COLLEGE 8 CHRONISCHE PIJN EN BEHANDELING VAN PIJNSTOORNISSEN
STAHL, S.M. (2013). STAHL’S ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY. CAMBRIDGE: CAMBRIDGE
UNIVERSITY PRESS
HOOFDSTUK 10 CHRONISCHE PIJN EN BEHANDELING VAN PIJNSTOORNISSEN
De behandeling van chronische pijnstoornissen door middel van psychofarmaca is een relatef nieuw gebied in
de psychofarmacologie. Er zijn discussies over de symptomatsche en fysiologische overlap tussen
pijnstoornissen en psychische stoornissen, voornamelijk depressie en angststoornissen. In dit hoofdstuk
worden de klinische en biologische aspecten van pijn onder de loep genomen en kijken we naar hoe dit
behandeld kan worden met veel van dezelfde middelen die we ook voor angst of depressie gebruiken.
Wat is pijn?
Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotonele ervaring, wat veroorzaakt wordt door feitelijke of
mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging. Daadwerkelijke
weefselschade is dus niet noodzakelijk en pijn is gedefnieerd als een menselijke en subjecteve ervaring. Er zijn
verschillende soorten pijn:
Acute pijn: heef een vitale functe, namelijk het wijzen op schade aan het lichaam en het met rust
laten van een gewond gedeelte van het lichaam. Deze pijn trekt weg, is een natuurlijk proces, heef
een duidelijke oorzaak en reageert goed op behandeling
Chronische pijn: wanneer de oorzaak niet duidelijk is of niet kan worden verholpen houdt de pijn soms
aan en wordt er gesproken van chronische pijn. Deze pijn trekt vaak niet meer weg, is pathologisch en
moeilijk te behandelen.
De oorzaken van chronische pijn kunnen ingedeeld worden in drie categorieën:
Perifeer: Oorzaak buiten het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Reageert goed
op NSAID’s (nonsteroidal antiinfammatory drugs) en opiaten.
Centraal: Oorzaak binnen het centrale zenuwstelsel. Reageert goed op SNRI’s, α2δiliganden,
TCA’s en antiepileptca.
Gemengd: Oorzaak zowel binnen als buiten het centrale zenuwstelsel. Reageert voornamelijk
goed op centrale behandelingen, maar beide soorten helpen.
Normale pijn en de actiate ian nocicepteie zenuwen
Nocicepte is het proces waarbij een nociceptor, een zenuw gespecialiseerd in het waarnemen van prikkels met
een schadelijke invloed, een schadelijke stmulus detecteert en een actepotentaal opwekt om een signaal
door te geven aan de hogere nocicepteve centra in de hersenen. Primair aferente neuronen detecteren
sensorische input, waaronder pijn. Nocicepte begint met transductee het proces waarmee gespecialiseerde
membraanproteïnen, welke gelegen zijn op de perifere projectes van deze neuronen, een stmulus detecteren
en een voltageverandering op hun perifere neuronale membranen genereren. Een voldoende sterke stmulus
zal het membraan depolariseren, zodat VSSCs geactveerd worden en een actepotentaal naar de centrale
terminals van het neuron in het ruggenmerg getriggerd worden. Nocicepteve impulsen vanuit primaire
aferente neuronen het centrale zenuwstelsel in, kunnen gereduceerd of gestopt worden door de VSSCs te
blokkeren.
Er zijn drie verschillende soorten primaire aferente neuronen (PAN’s):
Aβivezels: detecteren kleine bewegingen, lichte aanraking, beweging van het haar en vibrates.
Aδivezels: detecteren schadelijke mechanische stmuli en niet schadelijke thermale stmuli.
Civezels: worden alleen geactveerd bij schadelijke mechanische, thermale of chemische stmuli.
1
, Abnormale centrale verwerking van deze neuronen kunnen de subjecteve ervaring van pijn creëren in
psychiatrische stoornissen (zoals fbromyalgie, depressie, prikkelbare darm syndroom of angst).
Alle cellichamen van deze PAN’s liggen in dorsale hoorn ganglia en de synapsen op projecteineuronen in de
dorsale hoorn in het ruggenmerg. Deze projecteneuronen zenden het signaal door het ruggenmerg naar je
hersenen. De tractus spinothalamicus loopt vanaf het ruggenmerg (spino) naar de thalamus (thalamicus) en
geef informate over de intensiteit en de locate van acute (vitale) pijn. Deze kan worden geblokkeerd door
5HT, opiaten en SNRI’s, wat ervoor zorgt dat er geen bewuste pijnsensate plaats vindt in de hersenen. Deze
plaatselijke verdovende middelen blokkeren de VSSC’s, waardoor het actepotentaal stopt.
Neuropathische pijn
Neuropathische pijn is chronische pijn die voortkomt uit schade of slecht functoneren van (een deel van) het
zenuwstelsel, bijvoorbeeld door ziekte of trauma. Hierdoor wordt de elektrische actviteit van neuronen
veranderd, wat leidt tot pijnsensate. Normale pijn daarentegen (de zogenaamde nocicepteve pijn) wordt
veroorzaakt door actvering van nocicepteve zenuwvezels.
Op elke plek in het zenuwstelsel kan het nocicepteve pijnsignaal gemoduleerd worden om het signaal zwakker
of juist sterker te maken. Segmentale centrale sensitsate is een proces waarvan wordt gedacht dat het
veroorzaakt wordt wanneer plastsche veranderingen plaatsvinden in de dorsale hoorn, met name in
pijnstoornissen zoals fantoompijn. Dit soort neuronale plastciteit in de dorsale hoorn wordt ook wel actviteiti
afankelijk of gebruiksafankelijk genoemd, omdat het vraagt om constant vuren van het pijnpad in de dorsale
hoorn. Het gevolg van deze constante pijninput is dat het uiteindelijk zowel overdreven of aanhoudende
responsen op alle schadelijke input veroorzaakt – een fenomeen wat soms ook wel ‘windiup’ wordt genoemd –
als pijnlijke responsen op normaal gesproken onschadelijke input (allodynie). In segmentale centrale
sensitsate wordt een perifere beschadiging gecombineerd met centrale sensitsate op het
2
STAHL, S.M. (2013). STAHL’S ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY. CAMBRIDGE: CAMBRIDGE
UNIVERSITY PRESS
HOOFDSTUK 10 CHRONISCHE PIJN EN BEHANDELING VAN PIJNSTOORNISSEN
De behandeling van chronische pijnstoornissen door middel van psychofarmaca is een relatef nieuw gebied in
de psychofarmacologie. Er zijn discussies over de symptomatsche en fysiologische overlap tussen
pijnstoornissen en psychische stoornissen, voornamelijk depressie en angststoornissen. In dit hoofdstuk
worden de klinische en biologische aspecten van pijn onder de loep genomen en kijken we naar hoe dit
behandeld kan worden met veel van dezelfde middelen die we ook voor angst of depressie gebruiken.
Wat is pijn?
Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotonele ervaring, wat veroorzaakt wordt door feitelijke of
mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging. Daadwerkelijke
weefselschade is dus niet noodzakelijk en pijn is gedefnieerd als een menselijke en subjecteve ervaring. Er zijn
verschillende soorten pijn:
Acute pijn: heef een vitale functe, namelijk het wijzen op schade aan het lichaam en het met rust
laten van een gewond gedeelte van het lichaam. Deze pijn trekt weg, is een natuurlijk proces, heef
een duidelijke oorzaak en reageert goed op behandeling
Chronische pijn: wanneer de oorzaak niet duidelijk is of niet kan worden verholpen houdt de pijn soms
aan en wordt er gesproken van chronische pijn. Deze pijn trekt vaak niet meer weg, is pathologisch en
moeilijk te behandelen.
De oorzaken van chronische pijn kunnen ingedeeld worden in drie categorieën:
Perifeer: Oorzaak buiten het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Reageert goed
op NSAID’s (nonsteroidal antiinfammatory drugs) en opiaten.
Centraal: Oorzaak binnen het centrale zenuwstelsel. Reageert goed op SNRI’s, α2δiliganden,
TCA’s en antiepileptca.
Gemengd: Oorzaak zowel binnen als buiten het centrale zenuwstelsel. Reageert voornamelijk
goed op centrale behandelingen, maar beide soorten helpen.
Normale pijn en de actiate ian nocicepteie zenuwen
Nocicepte is het proces waarbij een nociceptor, een zenuw gespecialiseerd in het waarnemen van prikkels met
een schadelijke invloed, een schadelijke stmulus detecteert en een actepotentaal opwekt om een signaal
door te geven aan de hogere nocicepteve centra in de hersenen. Primair aferente neuronen detecteren
sensorische input, waaronder pijn. Nocicepte begint met transductee het proces waarmee gespecialiseerde
membraanproteïnen, welke gelegen zijn op de perifere projectes van deze neuronen, een stmulus detecteren
en een voltageverandering op hun perifere neuronale membranen genereren. Een voldoende sterke stmulus
zal het membraan depolariseren, zodat VSSCs geactveerd worden en een actepotentaal naar de centrale
terminals van het neuron in het ruggenmerg getriggerd worden. Nocicepteve impulsen vanuit primaire
aferente neuronen het centrale zenuwstelsel in, kunnen gereduceerd of gestopt worden door de VSSCs te
blokkeren.
Er zijn drie verschillende soorten primaire aferente neuronen (PAN’s):
Aβivezels: detecteren kleine bewegingen, lichte aanraking, beweging van het haar en vibrates.
Aδivezels: detecteren schadelijke mechanische stmuli en niet schadelijke thermale stmuli.
Civezels: worden alleen geactveerd bij schadelijke mechanische, thermale of chemische stmuli.
1
, Abnormale centrale verwerking van deze neuronen kunnen de subjecteve ervaring van pijn creëren in
psychiatrische stoornissen (zoals fbromyalgie, depressie, prikkelbare darm syndroom of angst).
Alle cellichamen van deze PAN’s liggen in dorsale hoorn ganglia en de synapsen op projecteineuronen in de
dorsale hoorn in het ruggenmerg. Deze projecteneuronen zenden het signaal door het ruggenmerg naar je
hersenen. De tractus spinothalamicus loopt vanaf het ruggenmerg (spino) naar de thalamus (thalamicus) en
geef informate over de intensiteit en de locate van acute (vitale) pijn. Deze kan worden geblokkeerd door
5HT, opiaten en SNRI’s, wat ervoor zorgt dat er geen bewuste pijnsensate plaats vindt in de hersenen. Deze
plaatselijke verdovende middelen blokkeren de VSSC’s, waardoor het actepotentaal stopt.
Neuropathische pijn
Neuropathische pijn is chronische pijn die voortkomt uit schade of slecht functoneren van (een deel van) het
zenuwstelsel, bijvoorbeeld door ziekte of trauma. Hierdoor wordt de elektrische actviteit van neuronen
veranderd, wat leidt tot pijnsensate. Normale pijn daarentegen (de zogenaamde nocicepteve pijn) wordt
veroorzaakt door actvering van nocicepteve zenuwvezels.
Op elke plek in het zenuwstelsel kan het nocicepteve pijnsignaal gemoduleerd worden om het signaal zwakker
of juist sterker te maken. Segmentale centrale sensitsate is een proces waarvan wordt gedacht dat het
veroorzaakt wordt wanneer plastsche veranderingen plaatsvinden in de dorsale hoorn, met name in
pijnstoornissen zoals fantoompijn. Dit soort neuronale plastciteit in de dorsale hoorn wordt ook wel actviteiti
afankelijk of gebruiksafankelijk genoemd, omdat het vraagt om constant vuren van het pijnpad in de dorsale
hoorn. Het gevolg van deze constante pijninput is dat het uiteindelijk zowel overdreven of aanhoudende
responsen op alle schadelijke input veroorzaakt – een fenomeen wat soms ook wel ‘windiup’ wordt genoemd –
als pijnlijke responsen op normaal gesproken onschadelijke input (allodynie). In segmentale centrale
sensitsate wordt een perifere beschadiging gecombineerd met centrale sensitsate op het
2
