Week 2
HC1 Economische evaluatie van gezondheidszorg. Wat levert onze Euro op?
Discussie rondom zorgkosten actueel
—> Het is al 40 jaar actueel. Komt veel in kranten en nieuws voor
Casus ‘Dilemma van bestuurder in het ziekenhuis’
Wat doen we?
Zorgverzekeraars geven bepaalde budget voor medicamenten en hiermee worden medicamenten
betaald die bv niet in zorgverzekeringspakket zijn. Maar op een gegeven moment raakt het wel op!
Economische evaluatie: waarom?
Wensen oneindig, middelen schaars, dus keuzes maken!
—> grotere financiële belangen
—> Hoge mate van collectieve financiering—> Dwz dat iedereen beetje bijdraagt aan de
zorg. Dus zodra gezondheidszorg duurder wordt, betalen wij meer!
—> Gezondheidszorg beperken tot effectieve en doelmatige zorg
—> De beste mogelijke gezondheidszorg met beschikbare middelen!!!
Kosten in de zorg
Aan welke ziekten wordt het meest uitgegeven?
Psychiatrie/psychische stoornissen (#1), Hartvaatstelsel, spijsverteringsstelsel, bewegingsapparaat
—> Duurste aandoeningen
Totale budget is 92 miljard euro!—> 70% gaat naar 10%
van de patienten!, Dus maar een klein deel van
patienten is maar duur.
Kosten gezondheidszorg in Nederland (Euro)
Kosten gezondheiszor pp in Ned (EURO)
Vrouwen hebben over het algemeen hogere kosten! ( Mannen
vs vrouwen= 5000euro vs 6000 euro)
Ook kinderen hebben hogere kosten!—> Vooral neonatologie
Ook stijgen de kosten heel erg na de 75jr
zie dia
1 of 38
,Kostenstijging in de zorg in Nederland
—> Elk jaar stijgt het!
—> in afgelopen 10 jaar—> 50% gestegen!
De kosten overal (huisartsen, ziekenhuizen, fysiotherapeuten, ouderenzorg, ziekenhuizen,
gehandicaptenzorg, genees en hulpmiddelen, etc) een toename!
Waardoor stijgen de zorgkosten? Hoe komt het dat het elk jaar stijgt?
Vergrijzing, Nieuwe technieken, duurzaamheid, medicijnen
Op dia: Demografie (vergrijzing), verhoogde kwaliteitseisen (zorg); worden elk jaar strenger,
indicatieverbreding (diagnostiek is verbeterd);dit is de voornaamste reden voor de stijging,
medische technologie; deze is de tweede die bijdraagt aan de stijging.
Groeipercentages: wat heeft meeste effect op toename zorgkosten? De indicatieverbreding! Ook
deels door nieuwe technologie.
Zo krijg je dan de nieuwe patiënten erbij!
Dilemma’s in de zorg— Voorbeeld uit de praktijk
Nieuwe medische technologie is soms erg kostbaar. Zo kost herceptin een middel tegen
borstkanker, dat sinds 2000 beschikbaar is, zo’n 30.000 euro per behandeling. En deze patiënten
hebben ongeveer 10 behandelingen nodig.
Volgens de borstkankervereniging leiden deze hoge kosten ertoe, dat slechts 40% van de vrouwen
die het middel op medische gronden hadden moeten krijgen, het middel ook daadwerkelijk
voorgeschreven heeft gekregen.
*dus patienten afhankeijk van ziekenhuisarts of ze een behandeling krijgen
Kostenstijging een probleem?
—> kosten stijgen vooral doordar de zorginhoud verandert!!! —> nieuwe zorg en nieuwe pt’s
Oorzaken:
1. Innovatie—> nieuwe zorg vaak beter, maar zelden goedkoper
2. Stijgende welvaart—> gezondheidszorg is een luxeproduct—> The first wealth is health (R.W.
Emerson)
–> bij stijgende welvaart steeds meer geld over voor zorg. Mensen zijn bereid veel te betalen
voor zorg
Kostenstijging brengt de zorg in gevaar:
- Solidariteit; iedereen heeft recht op zorg, betaalbaarheid; niet alles wat aan behandeling wordt
gegeven kan worden betaald, toegankelijkheid, houdbaarheid komen in gevaar
- Dreigende tweedeling tussen rijken en armenVoornamelijk zichtbaar onder ouderen en
verpleeghuizen
- Keuzes zijn nodig!
- Een van de oplossingen: Kritisch kijken naar de
inhoud van de (verzekerde) zorg
De basis van zorgverzekeringspakket:
De trechter van Dunning ontwikkelt.
Trechter gaat over noodzakelijkheid, werkzaamheid,
doelmatigheid (in volgorde van criterium!) —> Dit
bepaalt dan wat in de zorgverzekeringspakket komt
Noodzakelijkheid gaat om zorg die wordt geleverd
om ervoor te zorgen dat zij deel kunnen nemen aan
de maatschappij.
2 of 38
,Werkzaamheid werkt het? Werkt de medicament of interventie—>er wordt gekeken naar
Evidence based medicine. Als het werkzaam is dan kijken we naar Doelmatigheid —> mag niet
te duur zijn
Daarna wordt gekeken naar of mensen zelf eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen om het zelf
te betalen!! —> Dus criterium 4: Eigen rekening en verantwoording!
Voorbeeld: de pil! Deze slaagt voor criterium 1,2 en 3! maar niet voor 4! Want ze vinden dat
vrouwen zelf de verantwoordelijkheden moeten nemen daarin! Dus de pil is niet in
zorgverzekeringspakket!
De basis van zorgverzekeringspakket
Wat is doelmatigheid in de zorg? Wat is de afkappunt? Wat wel of niet vergoeden dan?
Internationale richtlijn gevolgd—> hoeveel mag een mensenleven per jaar kosten: uitgedrukt in
kosten per QALY’s.
Beslissingen worden in het vervolg in twee fasen genomen.
—> De eerste fase waarin kwantitatieve onderzoeksgegeven de basis vormen, leidt tot een
principebesluit op basis van een plafond voor de kosten van een interventie in euro’s per QALY
per jaar een drempel voor ziektelast.
—> In de tweede fase wordt het principebesluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van het
principebesluit zijn alleen mogelijk wanneer deze goed beargumenteerd kunnen worden.
Hoeveel mag een mensenleven per jaar kosten? RvZ definieert kostendrempel: 80.000 euro per
QALY
Ziekte van Pompe:
Zeldzame, erfelijke progressieve spierziekte
Myozyme op lijst dure geneesmiddelen
Kosten myozyme 400.000 euro- 700.000 euro per patiënt/jaar
Effect medicatie: extra overleving 3 maanden bij gebruiksperiode 15 jaar
—> Dit is dan 15 miljoen euro per QALY
Ook voor deze persoon een 80.000 euro per QALY aan te houden? Is dat mogelijk? Wat moeten
we met die 15 miljoen?
Voor die 15 miljoen zou je ook 10.000 andere patiënten met een andere aandoening behandelen.
De basis van het zorgverzekeringspakket
—> Doelmatigheid en rechtmatige verdeling van zorg van belang
Het zorginstituut en de adviescommissie vinden het rechtvaardig om kosteneffectiviteit een
nadrukkelijke rol te laten spelen bij pakketbeslissingen
80.000EURO per QALY wordt genomen als richtlijn
Wat is een economische evaluatie?
Bij een zieke patiënt waarbij je interventie I of II kan geven
Stel interventie I—> Heel duur mar veel beter effect en interventie II—> Lage kosten maar een
redelijk effect
Welke interventie is kosteneffectieve?
Type economische evaluaties:
- Kosten minimalisatie studie—> Geen effect meting, omdat deze hetzelfde zijn! 2 interventies
met hetzelfde effect, maar er wordt alleen naar de kosten gekeken
- Kosten baten analyse (KBA)—> Effecten worden omgezet in geld (EURO), dus kosten
vergelijken met kosten! —> Deze wordt nauwelijks uitgevoerd. (Monetaire eenheden)
- Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA)—> Effect is de primaire gezondheidseffecten vb voorkomen
fracturen, wondinfecties, mortaliteit—> Deze wordt het meest gebruikt!
- Kosten utliteitsanalyse (KUA): deze is tegenwoordig verplicht! —> Uitkomstmaat is de QALY=
winst in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren
3 of 38
, Stappen in economische evalutaite:
1. Studieontwerp
2. Meten en waarderen van kosten
3. meten en waarderen van gezondheidseffecten
4. Discontering
5. Hoe kom je tot een beslissing
Voorbeeld SIREC studie: stent plaatsing vs brachytherapie bij slokdarmkanker
Slokdarmkanker: onbehandelbaar en uitgezaaid
Doel = Vergelijken van 2 veelgebruikte palliatieve behandelingen voor voedselpassageklachten
Interventie A: Brachytherapie (single-dose)
Interventie B: Ultraflex stent
RCT
9 Nederlandse ziekenhuizen, > 200 patiënten includeren
Populatie: gemiddelde leeftijd 69, man 70%
1. Studieontwerp
Welke alternatieve met elkaar vergeleken?
—> interventie A: brachytherapie (single dose)
—> interventie B: ultraflex stent
Dus je hebt 2 behandelingen. Info
verzamelen over effectiviteit (door te
kijken naar effect) en je kijkt ook naar
zorggebruik! Dit doe je voor beide
behandelingen. Dan kan je een
kosteneffectiviteitsanalyse uitvoeren:
Welk perspectief?-->afhankelijk van de interventie van de studie
- Gezondheidzorg perspectief: medische kosten
- Maatschappelijk perspectief: kosten alle maatschappelijke partijen, incl medische kosten,
ziekteverzuim, kosten van pt (informele zorg), etc
- Overige perspectieven: zorgvezekeraar, ziekenhuis, patiënt—> Bijna nooit gedaan!
Welke tijdshorizon?
Studieduur: 1 jaar
Duur van trials vaak 1 jaar, soms langer
Voor levenslange effecten: modellering inclusief onzekerheidsanalyse
Waarom belangrijk welke tijdshorizon je neemt?
Omdat de resultaten kunnen veranderen!! Voorbeeld dia van stent plaatsing en brachytherapie!
4 of 38
HC1 Economische evaluatie van gezondheidszorg. Wat levert onze Euro op?
Discussie rondom zorgkosten actueel
—> Het is al 40 jaar actueel. Komt veel in kranten en nieuws voor
Casus ‘Dilemma van bestuurder in het ziekenhuis’
Wat doen we?
Zorgverzekeraars geven bepaalde budget voor medicamenten en hiermee worden medicamenten
betaald die bv niet in zorgverzekeringspakket zijn. Maar op een gegeven moment raakt het wel op!
Economische evaluatie: waarom?
Wensen oneindig, middelen schaars, dus keuzes maken!
—> grotere financiële belangen
—> Hoge mate van collectieve financiering—> Dwz dat iedereen beetje bijdraagt aan de
zorg. Dus zodra gezondheidszorg duurder wordt, betalen wij meer!
—> Gezondheidszorg beperken tot effectieve en doelmatige zorg
—> De beste mogelijke gezondheidszorg met beschikbare middelen!!!
Kosten in de zorg
Aan welke ziekten wordt het meest uitgegeven?
Psychiatrie/psychische stoornissen (#1), Hartvaatstelsel, spijsverteringsstelsel, bewegingsapparaat
—> Duurste aandoeningen
Totale budget is 92 miljard euro!—> 70% gaat naar 10%
van de patienten!, Dus maar een klein deel van
patienten is maar duur.
Kosten gezondheidszorg in Nederland (Euro)
Kosten gezondheiszor pp in Ned (EURO)
Vrouwen hebben over het algemeen hogere kosten! ( Mannen
vs vrouwen= 5000euro vs 6000 euro)
Ook kinderen hebben hogere kosten!—> Vooral neonatologie
Ook stijgen de kosten heel erg na de 75jr
zie dia
1 of 38
,Kostenstijging in de zorg in Nederland
—> Elk jaar stijgt het!
—> in afgelopen 10 jaar—> 50% gestegen!
De kosten overal (huisartsen, ziekenhuizen, fysiotherapeuten, ouderenzorg, ziekenhuizen,
gehandicaptenzorg, genees en hulpmiddelen, etc) een toename!
Waardoor stijgen de zorgkosten? Hoe komt het dat het elk jaar stijgt?
Vergrijzing, Nieuwe technieken, duurzaamheid, medicijnen
Op dia: Demografie (vergrijzing), verhoogde kwaliteitseisen (zorg); worden elk jaar strenger,
indicatieverbreding (diagnostiek is verbeterd);dit is de voornaamste reden voor de stijging,
medische technologie; deze is de tweede die bijdraagt aan de stijging.
Groeipercentages: wat heeft meeste effect op toename zorgkosten? De indicatieverbreding! Ook
deels door nieuwe technologie.
Zo krijg je dan de nieuwe patiënten erbij!
Dilemma’s in de zorg— Voorbeeld uit de praktijk
Nieuwe medische technologie is soms erg kostbaar. Zo kost herceptin een middel tegen
borstkanker, dat sinds 2000 beschikbaar is, zo’n 30.000 euro per behandeling. En deze patiënten
hebben ongeveer 10 behandelingen nodig.
Volgens de borstkankervereniging leiden deze hoge kosten ertoe, dat slechts 40% van de vrouwen
die het middel op medische gronden hadden moeten krijgen, het middel ook daadwerkelijk
voorgeschreven heeft gekregen.
*dus patienten afhankeijk van ziekenhuisarts of ze een behandeling krijgen
Kostenstijging een probleem?
—> kosten stijgen vooral doordar de zorginhoud verandert!!! —> nieuwe zorg en nieuwe pt’s
Oorzaken:
1. Innovatie—> nieuwe zorg vaak beter, maar zelden goedkoper
2. Stijgende welvaart—> gezondheidszorg is een luxeproduct—> The first wealth is health (R.W.
Emerson)
–> bij stijgende welvaart steeds meer geld over voor zorg. Mensen zijn bereid veel te betalen
voor zorg
Kostenstijging brengt de zorg in gevaar:
- Solidariteit; iedereen heeft recht op zorg, betaalbaarheid; niet alles wat aan behandeling wordt
gegeven kan worden betaald, toegankelijkheid, houdbaarheid komen in gevaar
- Dreigende tweedeling tussen rijken en armenVoornamelijk zichtbaar onder ouderen en
verpleeghuizen
- Keuzes zijn nodig!
- Een van de oplossingen: Kritisch kijken naar de
inhoud van de (verzekerde) zorg
De basis van zorgverzekeringspakket:
De trechter van Dunning ontwikkelt.
Trechter gaat over noodzakelijkheid, werkzaamheid,
doelmatigheid (in volgorde van criterium!) —> Dit
bepaalt dan wat in de zorgverzekeringspakket komt
Noodzakelijkheid gaat om zorg die wordt geleverd
om ervoor te zorgen dat zij deel kunnen nemen aan
de maatschappij.
2 of 38
,Werkzaamheid werkt het? Werkt de medicament of interventie—>er wordt gekeken naar
Evidence based medicine. Als het werkzaam is dan kijken we naar Doelmatigheid —> mag niet
te duur zijn
Daarna wordt gekeken naar of mensen zelf eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen om het zelf
te betalen!! —> Dus criterium 4: Eigen rekening en verantwoording!
Voorbeeld: de pil! Deze slaagt voor criterium 1,2 en 3! maar niet voor 4! Want ze vinden dat
vrouwen zelf de verantwoordelijkheden moeten nemen daarin! Dus de pil is niet in
zorgverzekeringspakket!
De basis van zorgverzekeringspakket
Wat is doelmatigheid in de zorg? Wat is de afkappunt? Wat wel of niet vergoeden dan?
Internationale richtlijn gevolgd—> hoeveel mag een mensenleven per jaar kosten: uitgedrukt in
kosten per QALY’s.
Beslissingen worden in het vervolg in twee fasen genomen.
—> De eerste fase waarin kwantitatieve onderzoeksgegeven de basis vormen, leidt tot een
principebesluit op basis van een plafond voor de kosten van een interventie in euro’s per QALY
per jaar een drempel voor ziektelast.
—> In de tweede fase wordt het principebesluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van het
principebesluit zijn alleen mogelijk wanneer deze goed beargumenteerd kunnen worden.
Hoeveel mag een mensenleven per jaar kosten? RvZ definieert kostendrempel: 80.000 euro per
QALY
Ziekte van Pompe:
Zeldzame, erfelijke progressieve spierziekte
Myozyme op lijst dure geneesmiddelen
Kosten myozyme 400.000 euro- 700.000 euro per patiënt/jaar
Effect medicatie: extra overleving 3 maanden bij gebruiksperiode 15 jaar
—> Dit is dan 15 miljoen euro per QALY
Ook voor deze persoon een 80.000 euro per QALY aan te houden? Is dat mogelijk? Wat moeten
we met die 15 miljoen?
Voor die 15 miljoen zou je ook 10.000 andere patiënten met een andere aandoening behandelen.
De basis van het zorgverzekeringspakket
—> Doelmatigheid en rechtmatige verdeling van zorg van belang
Het zorginstituut en de adviescommissie vinden het rechtvaardig om kosteneffectiviteit een
nadrukkelijke rol te laten spelen bij pakketbeslissingen
80.000EURO per QALY wordt genomen als richtlijn
Wat is een economische evaluatie?
Bij een zieke patiënt waarbij je interventie I of II kan geven
Stel interventie I—> Heel duur mar veel beter effect en interventie II—> Lage kosten maar een
redelijk effect
Welke interventie is kosteneffectieve?
Type economische evaluaties:
- Kosten minimalisatie studie—> Geen effect meting, omdat deze hetzelfde zijn! 2 interventies
met hetzelfde effect, maar er wordt alleen naar de kosten gekeken
- Kosten baten analyse (KBA)—> Effecten worden omgezet in geld (EURO), dus kosten
vergelijken met kosten! —> Deze wordt nauwelijks uitgevoerd. (Monetaire eenheden)
- Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA)—> Effect is de primaire gezondheidseffecten vb voorkomen
fracturen, wondinfecties, mortaliteit—> Deze wordt het meest gebruikt!
- Kosten utliteitsanalyse (KUA): deze is tegenwoordig verplicht! —> Uitkomstmaat is de QALY=
winst in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren
3 of 38
, Stappen in economische evalutaite:
1. Studieontwerp
2. Meten en waarderen van kosten
3. meten en waarderen van gezondheidseffecten
4. Discontering
5. Hoe kom je tot een beslissing
Voorbeeld SIREC studie: stent plaatsing vs brachytherapie bij slokdarmkanker
Slokdarmkanker: onbehandelbaar en uitgezaaid
Doel = Vergelijken van 2 veelgebruikte palliatieve behandelingen voor voedselpassageklachten
Interventie A: Brachytherapie (single-dose)
Interventie B: Ultraflex stent
RCT
9 Nederlandse ziekenhuizen, > 200 patiënten includeren
Populatie: gemiddelde leeftijd 69, man 70%
1. Studieontwerp
Welke alternatieve met elkaar vergeleken?
—> interventie A: brachytherapie (single dose)
—> interventie B: ultraflex stent
Dus je hebt 2 behandelingen. Info
verzamelen over effectiviteit (door te
kijken naar effect) en je kijkt ook naar
zorggebruik! Dit doe je voor beide
behandelingen. Dan kan je een
kosteneffectiviteitsanalyse uitvoeren:
Welk perspectief?-->afhankelijk van de interventie van de studie
- Gezondheidzorg perspectief: medische kosten
- Maatschappelijk perspectief: kosten alle maatschappelijke partijen, incl medische kosten,
ziekteverzuim, kosten van pt (informele zorg), etc
- Overige perspectieven: zorgvezekeraar, ziekenhuis, patiënt—> Bijna nooit gedaan!
Welke tijdshorizon?
Studieduur: 1 jaar
Duur van trials vaak 1 jaar, soms langer
Voor levenslange effecten: modellering inclusief onzekerheidsanalyse
Waarom belangrijk welke tijdshorizon je neemt?
Omdat de resultaten kunnen veranderen!! Voorbeeld dia van stent plaatsing en brachytherapie!
4 of 38
