Integrale toets
Casuïstiek meneer van den
Broek
Minor complexe zorg 2021-
2022
Academie Gezondheid en
Vitaliteit
VM28 15 december 2021
Jasper Sander 631537
Renate van Riel 599726
Sara Peters 646717
,Inhoudsopgave
CASUSBESCHRIJVING.........................................................................................................................2
KLINISCH REDENEREN AAN DE HAND VAN DE STAPPEN VAN MARC BAKKER.......................................................2
STAP 1: ORIËNTATIE OP DE SITUATIE VOLGENS DE SBAR-METHODIEK..............................................................2
STAP 2: KLINISCHE PROBLEEMSTELLINGEN..................................................................................................3
STAP 3: KLINISCH AANVULLENDE ONDERZOEKEN..........................................................................................3
STAP 4: KLINISCH BELEID.......................................................................................................................3
STAP 5: KLINISCH VERLOOP....................................................................................................................4
STAP 6: EVALUATIE..............................................................................................................................5
LITERATUURLIJST VOLGENS APA-RICHTLIJNEN..................................................................................6
BIJLAGE 1: CVA (CEREBRO VASCULAIR ACCIDENT).............................................................................9
BIJLAGE 2: MEDICATIE.....................................................................................................................13
BIJLAGE 3: UITWERKING LABONDERZOEKEN...................................................................................15
BIJLAGE 4: FIGUUR 1........................................................................................................................16
BIJLAGE 5 VERANTWOORDING STAP 4 KLINISCH BELEID.................................................................17
BIJLAGE 6: TOELICHTING INSTRUMENTEEL TECHNISCHE VAARDIGHEDEN.......................................18
BLOEDGLUCOSEWAARDE METEN:...........................................................................................................20
BLOEDDRUK METEN:...........................................................................................................................21
1
, Casusbeschrijving
De heer van den Broek is een 74-jarige man woonachtig samen met echtgenoot op een boerderij. De
heer is rond 11:00 s’ morgens tijdens het werken in de tuin gevallen waarbij hij een scheve mond,
krachtsvermindering rechts en onsamenhangende spraak laat zien. Echtgenoot heeft 5 minuten na de
val 112 gebeld en de heer is hierna met de ambulance vervoerd naar de SEH. Wij kiezen ervoor vanaf
hier onze casus op te pakken en methodisch aan het werk te gaan volgens de stappen van Marc
Bakker. Uit onze casus blijkt dat de situatie van de patiënt voldoet aan midden-hoog complexe zorg
conform (HAN, 2016)
Klinisch redeneren aan de hand van de stappen van Marc Bakker
Stap 1: oriëntatie op de situatie volgens de SBAR-methodiek
Situatie: ik ben verpleegkundige van de afdeling neurologie en ik bel voor de heer van den Broek,
geboortedatum: 14-11-1947. De heer is gisteren opgenomen in het CWZ op de stroke unit en
presenteert zich met de volgende vitale functies:
Vitale functies volgende de ABCDE-methodiek:
A: Vrij
B: 95 Sa02 bij 1 liter 02. Ademhalingsfrequentie: 16
C: 180/100 regelmatige pols 130
D: Glascow coma scale: E3M3V3 (E3: opent ogen op aanspreken, M3: abnormaal buigen op
pijnprikkel, V3: spreekt, maar geen conversatie mogelijk, Het Acute Boekje, 2017). AVPU:
alert. Pupillen isocoor (gelijk van grootte), licht reactief. Uitval; hemiparese
(krachtsvermindering) rechts, motorische afasie en dysfagie (slikstoornis). Bloedglucose: 18.0
mmol/L.
E: Temperatuur: 37,6. Lijnen: venflon, CAD (katheter). NRS-score van 5
Volgens Mens en Gezondheid scoort de heer een EWS-score (Early Warning System) van 2 op basis
van de gemeten vitale functies. Volgens de huidige richtlijn moet dit herhaald worden na 60 minuten.
Background volgens de AMPLE-methodiek:
A: Geen allergieën/intoleranties bekend.
M: Metformine 500mg 3dd, Gliclazide 60mg 1dd, Hydrochloorthiazide 12,5mg 1dd.
P: Diabetes mellitus type 2. Hypertensie, hypercholesterolemie, roker (35 packyears) .
L: Broodje jong belegen kaas en een kopje koffie met suiker om 09:30 in de ochtend.
E: FAST: Face: scheve mond, Arm: krachtsvermindering rechts, Speech: verwarde spraak, Time:
11:00 in de ochtend (Bernhoven, z.d.).
(Voor een uitgebreide uitwerking medicatie zie bijlage 2)
Assessment: ik wil het volgende bespreken met de arts:
Wegens hyperglykemie (18 mmol/L) de vraag of we 4 IE kortwerkende insuline Novo Rapid bij
mogen spuiten door middel van de 2-4-6 regel (Langerhans, z.d.)
Gemeten hypertensie (180/100) bespreken, streeftensie bespreken en wat voor beleid moeten
we toepassen om de bloeddruk naar de streeftensie te krijgen. De ideale tensie is 120/80 en
wordt er gesproken van een verhoogde bloeddruk wanneer deze hoger is dan 140/90 (Van
den Brink, 2016).
De heer geeft een NRS-score aan van 5 (hoofdpijn), mogen we paracetamol aanreiken?
Volgens richtlijnen actie ondernemen bij NRS-score 4 of hoger (Nursing, 2016).
In consult: neuroloog (CVA links), internist (bloedglucose), cardioloog (hypertensie en
hypercholesterolemie), verpleegkundige, fysiotherapeut (hemiparese rechts) ergotherapeut (eventuele
aanpassingen voor als de heer met ontslag gaat), logopedist (motorische afasie en dysfagie).
Recommendation: monitoren vitale functies, bloedonderzoek, medicatie verstrekken (insuline,
bloeddrukverlagende medicatie en eventueel pijnmedicatie) en klinische onderzoeken. (zie stap 3)
2
Casuïstiek meneer van den
Broek
Minor complexe zorg 2021-
2022
Academie Gezondheid en
Vitaliteit
VM28 15 december 2021
Jasper Sander 631537
Renate van Riel 599726
Sara Peters 646717
,Inhoudsopgave
CASUSBESCHRIJVING.........................................................................................................................2
KLINISCH REDENEREN AAN DE HAND VAN DE STAPPEN VAN MARC BAKKER.......................................................2
STAP 1: ORIËNTATIE OP DE SITUATIE VOLGENS DE SBAR-METHODIEK..............................................................2
STAP 2: KLINISCHE PROBLEEMSTELLINGEN..................................................................................................3
STAP 3: KLINISCH AANVULLENDE ONDERZOEKEN..........................................................................................3
STAP 4: KLINISCH BELEID.......................................................................................................................3
STAP 5: KLINISCH VERLOOP....................................................................................................................4
STAP 6: EVALUATIE..............................................................................................................................5
LITERATUURLIJST VOLGENS APA-RICHTLIJNEN..................................................................................6
BIJLAGE 1: CVA (CEREBRO VASCULAIR ACCIDENT).............................................................................9
BIJLAGE 2: MEDICATIE.....................................................................................................................13
BIJLAGE 3: UITWERKING LABONDERZOEKEN...................................................................................15
BIJLAGE 4: FIGUUR 1........................................................................................................................16
BIJLAGE 5 VERANTWOORDING STAP 4 KLINISCH BELEID.................................................................17
BIJLAGE 6: TOELICHTING INSTRUMENTEEL TECHNISCHE VAARDIGHEDEN.......................................18
BLOEDGLUCOSEWAARDE METEN:...........................................................................................................20
BLOEDDRUK METEN:...........................................................................................................................21
1
, Casusbeschrijving
De heer van den Broek is een 74-jarige man woonachtig samen met echtgenoot op een boerderij. De
heer is rond 11:00 s’ morgens tijdens het werken in de tuin gevallen waarbij hij een scheve mond,
krachtsvermindering rechts en onsamenhangende spraak laat zien. Echtgenoot heeft 5 minuten na de
val 112 gebeld en de heer is hierna met de ambulance vervoerd naar de SEH. Wij kiezen ervoor vanaf
hier onze casus op te pakken en methodisch aan het werk te gaan volgens de stappen van Marc
Bakker. Uit onze casus blijkt dat de situatie van de patiënt voldoet aan midden-hoog complexe zorg
conform (HAN, 2016)
Klinisch redeneren aan de hand van de stappen van Marc Bakker
Stap 1: oriëntatie op de situatie volgens de SBAR-methodiek
Situatie: ik ben verpleegkundige van de afdeling neurologie en ik bel voor de heer van den Broek,
geboortedatum: 14-11-1947. De heer is gisteren opgenomen in het CWZ op de stroke unit en
presenteert zich met de volgende vitale functies:
Vitale functies volgende de ABCDE-methodiek:
A: Vrij
B: 95 Sa02 bij 1 liter 02. Ademhalingsfrequentie: 16
C: 180/100 regelmatige pols 130
D: Glascow coma scale: E3M3V3 (E3: opent ogen op aanspreken, M3: abnormaal buigen op
pijnprikkel, V3: spreekt, maar geen conversatie mogelijk, Het Acute Boekje, 2017). AVPU:
alert. Pupillen isocoor (gelijk van grootte), licht reactief. Uitval; hemiparese
(krachtsvermindering) rechts, motorische afasie en dysfagie (slikstoornis). Bloedglucose: 18.0
mmol/L.
E: Temperatuur: 37,6. Lijnen: venflon, CAD (katheter). NRS-score van 5
Volgens Mens en Gezondheid scoort de heer een EWS-score (Early Warning System) van 2 op basis
van de gemeten vitale functies. Volgens de huidige richtlijn moet dit herhaald worden na 60 minuten.
Background volgens de AMPLE-methodiek:
A: Geen allergieën/intoleranties bekend.
M: Metformine 500mg 3dd, Gliclazide 60mg 1dd, Hydrochloorthiazide 12,5mg 1dd.
P: Diabetes mellitus type 2. Hypertensie, hypercholesterolemie, roker (35 packyears) .
L: Broodje jong belegen kaas en een kopje koffie met suiker om 09:30 in de ochtend.
E: FAST: Face: scheve mond, Arm: krachtsvermindering rechts, Speech: verwarde spraak, Time:
11:00 in de ochtend (Bernhoven, z.d.).
(Voor een uitgebreide uitwerking medicatie zie bijlage 2)
Assessment: ik wil het volgende bespreken met de arts:
Wegens hyperglykemie (18 mmol/L) de vraag of we 4 IE kortwerkende insuline Novo Rapid bij
mogen spuiten door middel van de 2-4-6 regel (Langerhans, z.d.)
Gemeten hypertensie (180/100) bespreken, streeftensie bespreken en wat voor beleid moeten
we toepassen om de bloeddruk naar de streeftensie te krijgen. De ideale tensie is 120/80 en
wordt er gesproken van een verhoogde bloeddruk wanneer deze hoger is dan 140/90 (Van
den Brink, 2016).
De heer geeft een NRS-score aan van 5 (hoofdpijn), mogen we paracetamol aanreiken?
Volgens richtlijnen actie ondernemen bij NRS-score 4 of hoger (Nursing, 2016).
In consult: neuroloog (CVA links), internist (bloedglucose), cardioloog (hypertensie en
hypercholesterolemie), verpleegkundige, fysiotherapeut (hemiparese rechts) ergotherapeut (eventuele
aanpassingen voor als de heer met ontslag gaat), logopedist (motorische afasie en dysfagie).
Recommendation: monitoren vitale functies, bloedonderzoek, medicatie verstrekken (insuline,
bloeddrukverlagende medicatie en eventueel pijnmedicatie) en klinische onderzoeken. (zie stap 3)
2
