IBP
Module Klinisch redeneren
Naam: Wendy Scholten werkzaam bij Huisartsenpraktijk
Majdandzic en Huisartsenpraktijk Tolberg.
Opleiding: Avans+ BON 21/22
Module: Klinisch redeneren
Docent/Examinator R. Handor
Datum: 07-02-2023
Aantal woorden: 7.450
,Voorwoord
Voor u ligt het IBP Klinisch Redeneren. Dit klinisch redeneren IBP, is geschreven in het
kader van de opleiding Bachelor of Nursing aan Hogeschool Avans Plus te Breda.
Het klinisch redeneren IBP bevat een casus van een kwetsbare oudere, waarin de fase van
het verpleegkundig proces de revue passeert om zo tot een zorgplan te komen, waarbij
zowel de zorgvrager als zijn omgeving worden betrokken. Het gaat uiteindelijk om wat de
zorgvrager verstaat onder kwaliteit van leven en hierbij is shared decision erg belangrijk. En
hiermee ook het holistisch kijken naar de zorgvrager.
Ik heb mij hiervoor moeten verdiepen in de anamnese volgens Gordon, en het
kwalificatiesysteem volgens Nanda-I/ NIC/ NOC. Dit is een mooi leerproces geweest. Wat ik
ook zeker in de praktijk kan toepassen binnen de ouderenzorg zoals deze nu uitgevoerd
wordt. Ook het kritisch denken is iets wat ik nu nog beter in de praktijk kan brengen, waarom
en wat je als verpleegkundige doet. Oftewel het kunnen onderbouwen van de acties en
interventies die worden ingezet. En niet met de gedachten dit doen we altijd zo, maar
waarom we het zo doen en waarom deze keuze is gemaakt. Uiteraard in samenspraak met
de zorgvrager.
Ik wil de zorgvrager en zijn mantelzorgers bedanken voor het feit dat ik deze casus mocht
gebruiken voor deze module. Tevens wil ik Danielle den Held (wijkverpleegkundige)
bedanken voor het meedenken en het stellen van kritische vragen over mijn verpleegkundige
diagnoses en de keuzes van mijn interventies. Verder wil ik Rachida bedanken voor de
duidelijke uitleg van de fases van klinisch redeneren, het kritisch meedenken en haar
enthousiasme waarmee zij de lessen gaf.
Wendy Scholten,
Bergen op Zoom, 07-02-2023
2
Klinisch Redeneren
,Inhoud
Voorwoord............................................................................................................................... 2
Inhoud..................................................................................................................................... 3
Inleiding................................................................................................................................... 4
1.1 Casus......................................................................................................................... 5
1.2 Anamnese.................................................................................................................. 6
1.2 Mantelzorg................................................................................................................. 6
1.3 Zelfredzaamheid........................................................................................................ 7
1.4 Zelfmanagement........................................................................................................ 8
1.5 Positieve gezondheid.................................................................................................8
Hoofdstuk 2 Diagnostische fase..............................................................................................9
2.1 Gegevens ordenen, vergelijken en clusteren.............................................................9
2.2 Prioriteren van diagnosen........................................................................................13
Hoofdstuk 3 Resultaten......................................................................................................... 16
Hoofdstuk 4 Interventies.................................................................................................18
Hoofdstuk 5 Evaluatie...........................................................................................................23
5.1 Productevaluatie......................................................................................................23
5.2 Procesevaluatie........................................................................................................25
Hoofdstuk 6 Wet- en regelgeving rondom zorgvragers..................................................26
6.1 WGBO...................................................................................................................... 26
6.2 WLZ......................................................................................................................... 26
6.3 Wkkgz...................................................................................................................... 26
6.4 WMO........................................................................................................................ 27
6.5 AVG......................................................................................................................... 27
Hoofdstuk 7 Reflectie.....................................................................................................28
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 31
Bijlage 1 Complexiteit van zorg.............................................................................................35
Bijlage 2 Anamnese.......................................................................................................38
Bijlage 3 Beoordelingsformulier gezamenlijke besluitvorming........................................41
Bijlage 4 Spinnenweb Mijn Positieve Gezondheid..........................................................44
Bijlage 5 Valanalyse.......................................................................................................45
3
Klinisch Redeneren
, Inleiding
In dit IBP staat klinisch redeneren op de voorgrond. Klinisch redeneren kan worden
omschreven als: “het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de
vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.
Het continue proces van redeneren omvat risico-inschatting, vroegsignalering,
probleemherkenning, interventie en monitoring” (Bakker et al., 2015).
Deze casus gaat over dhr. Kerstens, dit is een fictieve naam. De complexiteit van zorg is
vastgesteld m.b.v. het formulier Vaststellen complexiteit van zorg voor plannen
examensituatie (bijlage 1).
De fasen van het verpleegkundig proces (gegevens verzamelen, diagnosticeren, prioriteren,
doelen en interventies opstellen, interventies uitvoeren, evalueren en bijstellen) zijn
doorlopen en hieruit is het zorgplan voortgekomen.
De zorgvrager en zijn naasten zijn bij alle fasen in het proces betrokken. Het gaat uiteindelijk
om wat voor de zorgvrager kwaliteit van leven is en wat hij belangrijk vindt.
Dit is gedaan door middel van gesprekken, het spinnenweb van mijn Positieve Gezondheid
en zelfmanagement stappenkaart. Daarnaast is gebruik gemaakt van literatuur, het
multidisciplinair overleg(hierna MDO genoemd) en richtlijnen om de interventies ook te
kunnen onderbouwen.
Hoofdstuk één bevat de casusbeschrijving en bestaat uit de oriëntatie op de situatie van dhr.
Kerstens. Met behulp van de elf gezondheidspatronen volgens Gordon en de Trazag is de
actuele gezondheidssituatie bepaald.
In hoofdstuk twee zijn de gegevens verkregen in de anamnestische fase geordend,
vergeleken en geclusterd. Dit om een goed overzicht te krijgen van de acute en potentiële
problemen. En zijn de gegevens besproken binnen het MDO.
Hoofdstuk drie bestaat uit het vaststellen van de resultaten waar naar toe gewerkt moet
worden.
Hoofdstuk vier beschrijft de interventies die nodig zijn om tot resultaat te komen en in
hoofdstuk vijf vindt de product en procesevaluatie plaats.
Hoofdstuk zes bevat de wet- en regelgeving waarmee deze casus te maken krijgt.
Hoofdstuk zeven is een reflectie van het leerproces van de auteur van dit IBP.
Dit IBP is uitgevoerd bij huisartsenpraktijk Majdandzic en huisartsenpraktijk Tolberg. Dit zijn
twee solopraktijken. Als praktijkondersteuner zijn de werkzaamheden gericht op de
chronische zorg (DM2, hart -en vaatziekten(HVZ) en astma -en COPD), maar ook de
ouderenzorg en patiënten begeleiden bij stoppen met roken. D.m.v. motiverende
gespreksvoering willen wij het zelfmanagement van de patiënt bevorderen.
De visie van de praktijken zijn:
Eigen regie: Wij vinden dat eigen regie over uw leven bovenaan staat, wij
ondersteunen u zo goed mogelijk om daarin de best mogelijke keuzes te maken. De
klacht hoeft niet altijd centraal te staan, we kijken het liefst zo breed mogelijk naar
voor u de kwalitatief hoogwaardigste oplossing. Betrokken: Wij willen daarbij een
warme en laagdrempelige zorgverlener zijn waar u zich dermate op uw gemakt voelt,
dat u zich vrij voelt om uw klachten bespreekbaar te maken. Hoogwaardige kwaliteit
huisartsenzorg: Wij streven na u kwalitatief hoogwaardige huisartsenzorg te verlenen.
Daarbij werken wij multidisciplinair waar het kan en maken gebruik van de expertise
die in de praktijk of daarbuiten aanwezig is (huisartsenpraktijk Tolberg – Dé partner
voor uw gezondheid – Roosendaal, z.d.).
4
Klinisch Redeneren
Module Klinisch redeneren
Naam: Wendy Scholten werkzaam bij Huisartsenpraktijk
Majdandzic en Huisartsenpraktijk Tolberg.
Opleiding: Avans+ BON 21/22
Module: Klinisch redeneren
Docent/Examinator R. Handor
Datum: 07-02-2023
Aantal woorden: 7.450
,Voorwoord
Voor u ligt het IBP Klinisch Redeneren. Dit klinisch redeneren IBP, is geschreven in het
kader van de opleiding Bachelor of Nursing aan Hogeschool Avans Plus te Breda.
Het klinisch redeneren IBP bevat een casus van een kwetsbare oudere, waarin de fase van
het verpleegkundig proces de revue passeert om zo tot een zorgplan te komen, waarbij
zowel de zorgvrager als zijn omgeving worden betrokken. Het gaat uiteindelijk om wat de
zorgvrager verstaat onder kwaliteit van leven en hierbij is shared decision erg belangrijk. En
hiermee ook het holistisch kijken naar de zorgvrager.
Ik heb mij hiervoor moeten verdiepen in de anamnese volgens Gordon, en het
kwalificatiesysteem volgens Nanda-I/ NIC/ NOC. Dit is een mooi leerproces geweest. Wat ik
ook zeker in de praktijk kan toepassen binnen de ouderenzorg zoals deze nu uitgevoerd
wordt. Ook het kritisch denken is iets wat ik nu nog beter in de praktijk kan brengen, waarom
en wat je als verpleegkundige doet. Oftewel het kunnen onderbouwen van de acties en
interventies die worden ingezet. En niet met de gedachten dit doen we altijd zo, maar
waarom we het zo doen en waarom deze keuze is gemaakt. Uiteraard in samenspraak met
de zorgvrager.
Ik wil de zorgvrager en zijn mantelzorgers bedanken voor het feit dat ik deze casus mocht
gebruiken voor deze module. Tevens wil ik Danielle den Held (wijkverpleegkundige)
bedanken voor het meedenken en het stellen van kritische vragen over mijn verpleegkundige
diagnoses en de keuzes van mijn interventies. Verder wil ik Rachida bedanken voor de
duidelijke uitleg van de fases van klinisch redeneren, het kritisch meedenken en haar
enthousiasme waarmee zij de lessen gaf.
Wendy Scholten,
Bergen op Zoom, 07-02-2023
2
Klinisch Redeneren
,Inhoud
Voorwoord............................................................................................................................... 2
Inhoud..................................................................................................................................... 3
Inleiding................................................................................................................................... 4
1.1 Casus......................................................................................................................... 5
1.2 Anamnese.................................................................................................................. 6
1.2 Mantelzorg................................................................................................................. 6
1.3 Zelfredzaamheid........................................................................................................ 7
1.4 Zelfmanagement........................................................................................................ 8
1.5 Positieve gezondheid.................................................................................................8
Hoofdstuk 2 Diagnostische fase..............................................................................................9
2.1 Gegevens ordenen, vergelijken en clusteren.............................................................9
2.2 Prioriteren van diagnosen........................................................................................13
Hoofdstuk 3 Resultaten......................................................................................................... 16
Hoofdstuk 4 Interventies.................................................................................................18
Hoofdstuk 5 Evaluatie...........................................................................................................23
5.1 Productevaluatie......................................................................................................23
5.2 Procesevaluatie........................................................................................................25
Hoofdstuk 6 Wet- en regelgeving rondom zorgvragers..................................................26
6.1 WGBO...................................................................................................................... 26
6.2 WLZ......................................................................................................................... 26
6.3 Wkkgz...................................................................................................................... 26
6.4 WMO........................................................................................................................ 27
6.5 AVG......................................................................................................................... 27
Hoofdstuk 7 Reflectie.....................................................................................................28
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 31
Bijlage 1 Complexiteit van zorg.............................................................................................35
Bijlage 2 Anamnese.......................................................................................................38
Bijlage 3 Beoordelingsformulier gezamenlijke besluitvorming........................................41
Bijlage 4 Spinnenweb Mijn Positieve Gezondheid..........................................................44
Bijlage 5 Valanalyse.......................................................................................................45
3
Klinisch Redeneren
, Inleiding
In dit IBP staat klinisch redeneren op de voorgrond. Klinisch redeneren kan worden
omschreven als: “het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de
vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.
Het continue proces van redeneren omvat risico-inschatting, vroegsignalering,
probleemherkenning, interventie en monitoring” (Bakker et al., 2015).
Deze casus gaat over dhr. Kerstens, dit is een fictieve naam. De complexiteit van zorg is
vastgesteld m.b.v. het formulier Vaststellen complexiteit van zorg voor plannen
examensituatie (bijlage 1).
De fasen van het verpleegkundig proces (gegevens verzamelen, diagnosticeren, prioriteren,
doelen en interventies opstellen, interventies uitvoeren, evalueren en bijstellen) zijn
doorlopen en hieruit is het zorgplan voortgekomen.
De zorgvrager en zijn naasten zijn bij alle fasen in het proces betrokken. Het gaat uiteindelijk
om wat voor de zorgvrager kwaliteit van leven is en wat hij belangrijk vindt.
Dit is gedaan door middel van gesprekken, het spinnenweb van mijn Positieve Gezondheid
en zelfmanagement stappenkaart. Daarnaast is gebruik gemaakt van literatuur, het
multidisciplinair overleg(hierna MDO genoemd) en richtlijnen om de interventies ook te
kunnen onderbouwen.
Hoofdstuk één bevat de casusbeschrijving en bestaat uit de oriëntatie op de situatie van dhr.
Kerstens. Met behulp van de elf gezondheidspatronen volgens Gordon en de Trazag is de
actuele gezondheidssituatie bepaald.
In hoofdstuk twee zijn de gegevens verkregen in de anamnestische fase geordend,
vergeleken en geclusterd. Dit om een goed overzicht te krijgen van de acute en potentiële
problemen. En zijn de gegevens besproken binnen het MDO.
Hoofdstuk drie bestaat uit het vaststellen van de resultaten waar naar toe gewerkt moet
worden.
Hoofdstuk vier beschrijft de interventies die nodig zijn om tot resultaat te komen en in
hoofdstuk vijf vindt de product en procesevaluatie plaats.
Hoofdstuk zes bevat de wet- en regelgeving waarmee deze casus te maken krijgt.
Hoofdstuk zeven is een reflectie van het leerproces van de auteur van dit IBP.
Dit IBP is uitgevoerd bij huisartsenpraktijk Majdandzic en huisartsenpraktijk Tolberg. Dit zijn
twee solopraktijken. Als praktijkondersteuner zijn de werkzaamheden gericht op de
chronische zorg (DM2, hart -en vaatziekten(HVZ) en astma -en COPD), maar ook de
ouderenzorg en patiënten begeleiden bij stoppen met roken. D.m.v. motiverende
gespreksvoering willen wij het zelfmanagement van de patiënt bevorderen.
De visie van de praktijken zijn:
Eigen regie: Wij vinden dat eigen regie over uw leven bovenaan staat, wij
ondersteunen u zo goed mogelijk om daarin de best mogelijke keuzes te maken. De
klacht hoeft niet altijd centraal te staan, we kijken het liefst zo breed mogelijk naar
voor u de kwalitatief hoogwaardigste oplossing. Betrokken: Wij willen daarbij een
warme en laagdrempelige zorgverlener zijn waar u zich dermate op uw gemakt voelt,
dat u zich vrij voelt om uw klachten bespreekbaar te maken. Hoogwaardige kwaliteit
huisartsenzorg: Wij streven na u kwalitatief hoogwaardige huisartsenzorg te verlenen.
Daarbij werken wij multidisciplinair waar het kan en maken gebruik van de expertise
die in de praktijk of daarbuiten aanwezig is (huisartsenpraktijk Tolberg – Dé partner
voor uw gezondheid – Roosendaal, z.d.).
4
Klinisch Redeneren
