Literatuur dag 8 , Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie Kind &
Jeugd
Inhoudsopgave
Boek: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (Prins, Bosch &
Braet, 2018)................................................................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 4, Anti-angsttechnieken...................................................................................................................................................2
4.1. Inleiding.....................................................................................................................................................................................................2
4.2. Leertheoretische opvattingen over het ontstaan van angst...............................................................................2
4.3. Diagnostiek............................................................................................................................................................................................2
4.3.3. Het gesprek........................................................................................................................................................................................2
4.4. Behandeling..........................................................................................................................................................................................3
4.5. Casus Anouk..........................................................................................................................................................................................5
4.6. Relevant onderzoek.........................................................................................................................................................................5
Boek: Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk (Korrelboom &
Ten Broeke, 2014)..................................................................................................................................................................................................6
Hoofdstuk 12, Aangrijpingspunt van de behandeling (I); interventies die sequentiële relaties
falsificeren.............................................................................................................................................................................................................6
12.1. Inleiding....................................................................................................................................................................................................6
12.3. Interventies specifiek ontwikkeld om disfunctionele verwachtingen te falsificeren bij
aversieve prikkels........................................................................................................................................................................................7
Boek: Protocollaire behandeling voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Deel III....11
Hoofdstuk 12, Denken + Doen = Durven.........................................................................................................................................11
12.1. Inleiding...................................................................................................................................................................................................11
12.2. Onderzoeksbevindingen............................................................................................................................................................11
12.3. Assessment...........................................................................................................................................................................................11
12.4. Rationale................................................................................................................................................................................................11
12.5. Behandelprotocol............................................................................................................................................................................11
12.6. Rol van de ouders, de leerkracht en/of de omgeving..........................................................................................20
12.7. Evaluatie...............................................................................................................................................................................................20
12.8. Discussie..............................................................................................................................................................................................20
1
, Boek: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en
jeugdigen (Prins, Bosch & Braet, 2018)
Hoofdstuk 4, Anti-angsttechnieken
4.1. Inleiding
Exposure= blootstelling aan een stimulus
Contraconditionering= Het oproepen van een tegengestelde emotie door het geven van een
stimulus bij toenaderingsgedrag.
4.2. Leertheoretische opvattingen over het ontstaan van angst
De twee-factorenvisie= Overmatige angst is het resultaat van zowel klassieke als operante
conditionering.
Klassieke conditionering= een voorheen neutrale stimulus raakt door 1 of meer
gebeurtenissen geassocieerd met een emotionele reactie (bijv. angst).
Operante conditionering= Doordat het kind een stimulus (bijv. een beangstigende situatie)
vermijdt, vermindert de emotionele reactie (bijv. angst).
Als aanvulling op de theorie introduceerde Rachman de three pathways to fear. Hij stelde dat de
eerste stap, het aanleren van angst, kan plaatsvinden door een traumatische ervaring met de
gevreesde stimulus, maar ook door te zien dat anderen voor diezelfde stimulus bang zijn, of door
van anderen te horen dat die stimulus gevaarlijk is. Aanvankelijk werd klassieke conditionering
gezien als stimulus-respons (S-R-) leren. Tegenwoordig wordt het gezien als een proces waarin
betekenissen worden geleerd (S-S-leren). Daarnaast spelen informatieverwerkingsprocessen een rol.
Zo zijn angstige mensen geneigd hun aandacht te richten op mogelijk bedreigende stimuli en
zullen ze ambigue situaties eerder negatief interpreteren (interpretatiebias) en selectief herinneren
(geheugenbias).
4.3. Diagnostiek
4.3.1. Angst volgens de DSM-V
In de DSM-V zijn angststoornissen ingedeeld in 3 hoofdgroepen:
1. Angststoornissen, met o.a. de separatieangststoornis, specifieke fobie, sociale angststoornis,
paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis
2. De obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS), met o.a. de obsessief-
compulsieve stoornis, de morfodysfore stoornis en de verzamelstoornis. Kenmerkend voor
deze stoornissen is dwangmatig gedrag, naast gevoelens van angst of spanning.
3. De trauma- en stressor gerelateerde stoornissen, met o.a. de posttraumatische
stressstoornis (PTSS) en de acute stressstoornis. Kenmerkend voor deze stoornissen zijn
herbelevingen aan de traumatische gebeurtenis en vermijding van stimuli die daaraan doen
denken.
4.3.2. Normaal of afwijkend?
Eerst moet worden bepaald of de angst kan worden gezien als een normaal verschijnsel op de
leeftijd van het kind, eventueel als reactie op bepaalde gebeurtenissen. Jongere kinderen zijn eerder
angstig voor concrete stimuli in de directe omgeving (donker, vreemden, honden), terwijl oudere
kinderen vaker angstig zijn voor abstracte of globale stimuli (falen, pijn) en meer anticipatieangst
rapporteren (straks haal ik een onvoldoende, straks hoor ik er niet bij).
4.3.3. Het gesprek
In de diagnostische fase wordt aan de volgende zaken aandacht besteed:
De situaties die de angst oproepen (geconditioneerde en discriminatieve stimuli; CS en Sd).
Het angstige gevoel (geconditioneerde respons, CR). Wat voelt het kind precies als het
angstig is?
Het gedrag (R, operant gedrag): Wat doet het kind als het angstig is?
De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen (US/UR-representatie): Welke
angstige verwachtingen heeft het kind?
De wijze waarop de angst is ontstaan. Wanneer en hoe is de angst ontstaan.
Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen. Welke nare beelden of
herbelevingen heeft het kind?
De gevolgen van de angst voor het functioneren: Wat voor gevolgen heeft het voor het kind
en wat voor gevolgen voor de omgeving? Op korte en lange termijn.
Strategieën die eerder wel of niet hebben geholpen. Welke oplossingen hebben ze zelf al
bedacht?
2
, 4.3.4. Meetinstrumenten bij angst
Meetinstrumenten helpen om de klachten te objectiveren en het effect van de behandeling vast te
stellen:
Semigestructureerde interviews: Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS), Structured
Clinical Interview for DSM-5 Disorderd for Children (SCID-junior)
Vragenlijsten: Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS), Revised Child Anxiety and Depression
Scale (RCADS) en de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED).
Voor het meten van behandelresultaat op individueel niveau kan worden overwogen per kind de 5
meest relevante situaties te kiezen en deze regelmatig door kind en ouders te scoren op mate van
angst en actie. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van een lijn van 0 tot 8 waarin je aangeeft hoe
angstig je je voelt en in welke mate je de situatie vermijdt.
4.4. Behandeling
Voor de behandeling wordt gekozen voor operante als klassieke technieken. Afhankelijk van de
precieze klachten en wat het kind aanspreekt, kan de nadruk meer op één van beide komen te
liggen.
4.4.1. Individuele behandeling van het kind versus behandeling via de ouders
Een kind is afhankelijk van de ouders, waardoor deze altijd bij de behandeling betrokken moeten
worden. Ouders krijgen een goede uitleg over de klachten, de in stand houdende factoren, en over
de principes van de behandeling.
4.4.2. Technieken op basis van klassieke conditionering
Klassieke conditionerende technieken worden ingezet om de negatieve associatie van de stimulus
te veranderen. Dit kan op de volgende manieren:
Exposure (blootstelling):
- Habituatie: In de Emotional Processing Theory is de veronderstelling dat emoties
bestaan uit netwerken van stimuli (bijv. spinnen), betekenissen (‘die spin gaat me bijten’)
en responsen (zoals angst en vermijding). De verbindingen tussen deze onderdelen in
het angstnetwerk worden voortdurend versterkt zolang ze tegelijk optreden. Exposure
werkt volgens deze theorie via de desintegratie van zo’n angstnetwerk. Bij
exposureoefening zal de angst oplopen maar met het kind na een tijdje dat de angst
afneemt (= habituatie). Hoe vaker je het blijft oefenen hoe lager de piek van de angst.
- Verwachtingsleren: Een kind met een angststoornis heeft angstassociaties bij bepaalde
stimuli. Door vermijdingsgedrag blijft de angstassociatie of de verwachting bestaan.
Tijdens exposure doet het kind nieuwe ervaringen op en leert het een nieuwe associatie
bij de stimulus (bijv. leuk, veilig, neutraal). De oude associatie (gevaar) blijft echter naast
de nieuwe associatie bestaan en zal later opnieuw geactiveerd kunnen worden. als de
nieuwe veilige associatie overwegend wordt geactiveerd, is er sprake van succesvolle
extinctie.
- Kinderen kunnen trucs of vaardigheden gebruiken om de exposure aan te gaan. Als
kinderen trucs gebruiken om ervoor te zorgen dat ze tijdens de exposure niet bang
worden, is er sprake van veiligheidsgedrag. Kind leert hiermee niet de angst te
overwinnen.
- Imaginaire exposure: De traumatische ervaring wordt juist expliciet, zo levendig
mogelijk en herhaaldelijk in gedachten opgeroepen, met daarbij alle gevoelens,
gedachten en gedrag van het kind tijdens die gebeurtenis. Wordt vaak toegepast bij
PTSS.
Gebruik van dimensies en angstladder:
- Angstladder: Stappenplan of angsthiërarchie. De oefeningen in het stappenplan worden
op aparte kaartjes geschreven en het kind wordt gevraagd hoe beangstigend of lastig
hem/haar deze lijkt op een schaal van 0-10.
Graduele exposure
- Kinderen en ouders zijn vaak gemakkelijker te motiveren voor kleine stappen waardoor
graduele exposure vaak goed werkt. Echter, er zijn ook nadelen. Niet-gradueel
opgebouwde exposure blijkt namelijk op de langere termijn effectiever te zijn en
daarnaast leren mensen optimaal wanneer er een maximale mismatch is tussen wat ze
verwachten en wat er echt gebeurt. Bij een kleine stap (zoals bij graduele exposure) zijn
de angstige verwachtingen beperkt en zal de mismatch met de realiteit kleiner zijn,
waardoor men minder leert.
Oefenen tijdens de zittingen (bijv. rollenspel):
3
Jeugd
Inhoudsopgave
Boek: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (Prins, Bosch &
Braet, 2018)................................................................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 4, Anti-angsttechnieken...................................................................................................................................................2
4.1. Inleiding.....................................................................................................................................................................................................2
4.2. Leertheoretische opvattingen over het ontstaan van angst...............................................................................2
4.3. Diagnostiek............................................................................................................................................................................................2
4.3.3. Het gesprek........................................................................................................................................................................................2
4.4. Behandeling..........................................................................................................................................................................................3
4.5. Casus Anouk..........................................................................................................................................................................................5
4.6. Relevant onderzoek.........................................................................................................................................................................5
Boek: Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk (Korrelboom &
Ten Broeke, 2014)..................................................................................................................................................................................................6
Hoofdstuk 12, Aangrijpingspunt van de behandeling (I); interventies die sequentiële relaties
falsificeren.............................................................................................................................................................................................................6
12.1. Inleiding....................................................................................................................................................................................................6
12.3. Interventies specifiek ontwikkeld om disfunctionele verwachtingen te falsificeren bij
aversieve prikkels........................................................................................................................................................................................7
Boek: Protocollaire behandeling voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Deel III....11
Hoofdstuk 12, Denken + Doen = Durven.........................................................................................................................................11
12.1. Inleiding...................................................................................................................................................................................................11
12.2. Onderzoeksbevindingen............................................................................................................................................................11
12.3. Assessment...........................................................................................................................................................................................11
12.4. Rationale................................................................................................................................................................................................11
12.5. Behandelprotocol............................................................................................................................................................................11
12.6. Rol van de ouders, de leerkracht en/of de omgeving..........................................................................................20
12.7. Evaluatie...............................................................................................................................................................................................20
12.8. Discussie..............................................................................................................................................................................................20
1
, Boek: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en
jeugdigen (Prins, Bosch & Braet, 2018)
Hoofdstuk 4, Anti-angsttechnieken
4.1. Inleiding
Exposure= blootstelling aan een stimulus
Contraconditionering= Het oproepen van een tegengestelde emotie door het geven van een
stimulus bij toenaderingsgedrag.
4.2. Leertheoretische opvattingen over het ontstaan van angst
De twee-factorenvisie= Overmatige angst is het resultaat van zowel klassieke als operante
conditionering.
Klassieke conditionering= een voorheen neutrale stimulus raakt door 1 of meer
gebeurtenissen geassocieerd met een emotionele reactie (bijv. angst).
Operante conditionering= Doordat het kind een stimulus (bijv. een beangstigende situatie)
vermijdt, vermindert de emotionele reactie (bijv. angst).
Als aanvulling op de theorie introduceerde Rachman de three pathways to fear. Hij stelde dat de
eerste stap, het aanleren van angst, kan plaatsvinden door een traumatische ervaring met de
gevreesde stimulus, maar ook door te zien dat anderen voor diezelfde stimulus bang zijn, of door
van anderen te horen dat die stimulus gevaarlijk is. Aanvankelijk werd klassieke conditionering
gezien als stimulus-respons (S-R-) leren. Tegenwoordig wordt het gezien als een proces waarin
betekenissen worden geleerd (S-S-leren). Daarnaast spelen informatieverwerkingsprocessen een rol.
Zo zijn angstige mensen geneigd hun aandacht te richten op mogelijk bedreigende stimuli en
zullen ze ambigue situaties eerder negatief interpreteren (interpretatiebias) en selectief herinneren
(geheugenbias).
4.3. Diagnostiek
4.3.1. Angst volgens de DSM-V
In de DSM-V zijn angststoornissen ingedeeld in 3 hoofdgroepen:
1. Angststoornissen, met o.a. de separatieangststoornis, specifieke fobie, sociale angststoornis,
paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis
2. De obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS), met o.a. de obsessief-
compulsieve stoornis, de morfodysfore stoornis en de verzamelstoornis. Kenmerkend voor
deze stoornissen is dwangmatig gedrag, naast gevoelens van angst of spanning.
3. De trauma- en stressor gerelateerde stoornissen, met o.a. de posttraumatische
stressstoornis (PTSS) en de acute stressstoornis. Kenmerkend voor deze stoornissen zijn
herbelevingen aan de traumatische gebeurtenis en vermijding van stimuli die daaraan doen
denken.
4.3.2. Normaal of afwijkend?
Eerst moet worden bepaald of de angst kan worden gezien als een normaal verschijnsel op de
leeftijd van het kind, eventueel als reactie op bepaalde gebeurtenissen. Jongere kinderen zijn eerder
angstig voor concrete stimuli in de directe omgeving (donker, vreemden, honden), terwijl oudere
kinderen vaker angstig zijn voor abstracte of globale stimuli (falen, pijn) en meer anticipatieangst
rapporteren (straks haal ik een onvoldoende, straks hoor ik er niet bij).
4.3.3. Het gesprek
In de diagnostische fase wordt aan de volgende zaken aandacht besteed:
De situaties die de angst oproepen (geconditioneerde en discriminatieve stimuli; CS en Sd).
Het angstige gevoel (geconditioneerde respons, CR). Wat voelt het kind precies als het
angstig is?
Het gedrag (R, operant gedrag): Wat doet het kind als het angstig is?
De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen (US/UR-representatie): Welke
angstige verwachtingen heeft het kind?
De wijze waarop de angst is ontstaan. Wanneer en hoe is de angst ontstaan.
Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen. Welke nare beelden of
herbelevingen heeft het kind?
De gevolgen van de angst voor het functioneren: Wat voor gevolgen heeft het voor het kind
en wat voor gevolgen voor de omgeving? Op korte en lange termijn.
Strategieën die eerder wel of niet hebben geholpen. Welke oplossingen hebben ze zelf al
bedacht?
2
, 4.3.4. Meetinstrumenten bij angst
Meetinstrumenten helpen om de klachten te objectiveren en het effect van de behandeling vast te
stellen:
Semigestructureerde interviews: Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS), Structured
Clinical Interview for DSM-5 Disorderd for Children (SCID-junior)
Vragenlijsten: Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS), Revised Child Anxiety and Depression
Scale (RCADS) en de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED).
Voor het meten van behandelresultaat op individueel niveau kan worden overwogen per kind de 5
meest relevante situaties te kiezen en deze regelmatig door kind en ouders te scoren op mate van
angst en actie. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van een lijn van 0 tot 8 waarin je aangeeft hoe
angstig je je voelt en in welke mate je de situatie vermijdt.
4.4. Behandeling
Voor de behandeling wordt gekozen voor operante als klassieke technieken. Afhankelijk van de
precieze klachten en wat het kind aanspreekt, kan de nadruk meer op één van beide komen te
liggen.
4.4.1. Individuele behandeling van het kind versus behandeling via de ouders
Een kind is afhankelijk van de ouders, waardoor deze altijd bij de behandeling betrokken moeten
worden. Ouders krijgen een goede uitleg over de klachten, de in stand houdende factoren, en over
de principes van de behandeling.
4.4.2. Technieken op basis van klassieke conditionering
Klassieke conditionerende technieken worden ingezet om de negatieve associatie van de stimulus
te veranderen. Dit kan op de volgende manieren:
Exposure (blootstelling):
- Habituatie: In de Emotional Processing Theory is de veronderstelling dat emoties
bestaan uit netwerken van stimuli (bijv. spinnen), betekenissen (‘die spin gaat me bijten’)
en responsen (zoals angst en vermijding). De verbindingen tussen deze onderdelen in
het angstnetwerk worden voortdurend versterkt zolang ze tegelijk optreden. Exposure
werkt volgens deze theorie via de desintegratie van zo’n angstnetwerk. Bij
exposureoefening zal de angst oplopen maar met het kind na een tijdje dat de angst
afneemt (= habituatie). Hoe vaker je het blijft oefenen hoe lager de piek van de angst.
- Verwachtingsleren: Een kind met een angststoornis heeft angstassociaties bij bepaalde
stimuli. Door vermijdingsgedrag blijft de angstassociatie of de verwachting bestaan.
Tijdens exposure doet het kind nieuwe ervaringen op en leert het een nieuwe associatie
bij de stimulus (bijv. leuk, veilig, neutraal). De oude associatie (gevaar) blijft echter naast
de nieuwe associatie bestaan en zal later opnieuw geactiveerd kunnen worden. als de
nieuwe veilige associatie overwegend wordt geactiveerd, is er sprake van succesvolle
extinctie.
- Kinderen kunnen trucs of vaardigheden gebruiken om de exposure aan te gaan. Als
kinderen trucs gebruiken om ervoor te zorgen dat ze tijdens de exposure niet bang
worden, is er sprake van veiligheidsgedrag. Kind leert hiermee niet de angst te
overwinnen.
- Imaginaire exposure: De traumatische ervaring wordt juist expliciet, zo levendig
mogelijk en herhaaldelijk in gedachten opgeroepen, met daarbij alle gevoelens,
gedachten en gedrag van het kind tijdens die gebeurtenis. Wordt vaak toegepast bij
PTSS.
Gebruik van dimensies en angstladder:
- Angstladder: Stappenplan of angsthiërarchie. De oefeningen in het stappenplan worden
op aparte kaartjes geschreven en het kind wordt gevraagd hoe beangstigend of lastig
hem/haar deze lijkt op een schaal van 0-10.
Graduele exposure
- Kinderen en ouders zijn vaak gemakkelijker te motiveren voor kleine stappen waardoor
graduele exposure vaak goed werkt. Echter, er zijn ook nadelen. Niet-gradueel
opgebouwde exposure blijkt namelijk op de langere termijn effectiever te zijn en
daarnaast leren mensen optimaal wanneer er een maximale mismatch is tussen wat ze
verwachten en wat er echt gebeurt. Bij een kleine stap (zoals bij graduele exposure) zijn
de angstige verwachtingen beperkt en zal de mismatch met de realiteit kleiner zijn,
waardoor men minder leert.
Oefenen tijdens de zittingen (bijv. rollenspel):
3
