Taak 6: Wat verder ter tafel komt…. De DSM.. en… Multiproblem gezinnen.
Bron: Diagnostiek niet verwarren met classificeren in de psychiatrie (Beekman et al. 2014)
Het verschil tussen classificatie en diagnostiek
Andrea Ruisen: vanuit de sociale wetenschappen worden diagnostiek en classificatie gedefinieerd als
elkaar uitsluitende begrippen.
Diagnostiek: een uniek/ persoonlijk, gedetailleerd en compleet klinisch beeld te krijgen van
de problematiek, om deze te kunnen begrijpen met als doel indicatiestelling en behandeling.
Classificatie: het onderbrengen van problematiek in een categorie om overeenkomsten met
beelden van andere patiënten te vinden en iets te kunnen zeggen over prognose of meest
effectieve behandeling.
Ruisen: psychiatrisch wegen is een belangrijk aspect van diagnostiek. Psychiatrisch wegen is een
interactief proces, waarbij de relatie met de patiënt en intersubjectiviteit meebepalen in de uiteindelijke
betekenis verlening (weging) aan de problematiek.
Een paraplurichtlijn zal uniformerend kunnen werken: zorgen voor meer eenheid en helderheid in
hoe we, als psychiaters, spreken over classificatie en diagnostiek. nieuwe ‘Richtlijn
Psychiatrische diagnostiek’ (omdat er meer nadruk moet komen op diagnostiek, voorheen was dit
“richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen). In deze richtlijn zal diagnostiek gezien worden als
het hart van elk klinisch specialisme. Dit mag niet verward worden met classificatie, wat als klein, maar
essentieel onderdeel in het gehele proces van diagnostiek en indicatiestelling wordt gezien.
Bron: Wat betekent de DSM-5 voor de positie van psychiatrische patiënten? (tijdschrift voor
psychiatrie (Beekman et al., 2014)
De rol van een ‘diagnose’ voor onze patiënten:
het is essentieel dat psychiatrische diagnostiek ook daadwerkelijk de volgende doelen dient:
- Communicatieve doelen.
- Afbakenen van gezondheidszorg:
o Onderscheiden van andere ziekten.
o Verwijzen naar een onderliggende etiologie/ pathogenese (aard van de ziekte)
o Voorspellen van de verloop van de ziekte
o Kiezen van passende behandeling
o Ter verantwoording van medisch handelen
o Ter verantwoording van passend ziektegedrag van patiënten
o Ter verantwoording van bekostiging.
Het debat rondom de validiteit van classificaties is groot. Deze aanhoudende debatten over de
validiteit van de DSM vormen leiden ertoe dat beleidsmakers en verzekeraars het bestaan van
psychiatrische ziekte in twijfel gaan trekken en daarmee ook de noodzaak van behandeling, met grote
gevolgen voor cliënten.
De diagnose speelt een centrale rol in de geneeskunde en is bepalend voor de positie van
zowel patiënten als artsen. Als er twijfel bestaat over de validiteit van een diagnose, zal er ook
twijfel zijn over het bestaan van de ziekte, de rechtmatigheid van ziektegedrag en de
noodzaak aan behandeling.
Kritiek op voorgaande opeenvolgende DSM:
Belangrijkste kritiek: het aantal diagnoses neemt toe en tegelijkertijd worden de diagnostische
drempels voor stoornissen verlaagd. Dit zou ertoe leiden dat steeds meer mensen een diagnose
krijgen, waardoor steeds meer normale menselijke ervaring binnen het domein van geneeskunde
getrokken wordt (medicalisering, prevalenties omhooggaan en steeds meer mensen behandeld
worden met onder andere psychofarmaca (medicijnen).
Parallelle kritiek: de DSM veronderstelt dichotome ziektecategorieën (wel of niet een
stoornis), terwijl psychiatrische stoornissen zich dimensioneel voordoen. Er bestaan binnen
die dimensies geen natuurlijke afkappunten die een logisch onderscheid tussen ziekte en
gezondheid markeren.
78
, Vooruitgang van de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV
De DSM-5 heeft hierop ingespeeld door bij vrijwel alle stoornissen dimensionele maten voor ernst te
introduceren, er zijn goed gevalideerde ‘cross-cutting’ symptoomdimensies ontworpen en er is een
gevalideerd instrument voor het algemeen functioneren van de patiënt geïntroduceerd. Waar volgens
empirische data mogelijk, zijn stoornissen samengevoegd (e.g. ontwikkelingsstoornissen,
alcoholmisbruik + alcohol afhankelijkheid, dysthyme stoornis + chronisch depressieve stoornis)
Echter blijft het onderscheid tussen psychiatrische gezondheid en ziekte gradueel en laat dit zich
moeilijk vertalen in een binair diagnose. (De auteurs van DSM-5 waren zich hier bewust van en zijn
hier in de gebruiksaanwijzing op in gegaan.)
Drie oplossingsrichtingen (niet in de DSM-5, maar zouden nuttig kunnen zijn):
patiënten, die net niet voldoen aan diagnostische criteria, hebben vaak wel veel last van hun
symptomen en functioneren door hun symptomen slechter. Deze patiënten hebben een groot
risico om een volledig ziektebeeld te ontwikkelen In de appendix van de DSM wordt dit
soms ‘minor’ of ‘subtreshhold’ stoornissen genoemd.
o Geïndiceerde preventie: bij deze groep zou je relatief goedkope interventies kunnen
inzetten, die veel gezondheidswinst opleveren.
o Dit toevoegen zou echter kunnen zorgen voor nog meer medicalisering.
→ Een nog meer dimensionele opbouw van diagnostiek, met passende adviezen bij lichte en
aspecifieke klachten, zou veel goeds kunnen doen.
Het fundamentele probleem van de afbakening van het domein ziekte laat zich met geen
enkel systeem oplossen. Het stellen van de diagnose berust op psychiatrische kennis en
kunde, maar het met de patiënt bespreken daarvan is een moment van dialoog en
onderhandeling over hoe men gezamenlijk het probleem wil definiëren en behandelen.
→ Beter doordenken van de transactionele kant van diagnostiek zou kunnen helpen om de
verwachtingen en positie van de patiënt beter vast te leggen.
Een diagnose die verwijst naar onderliggende etiologie en pathofysiologie is de enige echte
validering van het ziektebegrip.
→ Systematisch betrekken van kennis over etiopathogenese (stress kwetsbaarheidsmodel)
Een diagnose moet nuttig zijn om het verloop en de ontwikkeling van ziekte te voorspellen (1) en om
behandeling te indiceren (2). Het systematisch includeren van klinisch belangrijke data over beloop en
reactie op behandeling zou veel winst op kunnen leren.
Vernieuwing in de DSM-5: spectrumdiagnosen.
• Er is getracht continuïteit binnen gerelateerde groepen stoornissen te verwerken. Dit blijkt uit
benamingen (autism spectrum disorder, bipolar and related disorders etc.) of uit herindeling
(obsessive-compulsive en related disorders).
• De cross-cutting symptoomdimensies zijn bedoeld om adequate diagnostiek van verminderde
symptomen een plaats te geven.
• Continuïteit over de levensloop binnen gerelateerde groepen (geen aparte sectie meer voor
kinder- en jeugdstoornissen). Dit is gunstig om de continuïteit van zorg voor patiënten over de
levensloop te verbeteren, voor betere positionering en integratie van de kinder- en
jeugdpsychiatrie.
Somatiek: Ook bij somatische aandoeningen wordt er gediscussieerd over de meest passende grens
tussen ziek en gezond, waar men worstelt met nieuwe ziektecategorieën of classificaties die recht
doen aan de geleidelijke overgang van de een naar het ander. Daarnaast is er een aanzienlijk verschil
in beloop en behandelrespons tussen patiënten met eenzelfde diagnose en is men volop aan het
subclassificeren om deze heterogeniteit (verschillen) te verminderen.
Verschil met psychiatrie: somatiek: meer objectieve tests en kennis over etiopathogenese.
Conclusie: de huidige wetenschap is onvoldoende op tot valide psychiatrische diagnostiek te kunnen
komen. De DSM-5 vormt – op onderdelen – een verbetering, maar geen fundamentele verschuiving
naar goed gevalideerde psychiatrische diagnostiek.
Verdere aanzetten naar stagering (de fase van het ziekteproces, waar de patiënt zich in
bevindt) en profilering (het specifieke profiel van de patiënt), waarbinnen relevante data in de
diagnostiek betrokken worden, kunnen hierbij helpen.
79
Bron: Diagnostiek niet verwarren met classificeren in de psychiatrie (Beekman et al. 2014)
Het verschil tussen classificatie en diagnostiek
Andrea Ruisen: vanuit de sociale wetenschappen worden diagnostiek en classificatie gedefinieerd als
elkaar uitsluitende begrippen.
Diagnostiek: een uniek/ persoonlijk, gedetailleerd en compleet klinisch beeld te krijgen van
de problematiek, om deze te kunnen begrijpen met als doel indicatiestelling en behandeling.
Classificatie: het onderbrengen van problematiek in een categorie om overeenkomsten met
beelden van andere patiënten te vinden en iets te kunnen zeggen over prognose of meest
effectieve behandeling.
Ruisen: psychiatrisch wegen is een belangrijk aspect van diagnostiek. Psychiatrisch wegen is een
interactief proces, waarbij de relatie met de patiënt en intersubjectiviteit meebepalen in de uiteindelijke
betekenis verlening (weging) aan de problematiek.
Een paraplurichtlijn zal uniformerend kunnen werken: zorgen voor meer eenheid en helderheid in
hoe we, als psychiaters, spreken over classificatie en diagnostiek. nieuwe ‘Richtlijn
Psychiatrische diagnostiek’ (omdat er meer nadruk moet komen op diagnostiek, voorheen was dit
“richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen). In deze richtlijn zal diagnostiek gezien worden als
het hart van elk klinisch specialisme. Dit mag niet verward worden met classificatie, wat als klein, maar
essentieel onderdeel in het gehele proces van diagnostiek en indicatiestelling wordt gezien.
Bron: Wat betekent de DSM-5 voor de positie van psychiatrische patiënten? (tijdschrift voor
psychiatrie (Beekman et al., 2014)
De rol van een ‘diagnose’ voor onze patiënten:
het is essentieel dat psychiatrische diagnostiek ook daadwerkelijk de volgende doelen dient:
- Communicatieve doelen.
- Afbakenen van gezondheidszorg:
o Onderscheiden van andere ziekten.
o Verwijzen naar een onderliggende etiologie/ pathogenese (aard van de ziekte)
o Voorspellen van de verloop van de ziekte
o Kiezen van passende behandeling
o Ter verantwoording van medisch handelen
o Ter verantwoording van passend ziektegedrag van patiënten
o Ter verantwoording van bekostiging.
Het debat rondom de validiteit van classificaties is groot. Deze aanhoudende debatten over de
validiteit van de DSM vormen leiden ertoe dat beleidsmakers en verzekeraars het bestaan van
psychiatrische ziekte in twijfel gaan trekken en daarmee ook de noodzaak van behandeling, met grote
gevolgen voor cliënten.
De diagnose speelt een centrale rol in de geneeskunde en is bepalend voor de positie van
zowel patiënten als artsen. Als er twijfel bestaat over de validiteit van een diagnose, zal er ook
twijfel zijn over het bestaan van de ziekte, de rechtmatigheid van ziektegedrag en de
noodzaak aan behandeling.
Kritiek op voorgaande opeenvolgende DSM:
Belangrijkste kritiek: het aantal diagnoses neemt toe en tegelijkertijd worden de diagnostische
drempels voor stoornissen verlaagd. Dit zou ertoe leiden dat steeds meer mensen een diagnose
krijgen, waardoor steeds meer normale menselijke ervaring binnen het domein van geneeskunde
getrokken wordt (medicalisering, prevalenties omhooggaan en steeds meer mensen behandeld
worden met onder andere psychofarmaca (medicijnen).
Parallelle kritiek: de DSM veronderstelt dichotome ziektecategorieën (wel of niet een
stoornis), terwijl psychiatrische stoornissen zich dimensioneel voordoen. Er bestaan binnen
die dimensies geen natuurlijke afkappunten die een logisch onderscheid tussen ziekte en
gezondheid markeren.
78
, Vooruitgang van de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV
De DSM-5 heeft hierop ingespeeld door bij vrijwel alle stoornissen dimensionele maten voor ernst te
introduceren, er zijn goed gevalideerde ‘cross-cutting’ symptoomdimensies ontworpen en er is een
gevalideerd instrument voor het algemeen functioneren van de patiënt geïntroduceerd. Waar volgens
empirische data mogelijk, zijn stoornissen samengevoegd (e.g. ontwikkelingsstoornissen,
alcoholmisbruik + alcohol afhankelijkheid, dysthyme stoornis + chronisch depressieve stoornis)
Echter blijft het onderscheid tussen psychiatrische gezondheid en ziekte gradueel en laat dit zich
moeilijk vertalen in een binair diagnose. (De auteurs van DSM-5 waren zich hier bewust van en zijn
hier in de gebruiksaanwijzing op in gegaan.)
Drie oplossingsrichtingen (niet in de DSM-5, maar zouden nuttig kunnen zijn):
patiënten, die net niet voldoen aan diagnostische criteria, hebben vaak wel veel last van hun
symptomen en functioneren door hun symptomen slechter. Deze patiënten hebben een groot
risico om een volledig ziektebeeld te ontwikkelen In de appendix van de DSM wordt dit
soms ‘minor’ of ‘subtreshhold’ stoornissen genoemd.
o Geïndiceerde preventie: bij deze groep zou je relatief goedkope interventies kunnen
inzetten, die veel gezondheidswinst opleveren.
o Dit toevoegen zou echter kunnen zorgen voor nog meer medicalisering.
→ Een nog meer dimensionele opbouw van diagnostiek, met passende adviezen bij lichte en
aspecifieke klachten, zou veel goeds kunnen doen.
Het fundamentele probleem van de afbakening van het domein ziekte laat zich met geen
enkel systeem oplossen. Het stellen van de diagnose berust op psychiatrische kennis en
kunde, maar het met de patiënt bespreken daarvan is een moment van dialoog en
onderhandeling over hoe men gezamenlijk het probleem wil definiëren en behandelen.
→ Beter doordenken van de transactionele kant van diagnostiek zou kunnen helpen om de
verwachtingen en positie van de patiënt beter vast te leggen.
Een diagnose die verwijst naar onderliggende etiologie en pathofysiologie is de enige echte
validering van het ziektebegrip.
→ Systematisch betrekken van kennis over etiopathogenese (stress kwetsbaarheidsmodel)
Een diagnose moet nuttig zijn om het verloop en de ontwikkeling van ziekte te voorspellen (1) en om
behandeling te indiceren (2). Het systematisch includeren van klinisch belangrijke data over beloop en
reactie op behandeling zou veel winst op kunnen leren.
Vernieuwing in de DSM-5: spectrumdiagnosen.
• Er is getracht continuïteit binnen gerelateerde groepen stoornissen te verwerken. Dit blijkt uit
benamingen (autism spectrum disorder, bipolar and related disorders etc.) of uit herindeling
(obsessive-compulsive en related disorders).
• De cross-cutting symptoomdimensies zijn bedoeld om adequate diagnostiek van verminderde
symptomen een plaats te geven.
• Continuïteit over de levensloop binnen gerelateerde groepen (geen aparte sectie meer voor
kinder- en jeugdstoornissen). Dit is gunstig om de continuïteit van zorg voor patiënten over de
levensloop te verbeteren, voor betere positionering en integratie van de kinder- en
jeugdpsychiatrie.
Somatiek: Ook bij somatische aandoeningen wordt er gediscussieerd over de meest passende grens
tussen ziek en gezond, waar men worstelt met nieuwe ziektecategorieën of classificaties die recht
doen aan de geleidelijke overgang van de een naar het ander. Daarnaast is er een aanzienlijk verschil
in beloop en behandelrespons tussen patiënten met eenzelfde diagnose en is men volop aan het
subclassificeren om deze heterogeniteit (verschillen) te verminderen.
Verschil met psychiatrie: somatiek: meer objectieve tests en kennis over etiopathogenese.
Conclusie: de huidige wetenschap is onvoldoende op tot valide psychiatrische diagnostiek te kunnen
komen. De DSM-5 vormt – op onderdelen – een verbetering, maar geen fundamentele verschuiving
naar goed gevalideerde psychiatrische diagnostiek.
Verdere aanzetten naar stagering (de fase van het ziekteproces, waar de patiënt zich in
bevindt) en profilering (het specifieke profiel van de patiënt), waarbinnen relevante data in de
diagnostiek betrokken worden, kunnen hierbij helpen.
79
