Samenvatting module SEH – problemen in de A
Besluitvorming in spoedeisende hulp situaties
- Spoedzorg is teamwork CRM (crew resource management), focus op keten van
hulpverleners.
- Dynamiek team:
o Hiërarchie: ‘natuurlijke’ houding, leiderschap en volgerschap
o Communicatie: bespreek wat je waarneemt, wilt en doet
o Situational awareness; wat is situatie/prioriteiten/rolverdeling
- Dynamiek in hulpverlener:
o Body awareness: hoe sta ik er bij / gutfeeling
o N.U.T.S.
Novelty, Unpredicatability, Treat to your ego, Sense of control (grip)
o Niet pluis gevoel (gut feeling); in eerste instantie intuitief, maar aan basis ligt kennis
(medisch, context en ervaringskennis), indien niet pluis gevoel moet je hier iets mee
doen.
o S.T.O.P.: stop, think, observe, plan tegen ‘’ingezogen worden’’ in de situatie.
- Grip op spoedzorg door gestandaardiseerd werken; beslisbomen, protocollen, wie doet wat,
triage in urgentie niet in diagnose.
Dit alles met als groter doel zonder (stress) de patiënt hierbij uit het oog te verliezen.
Wetgeving rondom spoedeisende hulp
Wetgeving behandeling patiënt: WGBO, wet op de geneeskundige behandelings overeenkomst.
- Behandelrelatie
- Patiënt moet medisch professional toestemming geven voordat een geneeskundige
behandeling mag worden gestart, zonder toestemming is er immers sprake van een
ongeoorloofde inbreuk op de integriteit van een patiënt.
- ‘informed consent’
- Behandelverbod ook onderdeel van WGBO
Indien minderjarige bewusteloos wordt binnengebracht: toestemming gezagdragers
proberen te krijgen.
Bij spoed: goed hulpverlenerschap handelen!
Zoveel mogelijk ‘zaken’ blijven doen met patiënt.
Wetgeving medisch beroepsgeheim
- Zwijgplicht/geheimhoudingsplicht: plicht om te zwijgen over alles wat je tijdens het werk
over een patiënt te weten komt. Dit geldt voor alle informatie over de patiënt, tegenover
iedereen.
- Verschoningsrecht: recht medisch professional om tegen politie en justitie te zwijgen, is een
eigen afweging van de medisch professional.
Beroepsgeheim doorbreken bij:
o Toestemming van de patiënt.
o Veronderstelde toestemming (verwijzing specialist)
o Wettelijke spreekplicht en meldrecht (doorgeven overlijden, besmettelijke ziekte)
o Zwaarwegend belang ánder om de informatie te ontvangen (bijv. afstamming)
Kernpunten WGBO/beroepsgeheim
- In principe toestemmingvereiste voor behandeling (tenzij SPOED).
- Rechter respecteert verschoningsrecht PA/arts; ‘waarheidsvinding’ door PA/arts hoeft niet.
- Politie mag aanhouden, moment kiest PA/arts.
- Geheimhouding informatie patiënt tenzij conflict van plicht, zwaarwegend belang of
(veronderstelde) toestemming patiënt.
1
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
Wetgeving incidenten, klachtrecht en tuchtrecht
Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit
van zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de patiënt.
Wanneer iemand van ontevredenheid te kennen geeft, en dit op schrift stelt, spreken we van een
klacht. Klachten kunnen ook gemeld worden via een VIM (veilig incidenten melden) met als doel om
herhaling te voorkomen waarbij de VIM gericht is op de gehele keten, in plaats van een individuele
zorgverlener.
Tuchtrecht is geregeld in de wet BIG en is van toepassing op individuele zorgverleners.
- Betreft: handelen in strijd met medische zorg of gedrag in strijd met wat je van een
beroepsoefenaar verwacht.
BIG geregistreerde arts/PA is verplicht eerste hulp te verlenen, zowel buiten werk, diensttijd of in het
buitenland. Dit is opgenomen in de KNMG gedragscode voor artsen (tevens ook voor PA geldig).
Bij een dergelijke spoedsituatie moeten er de volgende drie zaken beoordeeld worden:
- Uw eigen bekwaamheid
- De spoedeisendheid
- Aanwezigheid van betere alternatieven voor uw hulpverlening
Indien u dit niet naleeft/nakomt, kan dit tuchtrechtelijke gevolgen hebben.
Risico-inschatting op basis van triage- en scoringssystemen ESI-tabel
De triagesystemen zijn bedoeld om patiënten te triëren naar urgentie,
welke vaak door een triageverpleegkundige wordt verricht. Veelgebruikte
triagesystemen in Nederland zijn:
- Manchester triagesysteem: per ingangsklacht aan de hand van
specifieke vragen of bevinden de mate van urgentie vastgesteld.
- Boston triagesysteem, ook wel Emergency Severity Index (ESI):
algemeen algoritme om de mate van urgentie vast te stellen en is
tevens een goede voorspeller van opnamebehoefte en overleving.
- Nederlandse triage standaard ↓
Risicostratificatiescoresystemen zijn meestal ontwikkeld voor bepaalde
groepen patiënten op de SEH, zoals patiënten na een trauma of patiënten
met een ACS.
De RAPS/REMS zijn ontwikkeld en bedoeld om de mortaliteit van patiënten vanaf opname op de SEH
te kunnen voorspellen. REMS-scoresysteem
2
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
In Nederland wordt veel gebruikgemaakt van de MEWS-score (modified early warning score). Welke
een zelfde principe als de RAPS/REMS heeft. Deze score is zowel te gebruiken bij beoordeling op de
SEH als op de verpleegafdeling, hetgeen de continuïteit verhoogt. Afhankelijk van het aantal punten
wordt er actie ondernomen, >3 punten contact arts/actie vereist. Vroegtijdige herkenning en
behandeling van klinische achteruitgang kan tot 40% van de IC-opnames vanaf de verpleegafdeling
doen voorkomen. Indien sprake van spoedsituatie is er in alle Nederlandse ziekenhuizen een SIT
(spoed interventie team) aanwezig welke direct oproepbaar zijn voor ondersteuningen begeleiding.
Tevens zijn er verschillende overdrachtsmethodes opgesteld voor het zorgvuldig en volledig
systematisch overdragen/presenteren van een patiënt binnen de ATLS.
De meeste bekende is de SBARR (situation, background, assessment, recommendation, repeat)
Aanvullend kennen we de AVPU en AMPLE
SBARR ↓ AMPLE ↓
3
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
AVPU ↓
Kernsymptomen acute zieke, vitaal bedreigde patiënt
Een goede manier om een medische spoedsituatie te herkennen, is te letten op de kernsymptomen
van problemen in de ABCDE. Hieronder opgesomd een aantal opvallende kenmerken welke direct
herkent moeten worden welke richting geven zijn voor een vitaal bedreigde patiënt.
A, luchtweg abnormale ademhalingsgeluiden.
Een gedeeltelijke luchtwegobstructie gaat meestal gepaard met abnormale ademhalingsgeluiden,
afhankelijk van de lokalisatie van de obstructie:
- Snurken: kan wijzen op obstructie van de pharynx door de tong.
- Rochelen: kan wijzen op de aanwezigheid van vloeibaar materiaal in de luchtweg.
- Stridor: inspiratoir wijst meestal op een bovenste luchtwegobstructie.
- Piepen: expiratoir wijst meestal op een onderste luchtwegobstructie.
B, ademhaling
Kleur: duidt op significante hypoxie/ Soms wordt een bleke huidskleur gezien, dit kan passen bij de
stress die dyspnoe veroorzaakt (verhoogde sympaticusactivatie). Onderscheid in;
- Centrale cyanose: voornamelijk zichtbaar in het gezicht en de lippen, en wijst op een
probleem met de circulatie of ademhaling dat leidt tot verminderde oxygenatie van het bloed
in de longen en of verhoogde zuurstofextractie door een verlaagde circulatie, bijvoorbeeld
tijdens het stikken en een blokkade van de ademhaling.
- Perifere cyanose: blauwverkleuring van uitstekende lichaamsdelen (handen, voeten, neus en
oren) en is het gevolg van vasoconstrictie en stasis van bloed, een verminderde doorbloeding
in de kleine bloedvaten bijvoorbeeld bij een grote bloeding, ernstige anemie of verminderde
oxygenatie.
Ademhalingsfrequentie: Normale ademhalingsfrequentie bedraagt 12-20x per minuut.
- Bradypnoe: < 12x per minuut
- Tachypnoe: > 20x per minuut
Ademarbeid: een uiting van toegenomen ademarbeid is het gebruik van hulpademhalingsspieren. De
voornaamste hiervan zijn; m. sternocleidomastoideus, scaleni, pecotrales major+minor en de
neusvleugels.
Symmetrie: Een asymmetrische expansie van de thorax duidt meestal op enkelzijdig (intra)thoracaal
problemen.
C, circulatie
4
Besluitvorming in spoedeisende hulp situaties
- Spoedzorg is teamwork CRM (crew resource management), focus op keten van
hulpverleners.
- Dynamiek team:
o Hiërarchie: ‘natuurlijke’ houding, leiderschap en volgerschap
o Communicatie: bespreek wat je waarneemt, wilt en doet
o Situational awareness; wat is situatie/prioriteiten/rolverdeling
- Dynamiek in hulpverlener:
o Body awareness: hoe sta ik er bij / gutfeeling
o N.U.T.S.
Novelty, Unpredicatability, Treat to your ego, Sense of control (grip)
o Niet pluis gevoel (gut feeling); in eerste instantie intuitief, maar aan basis ligt kennis
(medisch, context en ervaringskennis), indien niet pluis gevoel moet je hier iets mee
doen.
o S.T.O.P.: stop, think, observe, plan tegen ‘’ingezogen worden’’ in de situatie.
- Grip op spoedzorg door gestandaardiseerd werken; beslisbomen, protocollen, wie doet wat,
triage in urgentie niet in diagnose.
Dit alles met als groter doel zonder (stress) de patiënt hierbij uit het oog te verliezen.
Wetgeving rondom spoedeisende hulp
Wetgeving behandeling patiënt: WGBO, wet op de geneeskundige behandelings overeenkomst.
- Behandelrelatie
- Patiënt moet medisch professional toestemming geven voordat een geneeskundige
behandeling mag worden gestart, zonder toestemming is er immers sprake van een
ongeoorloofde inbreuk op de integriteit van een patiënt.
- ‘informed consent’
- Behandelverbod ook onderdeel van WGBO
Indien minderjarige bewusteloos wordt binnengebracht: toestemming gezagdragers
proberen te krijgen.
Bij spoed: goed hulpverlenerschap handelen!
Zoveel mogelijk ‘zaken’ blijven doen met patiënt.
Wetgeving medisch beroepsgeheim
- Zwijgplicht/geheimhoudingsplicht: plicht om te zwijgen over alles wat je tijdens het werk
over een patiënt te weten komt. Dit geldt voor alle informatie over de patiënt, tegenover
iedereen.
- Verschoningsrecht: recht medisch professional om tegen politie en justitie te zwijgen, is een
eigen afweging van de medisch professional.
Beroepsgeheim doorbreken bij:
o Toestemming van de patiënt.
o Veronderstelde toestemming (verwijzing specialist)
o Wettelijke spreekplicht en meldrecht (doorgeven overlijden, besmettelijke ziekte)
o Zwaarwegend belang ánder om de informatie te ontvangen (bijv. afstamming)
Kernpunten WGBO/beroepsgeheim
- In principe toestemmingvereiste voor behandeling (tenzij SPOED).
- Rechter respecteert verschoningsrecht PA/arts; ‘waarheidsvinding’ door PA/arts hoeft niet.
- Politie mag aanhouden, moment kiest PA/arts.
- Geheimhouding informatie patiënt tenzij conflict van plicht, zwaarwegend belang of
(veronderstelde) toestemming patiënt.
1
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
Wetgeving incidenten, klachtrecht en tuchtrecht
Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit
van zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de patiënt.
Wanneer iemand van ontevredenheid te kennen geeft, en dit op schrift stelt, spreken we van een
klacht. Klachten kunnen ook gemeld worden via een VIM (veilig incidenten melden) met als doel om
herhaling te voorkomen waarbij de VIM gericht is op de gehele keten, in plaats van een individuele
zorgverlener.
Tuchtrecht is geregeld in de wet BIG en is van toepassing op individuele zorgverleners.
- Betreft: handelen in strijd met medische zorg of gedrag in strijd met wat je van een
beroepsoefenaar verwacht.
BIG geregistreerde arts/PA is verplicht eerste hulp te verlenen, zowel buiten werk, diensttijd of in het
buitenland. Dit is opgenomen in de KNMG gedragscode voor artsen (tevens ook voor PA geldig).
Bij een dergelijke spoedsituatie moeten er de volgende drie zaken beoordeeld worden:
- Uw eigen bekwaamheid
- De spoedeisendheid
- Aanwezigheid van betere alternatieven voor uw hulpverlening
Indien u dit niet naleeft/nakomt, kan dit tuchtrechtelijke gevolgen hebben.
Risico-inschatting op basis van triage- en scoringssystemen ESI-tabel
De triagesystemen zijn bedoeld om patiënten te triëren naar urgentie,
welke vaak door een triageverpleegkundige wordt verricht. Veelgebruikte
triagesystemen in Nederland zijn:
- Manchester triagesysteem: per ingangsklacht aan de hand van
specifieke vragen of bevinden de mate van urgentie vastgesteld.
- Boston triagesysteem, ook wel Emergency Severity Index (ESI):
algemeen algoritme om de mate van urgentie vast te stellen en is
tevens een goede voorspeller van opnamebehoefte en overleving.
- Nederlandse triage standaard ↓
Risicostratificatiescoresystemen zijn meestal ontwikkeld voor bepaalde
groepen patiënten op de SEH, zoals patiënten na een trauma of patiënten
met een ACS.
De RAPS/REMS zijn ontwikkeld en bedoeld om de mortaliteit van patiënten vanaf opname op de SEH
te kunnen voorspellen. REMS-scoresysteem
2
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
In Nederland wordt veel gebruikgemaakt van de MEWS-score (modified early warning score). Welke
een zelfde principe als de RAPS/REMS heeft. Deze score is zowel te gebruiken bij beoordeling op de
SEH als op de verpleegafdeling, hetgeen de continuïteit verhoogt. Afhankelijk van het aantal punten
wordt er actie ondernomen, >3 punten contact arts/actie vereist. Vroegtijdige herkenning en
behandeling van klinische achteruitgang kan tot 40% van de IC-opnames vanaf de verpleegafdeling
doen voorkomen. Indien sprake van spoedsituatie is er in alle Nederlandse ziekenhuizen een SIT
(spoed interventie team) aanwezig welke direct oproepbaar zijn voor ondersteuningen begeleiding.
Tevens zijn er verschillende overdrachtsmethodes opgesteld voor het zorgvuldig en volledig
systematisch overdragen/presenteren van een patiënt binnen de ATLS.
De meeste bekende is de SBARR (situation, background, assessment, recommendation, repeat)
Aanvullend kennen we de AVPU en AMPLE
SBARR ↓ AMPLE ↓
3
, Samenvatting module SEH – problemen in de A
AVPU ↓
Kernsymptomen acute zieke, vitaal bedreigde patiënt
Een goede manier om een medische spoedsituatie te herkennen, is te letten op de kernsymptomen
van problemen in de ABCDE. Hieronder opgesomd een aantal opvallende kenmerken welke direct
herkent moeten worden welke richting geven zijn voor een vitaal bedreigde patiënt.
A, luchtweg abnormale ademhalingsgeluiden.
Een gedeeltelijke luchtwegobstructie gaat meestal gepaard met abnormale ademhalingsgeluiden,
afhankelijk van de lokalisatie van de obstructie:
- Snurken: kan wijzen op obstructie van de pharynx door de tong.
- Rochelen: kan wijzen op de aanwezigheid van vloeibaar materiaal in de luchtweg.
- Stridor: inspiratoir wijst meestal op een bovenste luchtwegobstructie.
- Piepen: expiratoir wijst meestal op een onderste luchtwegobstructie.
B, ademhaling
Kleur: duidt op significante hypoxie/ Soms wordt een bleke huidskleur gezien, dit kan passen bij de
stress die dyspnoe veroorzaakt (verhoogde sympaticusactivatie). Onderscheid in;
- Centrale cyanose: voornamelijk zichtbaar in het gezicht en de lippen, en wijst op een
probleem met de circulatie of ademhaling dat leidt tot verminderde oxygenatie van het bloed
in de longen en of verhoogde zuurstofextractie door een verlaagde circulatie, bijvoorbeeld
tijdens het stikken en een blokkade van de ademhaling.
- Perifere cyanose: blauwverkleuring van uitstekende lichaamsdelen (handen, voeten, neus en
oren) en is het gevolg van vasoconstrictie en stasis van bloed, een verminderde doorbloeding
in de kleine bloedvaten bijvoorbeeld bij een grote bloeding, ernstige anemie of verminderde
oxygenatie.
Ademhalingsfrequentie: Normale ademhalingsfrequentie bedraagt 12-20x per minuut.
- Bradypnoe: < 12x per minuut
- Tachypnoe: > 20x per minuut
Ademarbeid: een uiting van toegenomen ademarbeid is het gebruik van hulpademhalingsspieren. De
voornaamste hiervan zijn; m. sternocleidomastoideus, scaleni, pecotrales major+minor en de
neusvleugels.
Symmetrie: Een asymmetrische expansie van de thorax duidt meestal op enkelzijdig (intra)thoracaal
problemen.
C, circulatie
4
