Klinisch redeneren PL3
,Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderde
situatie.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Bij stap 1 wordt het klinische beeld van de patiënt in kaart gebracht. Het doel hiervan is het onder
woorden brengen van de actuele gezondheidssituatie van de patiënt is, doormiddel van concrete
observaties en metingen (Bakker & Van Heycop Ten Ham, 2014).
1.1 Introductie patiënt
Mevrouw X. is een 75-jarige vrouw. Mevrouw X. is bekend met COPD G3 en DVT. Mevrouw woont
zelfstandig in een eengezinswoning. Mevrouw heeft een dochter waar zij goed contact mee heeft.
Mevrouw heeft 50 jaar lang gerookt, inmiddels is zij vijf jaar gestopt met roken. Mevrouw gebruikt in
de thuissituatie continu 1L zuurstof, in verband met lage saturatie bij COPD G3.
Sinds gisteravond heeft mevrouw forse hemoptoë, zowel helderrood als met stolsels. Mevrouw is
gaan slapen en heeft over de nacht geen hemoptoë gehad. In de ochtend heeft mevrouw nog
éénmaal bloed opgehoest. Mevrouw is ingestuurd door de huisarts.
Mevrouw heeft al een paar weken pijn in haar rechterflank, dit wordt erger bij inademen. Ook is
mevrouw in het afgelopen half jaar 10 kilo ongewenst afgevallen. Tot slot heeft zij de laatste tijd last
van nachtzweten. Er is een X-thorax en een CT-scan gemaakt van haar longen, omdat er een
verdenking is op een longembolie. Op de CT-scan is een grote tumor te zien in de rechter bovenkwab
ter grootte van ruim 10 centimeter. Om de groei van de tumor te verminderen gaat mevrouw twee
keer naar het UMCU voor radiotherapie.
Mevrouw heeft een code B, dit houdt in niet reanimeren, niet beademen en geen IC opname.
De volledige verpleegkundige anamnese van mevrouw X. aan de hand van de gezondheidspatronen
van Gordon is bijgevoegd in de Bijlage 1.1 ‘Anamnese’.
1.2 De veranderde situatie
Doormiddel van de SBAR-methode wordt de veranderde situatie van mevrouw X. in kaart gebracht.
SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en Recommendation. De SBAR-methode is een
instrument dat in de gezondheidszorg gebruikt wordt om snel en duidelijk te communiceren (Bakker,
2022).
Situation:
Mevrouw is begin van de avond teruggekomen van radiotherapie in het UMCU. Bij terugkomst zijn
haar vitale functies gemeten. Hierbij komt naar voren dat mevrouw een hypotensie heeft, van 85/54
mmHg. Zij ervaart klachten van duizeligheid. Zij geeft aan vandaag minder te hebben gedronken in
verband de radiotherapie. Daarnaast heeft zij ook aanhoudende koorts van 38,8 graden Celsius,
waarbij zij veel transpireert en ze is erg vermoeid.
Background:
Via de AMPLE-methode inventariseer ik de achtergrond van mevrouw X. De AMPLE staat voor
Allergy, Medication, Past Illness, Last meal, Event. De AMPLE-methode is een methode om een aantal
belangrijke achtergrondgegevens van een patiënt te inventariseren (Bakker, 2022).
A: mevrouw heeft een allergie voor penicillines, dit uit zich in een gezwollen mond- en keelholte.
M: mevrouw X. gebruikt de onderstaande medicatie:
, Tabel 1: medicatieoverzicht:
Medicijn: Dosis: Indicatie:
Acetylcysteïne Bruistablet 600mg, zo nodig 1x daags Vastzittend slijm
Metoclopramide Tablet 10 mg, 3x daags Misselijkheid
Morfine Intraveneus 20mg, zo nodig Massale longbloeding
Midazolam Intraveneus 30mg, zo nodig Massale longbloeding
Oxazempam Tablet 10mg, zo nodig 3x daags Onrust/angst
Paracetamol Tablet/zetpil/iv 1000mg, 4x daags Pijn
Salbutamol 100mcg/do aerosol, 2 dosis, zo nodig 4x daags COPD
Spirivia respimat Inhalatie 2 dosis, 1x daags COPD
Tranexaminezuur Tablet 1000mg, 4x daags Hemoptoë
(Zorginstituut Nederland, 2023)
P: In de voorgeschiedenis is mevrouw bekend met:
o Longcarcinoom (2023)
o Pneumonie (2019)
o COPD G3 (2017)
o Keratosis actinica (2015)
o Diep veneuze trombose van been (2012)
o Thoracale pijnklachten (2003)
L: Mevrouw heeft in het ziekenhuis waar zij de radiotherapie heeft gekregen, een broodje met kaas
gegeten.
E: Sinds mevrouw X. terug is op de afdeling heeft zij een verlaagde bloeddruk van 85/54 mmHg.
Daarbij voelt mevrouw zich duizelig. Daarnaast heeft zij aanhoudende koorts.
Assesment:
Hierbij wordt een beoordeling gemaakt van de verwachten gezondheidsproblemen door metingen
uit te voeren en vervolgens de uitslagen te beoordelen (Bakker, 2022).
Via de ABCDE-methodiek zijn de vitale functies in kaart gebracht. De ABCDE staat voor Airway,
Breathing, Circulation, Disability en Exposure. Deze methodiek wordt gebruikt om acuut zieke
patiënten, vitale stoornissen of bedreigingen systematisch na te lopen, snel te herkennen en waar
nodig te behandelen. Deze volgorde wordt bepaald door ‘treat first what kills first’ (ABCDE-kaart –
NHG, z.d.).
Tabel 2: ABCDE-methodiek
Airway Ademweg: de ademweg is vrij
CWK-controle: niet van toepassing, mevrouw is niet gevallen en heeft geen
last van haar nek.
Stand trachea: geen afwijkingen.
Breathing Ademhaling: mevrouw heeft een ademhalingsfrequentie van 18 keer per
minuut. Mevrouw maakt niet gebruik van ademhalingsspieren en er zijn geen
bijgeluiden hoorbaar.
Saturatie: mevrouw heeft een saturatie van 97% met 1L zuurstof. Geen
cyanose zichtbaar.
Halsvenen: geen gestuwde halsvenen
Subcutaan emfyseem: niet voelbaar/zichtbaar.
Thorax symmetrisch: ja.
Circulation Bloeddruk: mevrouw heeft een bloeddruk van 85/54 mmHg, MAP 64mmHg.
Mevrouw geeft aan duizelig te zijn.
,Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderde
situatie.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Bij stap 1 wordt het klinische beeld van de patiënt in kaart gebracht. Het doel hiervan is het onder
woorden brengen van de actuele gezondheidssituatie van de patiënt is, doormiddel van concrete
observaties en metingen (Bakker & Van Heycop Ten Ham, 2014).
1.1 Introductie patiënt
Mevrouw X. is een 75-jarige vrouw. Mevrouw X. is bekend met COPD G3 en DVT. Mevrouw woont
zelfstandig in een eengezinswoning. Mevrouw heeft een dochter waar zij goed contact mee heeft.
Mevrouw heeft 50 jaar lang gerookt, inmiddels is zij vijf jaar gestopt met roken. Mevrouw gebruikt in
de thuissituatie continu 1L zuurstof, in verband met lage saturatie bij COPD G3.
Sinds gisteravond heeft mevrouw forse hemoptoë, zowel helderrood als met stolsels. Mevrouw is
gaan slapen en heeft over de nacht geen hemoptoë gehad. In de ochtend heeft mevrouw nog
éénmaal bloed opgehoest. Mevrouw is ingestuurd door de huisarts.
Mevrouw heeft al een paar weken pijn in haar rechterflank, dit wordt erger bij inademen. Ook is
mevrouw in het afgelopen half jaar 10 kilo ongewenst afgevallen. Tot slot heeft zij de laatste tijd last
van nachtzweten. Er is een X-thorax en een CT-scan gemaakt van haar longen, omdat er een
verdenking is op een longembolie. Op de CT-scan is een grote tumor te zien in de rechter bovenkwab
ter grootte van ruim 10 centimeter. Om de groei van de tumor te verminderen gaat mevrouw twee
keer naar het UMCU voor radiotherapie.
Mevrouw heeft een code B, dit houdt in niet reanimeren, niet beademen en geen IC opname.
De volledige verpleegkundige anamnese van mevrouw X. aan de hand van de gezondheidspatronen
van Gordon is bijgevoegd in de Bijlage 1.1 ‘Anamnese’.
1.2 De veranderde situatie
Doormiddel van de SBAR-methode wordt de veranderde situatie van mevrouw X. in kaart gebracht.
SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en Recommendation. De SBAR-methode is een
instrument dat in de gezondheidszorg gebruikt wordt om snel en duidelijk te communiceren (Bakker,
2022).
Situation:
Mevrouw is begin van de avond teruggekomen van radiotherapie in het UMCU. Bij terugkomst zijn
haar vitale functies gemeten. Hierbij komt naar voren dat mevrouw een hypotensie heeft, van 85/54
mmHg. Zij ervaart klachten van duizeligheid. Zij geeft aan vandaag minder te hebben gedronken in
verband de radiotherapie. Daarnaast heeft zij ook aanhoudende koorts van 38,8 graden Celsius,
waarbij zij veel transpireert en ze is erg vermoeid.
Background:
Via de AMPLE-methode inventariseer ik de achtergrond van mevrouw X. De AMPLE staat voor
Allergy, Medication, Past Illness, Last meal, Event. De AMPLE-methode is een methode om een aantal
belangrijke achtergrondgegevens van een patiënt te inventariseren (Bakker, 2022).
A: mevrouw heeft een allergie voor penicillines, dit uit zich in een gezwollen mond- en keelholte.
M: mevrouw X. gebruikt de onderstaande medicatie:
, Tabel 1: medicatieoverzicht:
Medicijn: Dosis: Indicatie:
Acetylcysteïne Bruistablet 600mg, zo nodig 1x daags Vastzittend slijm
Metoclopramide Tablet 10 mg, 3x daags Misselijkheid
Morfine Intraveneus 20mg, zo nodig Massale longbloeding
Midazolam Intraveneus 30mg, zo nodig Massale longbloeding
Oxazempam Tablet 10mg, zo nodig 3x daags Onrust/angst
Paracetamol Tablet/zetpil/iv 1000mg, 4x daags Pijn
Salbutamol 100mcg/do aerosol, 2 dosis, zo nodig 4x daags COPD
Spirivia respimat Inhalatie 2 dosis, 1x daags COPD
Tranexaminezuur Tablet 1000mg, 4x daags Hemoptoë
(Zorginstituut Nederland, 2023)
P: In de voorgeschiedenis is mevrouw bekend met:
o Longcarcinoom (2023)
o Pneumonie (2019)
o COPD G3 (2017)
o Keratosis actinica (2015)
o Diep veneuze trombose van been (2012)
o Thoracale pijnklachten (2003)
L: Mevrouw heeft in het ziekenhuis waar zij de radiotherapie heeft gekregen, een broodje met kaas
gegeten.
E: Sinds mevrouw X. terug is op de afdeling heeft zij een verlaagde bloeddruk van 85/54 mmHg.
Daarbij voelt mevrouw zich duizelig. Daarnaast heeft zij aanhoudende koorts.
Assesment:
Hierbij wordt een beoordeling gemaakt van de verwachten gezondheidsproblemen door metingen
uit te voeren en vervolgens de uitslagen te beoordelen (Bakker, 2022).
Via de ABCDE-methodiek zijn de vitale functies in kaart gebracht. De ABCDE staat voor Airway,
Breathing, Circulation, Disability en Exposure. Deze methodiek wordt gebruikt om acuut zieke
patiënten, vitale stoornissen of bedreigingen systematisch na te lopen, snel te herkennen en waar
nodig te behandelen. Deze volgorde wordt bepaald door ‘treat first what kills first’ (ABCDE-kaart –
NHG, z.d.).
Tabel 2: ABCDE-methodiek
Airway Ademweg: de ademweg is vrij
CWK-controle: niet van toepassing, mevrouw is niet gevallen en heeft geen
last van haar nek.
Stand trachea: geen afwijkingen.
Breathing Ademhaling: mevrouw heeft een ademhalingsfrequentie van 18 keer per
minuut. Mevrouw maakt niet gebruik van ademhalingsspieren en er zijn geen
bijgeluiden hoorbaar.
Saturatie: mevrouw heeft een saturatie van 97% met 1L zuurstof. Geen
cyanose zichtbaar.
Halsvenen: geen gestuwde halsvenen
Subcutaan emfyseem: niet voelbaar/zichtbaar.
Thorax symmetrisch: ja.
Circulation Bloeddruk: mevrouw heeft een bloeddruk van 85/54 mmHg, MAP 64mmHg.
Mevrouw geeft aan duizelig te zijn.
