Thema 2.B3 – Infectie en immuunziekten 3
Inhoudsopgave
WEEK 1.......................................................................................................................................................... 3
HC.1 SYSTEMATISCHE IMMUUNZIEKTEN/VASCULITIDEN.................................................................................................3
HC.2 GESCHIEDENIS VAN INFECTIE- EN IMMUUNZIEKTEN DEEL 1.....................................................................................6
PD.3 EEN PATIËNT MET GBS...................................................................................................................................7
PD.4 EEN JONGE MAN MET KOORTS EN MALAISE.........................................................................................................8
PD.5 EEN PATIËNT MET HET SYNDROOM VAN SJÖGREN...............................................................................................10
PD.6 EEN PATIËNT MET SLE..................................................................................................................................12
PD.7 EEN PATIËNT MET ANCA GEASSOCIEERDE VASCULITIS.........................................................................................14
WEEK 2........................................................................................................................................................ 15
HC.1 LAGERE LUCHTWEGINFECTIES..........................................................................................................................15
HC.2 EEN HIV PATIËNT MET HOESTEN EN DYSPNOE...................................................................................................18
HC.3 GESCHIEDENIS VAN INFECTIE- EN IMMUUNZIEKTEN DEEL 2...................................................................................18
HC.4 EEN PATIËNT MET EEN ANTIFOSFOLIPIDEN SYNDROOM.........................................................................................19
PD.5 EEN PATIËNT MET SARCOÏDOSE.......................................................................................................................21
PD.6 EEN JONGE MAN MET CF EN RECIDIVERENDE LUCHTWEGINFECTIES........................................................................23
HC.7 EEN KIND MET KOORTS EN DYSPNOE................................................................................................................25
WEEK 3........................................................................................................................................................ 28
HC.1 MACULA, PAPULA, VESIKEL, EXANTHEEM, ERYTHEEM ETC.....................................................................................28
HC.2 DE HUID: MEER DAN EEN OMHULSEL ULCERA.....................................................................................................29
HC.3 KLASSIEKE EXANTHEEMZIEKTEN.......................................................................................................................31
PD.4 EEN PATIËNT MET BEHCET.............................................................................................................................34
PD.5 EEN PATIËNT MET STRAKKE HUID (SYSTEMISCHE SCLEROSE)..................................................................................36
HC.6 HUIDINFECTIES EN MANIFESTATIES VAN INFECTIES...............................................................................................37
HC.7 EEN PATIËNT MET ‘SCHRUBBEN’......................................................................................................................41
PD.8 YES, IK HEB LYME!........................................................................................................................................44
WEEK 4........................................................................................................................................................ 47
HC.1 PROBLEMEN NA DE REIS; DE DD VAN DE ZIEKE REIZIGER......................................................................................47
HC.2 KOORTS UIT DE TROPEN: MALARIA EN DENGUE.................................................................................................48
HC.3 BUIKKLACHTEN UIT DE TROPEN.......................................................................................................................53
HC.4 HEPATITIS C: EEN BEHANDELBARE INFECTIEZIEKTE?.............................................................................................56
HC.5 EEN GEEL KIND............................................................................................................................................58
HC.6 INLEIDING ‘EMERGING INFECTIONS IN THE GLOBAL VILLAGE’................................................................................61
WEEK 5........................................................................................................................................................ 62
HC.1 PARASITAIRE WORMINFECTIES IN RELATIE TOT ALLERGIE.......................................................................................62
HC.2 TYPE 1, 2, 3 EN 4 OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES BASISKENNIS EN VERDIEPING 1, IGE GEMEDIEERDE ALLERGIE...............65
HC.3 VERDIEPING TYPE 2, 3 EN 4 OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES..................................................................................69
HC.4 ONTWIKKELING VAN ALLERGISCHE AANDOENINGEN OP KINDERLEEFTIJD...................................................................71
HC.5 VOEDSELALLERGIE EN ECZEEM BIJ KINDEREN......................................................................................................74
HC.6 ANAFYLAXIE................................................................................................................................................76
HC.7 BEROEPS- EN VOEDSELALLERGIE......................................................................................................................79
HC.8 GENEESMIDDELEN EN INSECTENGIFALLERGIE......................................................................................................80
WEEK 6........................................................................................................................................................ 81
HC.1 PREVENTIE VAN INFECTIES, PUBLIC HEALTH........................................................................................................81
HC.2 ANTIBIOTICUMBELEID: PREVENTIE VAN RESISTENTIE............................................................................................83
HC.3 PREVENTIE VAN ZORG GERELATEERDE INFECTIES.................................................................................................84
HC.4 EEN HOGERE VACCINATIEGRAAD, WAAROM EIGENLIJK?........................................................................................85
1
,2
,Week 1
HC.1 Systematische immuunziekten/vasculitiden
Een auto-immuunziekten is een ziekte waarbij het afweersysteem zich richt tegen
lichaamseigen bestanddelen/lichaamseigen antigenen. De ziekte kan orgaanspecifiek of
systemisch zijn. Bij een systemische auto-immuunziekte is de ziekte gericht tegen meerdere
organen in het lichaam. Bij RA zijn er antistoffen gericht tegen collageen.
Een auto-immuunziekte gericht tegen de bloedvaten is per definitie systemisch. Een
vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten, waarbij het klinische beeld afhankelijk is van
plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten.
Een vasculitis wordt ingedeeld aan de hand van de grootte van de aangedane bloedvaten
(groot, middelgroot of klein). Deze indeling naar grootte wordt gemaakt vanwege:
- Andere klinische presentatie
- Andere pathogenetisch mechanisme
- Andere behandeling
Bloedvaten bestaan uit verschillende lagen, namelijk de adventitia, media en intima.
Bij een vasculitis van de grote bloedvaten zijn 2 celtypen betrokken, namelijk de dendritische
cel en de lymfocyten. Deze ontsteking begint aan de buitenkant van de bloedvaten, omdat
de dendritische cellen zich in de adventitia bevinden. Als deze DC geactiveerd wordt, blijft
het in de adventitia. Via vasovatoren,
kleine bloedvaten die grote bloedvaten
voorzien van zuurstof, kunnen lymfocyten
bij de DC terechtkomen. Hierdoor worden
de lymfocyten geactiveerd. De lymfocyten
gaan cytokines uitscheiden, welke leiden
tot een steeds verder inflammatoir proces.
De cytokines die worden uitgescheiden zijn
TNF-a, IL-1, IL-6, IL-21 en IL-23. In het
bloedvat zal de intima dikker worden,
waardoor er verkleining is van het lumen.
Bovendien wordt de vaatwand zwakker,
wat kan leiden tot een aneurysma van de
vaten.
Een vasculitis van de kleine bloedvaten is volledig anders, doordat deze vaten geen
adventitia hebben. Hier zullen dus ook geen dendritische cellen aanwezig zijn. Deze vorm
van vasculitis kan door een immuuncomplex of ANCA-geassocieerd.
Bij een overschot aan immuuncomplexen kunnen ze niet allemaal meer opgeruimd worden.
Hierdoor slaan ze neer op de vaatwand. Dit leidt tot een ontstekingsreactie en vervolgens tot
vaatschade.
3
, Het is onbekend hoe ANCA’s ontstaan, maar ze zijn gericht tegen neutrofiele granulocyten.
Ze zijn met name gericht tegen PR3 en MPO, wat zich in het cytoplasma bevindt van de
granulocyt. Dit is normaliter niet erg, omdat de antistoffen niet bij de antigenen kunnen
komen. Bij patiënten met een vasculitis worden de neutrofielen geactiveerd, waardoor PR3
en NPO aan de buitenkant van de cel gaat liggen. Hierdoor kunnen de antistoffen wel bij de
antigenen komen en binden aan de neutrofielen. Dit leidt tot een upregulatie van
adhesiefactoren, waardoor de neutrofielen aan de vaatwand gaan plakken. Dit zorgt voor
destructie.
Immuuncomplexen slaan niet neer in de grote bloedvaten, omdat het bloed hier te hard
voor stroomt.
Bij een vasculitis is er een ontsteking en dus komen er cytokines vrij. Deze cytokines leiden
tot algemene malaise, koorts en gewichtsverlies. Uiteindelijk ontstaat er ischemie, doordat
de bloedvaten dicht gaan zitten. Je krijgt naast ischemie ook aneurysmaformatie en dus
bloedingen.
Een vasculitis heeft meestal een subacute
beloop (weken-maanden) en dus niet acuut.
Er is meestal pijn ten gevolge van de ischemie.
Er zijn prominente tekenen van ontsteking
aanwezig, dus koorts, rash en artritis. Vaak is
er sprake van multi-orgaanfalen.
Gevolgen van de vaatontsteking zijn vernauwing, trombose en vaatruptuur. De diagnose
stel je met behulp van een biopt. Je doet dit niet van de grote vaten, omdat dit grote
bloedingen geeft. Bij de grote bloedvaten stel je de diagnose door een CT met contrast.
Hierbij is er bij een vasculitis kenmerkend een kralensnoer te zien.
Bij de ziekte van Takayasu zijn er ernstige ontstekingen in de grotere vaten te zien. Het is een
auto-immuunziekte die vooral voorkomt bij jonge vrouwen onder de 40. Het komt vaker
voor bij Aziatische mensen. Ondanks dat er verschillende cytokines bij een ontsteking van de
grote bloedvaten betrokken zijn, werkt alleen een behandeling tegen IL-6 (tocilizumab).
De pathogenese van de middelgrote bloedvaten is hetzelfde als van de grote bloedvaten
(dus DC-activatie). Een ziekte die hierbij voorkomt is polyartritis nodose. Het is een zeldzaam
ziektebeeld met een aspecifiek begin. Tijdens de vasculitis zijn er symptomen aan de huid,
zenuwen, tractus digestivus en het hart. De sterkste associatie is met hepatitis B. Hier is
radiologisch eveneens een kralenketting te zien. Vaak zijn de buikvaten aangedaan, dus deze
mensen hebben vaak het meeste klachten na eten (hoogste O2-behoefte). De behandeling
bestaat uit een behandeling tegen hepatitis en prednison + cyclofosfamide.
M. Kawasaki is eveneens een ziekte van de middelgrote vaten. Het is een zeldzame
kinderziekte die mogelijk geassocieerd is met COVID. Het beeld waarmee deze kinderen zich
presenteren lijkt in eerste instantie op roodvonk, maar er is hier een ontsteking van de
coronairen. De patiënten zijn vaak in eerste instantie niet ernstig zien. De behandeling
bestaat uit suppletie van Ig’s en aspirine, ter preventie van coronairlijden.
4
Inhoudsopgave
WEEK 1.......................................................................................................................................................... 3
HC.1 SYSTEMATISCHE IMMUUNZIEKTEN/VASCULITIDEN.................................................................................................3
HC.2 GESCHIEDENIS VAN INFECTIE- EN IMMUUNZIEKTEN DEEL 1.....................................................................................6
PD.3 EEN PATIËNT MET GBS...................................................................................................................................7
PD.4 EEN JONGE MAN MET KOORTS EN MALAISE.........................................................................................................8
PD.5 EEN PATIËNT MET HET SYNDROOM VAN SJÖGREN...............................................................................................10
PD.6 EEN PATIËNT MET SLE..................................................................................................................................12
PD.7 EEN PATIËNT MET ANCA GEASSOCIEERDE VASCULITIS.........................................................................................14
WEEK 2........................................................................................................................................................ 15
HC.1 LAGERE LUCHTWEGINFECTIES..........................................................................................................................15
HC.2 EEN HIV PATIËNT MET HOESTEN EN DYSPNOE...................................................................................................18
HC.3 GESCHIEDENIS VAN INFECTIE- EN IMMUUNZIEKTEN DEEL 2...................................................................................18
HC.4 EEN PATIËNT MET EEN ANTIFOSFOLIPIDEN SYNDROOM.........................................................................................19
PD.5 EEN PATIËNT MET SARCOÏDOSE.......................................................................................................................21
PD.6 EEN JONGE MAN MET CF EN RECIDIVERENDE LUCHTWEGINFECTIES........................................................................23
HC.7 EEN KIND MET KOORTS EN DYSPNOE................................................................................................................25
WEEK 3........................................................................................................................................................ 28
HC.1 MACULA, PAPULA, VESIKEL, EXANTHEEM, ERYTHEEM ETC.....................................................................................28
HC.2 DE HUID: MEER DAN EEN OMHULSEL ULCERA.....................................................................................................29
HC.3 KLASSIEKE EXANTHEEMZIEKTEN.......................................................................................................................31
PD.4 EEN PATIËNT MET BEHCET.............................................................................................................................34
PD.5 EEN PATIËNT MET STRAKKE HUID (SYSTEMISCHE SCLEROSE)..................................................................................36
HC.6 HUIDINFECTIES EN MANIFESTATIES VAN INFECTIES...............................................................................................37
HC.7 EEN PATIËNT MET ‘SCHRUBBEN’......................................................................................................................41
PD.8 YES, IK HEB LYME!........................................................................................................................................44
WEEK 4........................................................................................................................................................ 47
HC.1 PROBLEMEN NA DE REIS; DE DD VAN DE ZIEKE REIZIGER......................................................................................47
HC.2 KOORTS UIT DE TROPEN: MALARIA EN DENGUE.................................................................................................48
HC.3 BUIKKLACHTEN UIT DE TROPEN.......................................................................................................................53
HC.4 HEPATITIS C: EEN BEHANDELBARE INFECTIEZIEKTE?.............................................................................................56
HC.5 EEN GEEL KIND............................................................................................................................................58
HC.6 INLEIDING ‘EMERGING INFECTIONS IN THE GLOBAL VILLAGE’................................................................................61
WEEK 5........................................................................................................................................................ 62
HC.1 PARASITAIRE WORMINFECTIES IN RELATIE TOT ALLERGIE.......................................................................................62
HC.2 TYPE 1, 2, 3 EN 4 OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES BASISKENNIS EN VERDIEPING 1, IGE GEMEDIEERDE ALLERGIE...............65
HC.3 VERDIEPING TYPE 2, 3 EN 4 OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES..................................................................................69
HC.4 ONTWIKKELING VAN ALLERGISCHE AANDOENINGEN OP KINDERLEEFTIJD...................................................................71
HC.5 VOEDSELALLERGIE EN ECZEEM BIJ KINDEREN......................................................................................................74
HC.6 ANAFYLAXIE................................................................................................................................................76
HC.7 BEROEPS- EN VOEDSELALLERGIE......................................................................................................................79
HC.8 GENEESMIDDELEN EN INSECTENGIFALLERGIE......................................................................................................80
WEEK 6........................................................................................................................................................ 81
HC.1 PREVENTIE VAN INFECTIES, PUBLIC HEALTH........................................................................................................81
HC.2 ANTIBIOTICUMBELEID: PREVENTIE VAN RESISTENTIE............................................................................................83
HC.3 PREVENTIE VAN ZORG GERELATEERDE INFECTIES.................................................................................................84
HC.4 EEN HOGERE VACCINATIEGRAAD, WAAROM EIGENLIJK?........................................................................................85
1
,2
,Week 1
HC.1 Systematische immuunziekten/vasculitiden
Een auto-immuunziekten is een ziekte waarbij het afweersysteem zich richt tegen
lichaamseigen bestanddelen/lichaamseigen antigenen. De ziekte kan orgaanspecifiek of
systemisch zijn. Bij een systemische auto-immuunziekte is de ziekte gericht tegen meerdere
organen in het lichaam. Bij RA zijn er antistoffen gericht tegen collageen.
Een auto-immuunziekte gericht tegen de bloedvaten is per definitie systemisch. Een
vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten, waarbij het klinische beeld afhankelijk is van
plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten.
Een vasculitis wordt ingedeeld aan de hand van de grootte van de aangedane bloedvaten
(groot, middelgroot of klein). Deze indeling naar grootte wordt gemaakt vanwege:
- Andere klinische presentatie
- Andere pathogenetisch mechanisme
- Andere behandeling
Bloedvaten bestaan uit verschillende lagen, namelijk de adventitia, media en intima.
Bij een vasculitis van de grote bloedvaten zijn 2 celtypen betrokken, namelijk de dendritische
cel en de lymfocyten. Deze ontsteking begint aan de buitenkant van de bloedvaten, omdat
de dendritische cellen zich in de adventitia bevinden. Als deze DC geactiveerd wordt, blijft
het in de adventitia. Via vasovatoren,
kleine bloedvaten die grote bloedvaten
voorzien van zuurstof, kunnen lymfocyten
bij de DC terechtkomen. Hierdoor worden
de lymfocyten geactiveerd. De lymfocyten
gaan cytokines uitscheiden, welke leiden
tot een steeds verder inflammatoir proces.
De cytokines die worden uitgescheiden zijn
TNF-a, IL-1, IL-6, IL-21 en IL-23. In het
bloedvat zal de intima dikker worden,
waardoor er verkleining is van het lumen.
Bovendien wordt de vaatwand zwakker,
wat kan leiden tot een aneurysma van de
vaten.
Een vasculitis van de kleine bloedvaten is volledig anders, doordat deze vaten geen
adventitia hebben. Hier zullen dus ook geen dendritische cellen aanwezig zijn. Deze vorm
van vasculitis kan door een immuuncomplex of ANCA-geassocieerd.
Bij een overschot aan immuuncomplexen kunnen ze niet allemaal meer opgeruimd worden.
Hierdoor slaan ze neer op de vaatwand. Dit leidt tot een ontstekingsreactie en vervolgens tot
vaatschade.
3
, Het is onbekend hoe ANCA’s ontstaan, maar ze zijn gericht tegen neutrofiele granulocyten.
Ze zijn met name gericht tegen PR3 en MPO, wat zich in het cytoplasma bevindt van de
granulocyt. Dit is normaliter niet erg, omdat de antistoffen niet bij de antigenen kunnen
komen. Bij patiënten met een vasculitis worden de neutrofielen geactiveerd, waardoor PR3
en NPO aan de buitenkant van de cel gaat liggen. Hierdoor kunnen de antistoffen wel bij de
antigenen komen en binden aan de neutrofielen. Dit leidt tot een upregulatie van
adhesiefactoren, waardoor de neutrofielen aan de vaatwand gaan plakken. Dit zorgt voor
destructie.
Immuuncomplexen slaan niet neer in de grote bloedvaten, omdat het bloed hier te hard
voor stroomt.
Bij een vasculitis is er een ontsteking en dus komen er cytokines vrij. Deze cytokines leiden
tot algemene malaise, koorts en gewichtsverlies. Uiteindelijk ontstaat er ischemie, doordat
de bloedvaten dicht gaan zitten. Je krijgt naast ischemie ook aneurysmaformatie en dus
bloedingen.
Een vasculitis heeft meestal een subacute
beloop (weken-maanden) en dus niet acuut.
Er is meestal pijn ten gevolge van de ischemie.
Er zijn prominente tekenen van ontsteking
aanwezig, dus koorts, rash en artritis. Vaak is
er sprake van multi-orgaanfalen.
Gevolgen van de vaatontsteking zijn vernauwing, trombose en vaatruptuur. De diagnose
stel je met behulp van een biopt. Je doet dit niet van de grote vaten, omdat dit grote
bloedingen geeft. Bij de grote bloedvaten stel je de diagnose door een CT met contrast.
Hierbij is er bij een vasculitis kenmerkend een kralensnoer te zien.
Bij de ziekte van Takayasu zijn er ernstige ontstekingen in de grotere vaten te zien. Het is een
auto-immuunziekte die vooral voorkomt bij jonge vrouwen onder de 40. Het komt vaker
voor bij Aziatische mensen. Ondanks dat er verschillende cytokines bij een ontsteking van de
grote bloedvaten betrokken zijn, werkt alleen een behandeling tegen IL-6 (tocilizumab).
De pathogenese van de middelgrote bloedvaten is hetzelfde als van de grote bloedvaten
(dus DC-activatie). Een ziekte die hierbij voorkomt is polyartritis nodose. Het is een zeldzaam
ziektebeeld met een aspecifiek begin. Tijdens de vasculitis zijn er symptomen aan de huid,
zenuwen, tractus digestivus en het hart. De sterkste associatie is met hepatitis B. Hier is
radiologisch eveneens een kralenketting te zien. Vaak zijn de buikvaten aangedaan, dus deze
mensen hebben vaak het meeste klachten na eten (hoogste O2-behoefte). De behandeling
bestaat uit een behandeling tegen hepatitis en prednison + cyclofosfamide.
M. Kawasaki is eveneens een ziekte van de middelgrote vaten. Het is een zeldzame
kinderziekte die mogelijk geassocieerd is met COVID. Het beeld waarmee deze kinderen zich
presenteren lijkt in eerste instantie op roodvonk, maar er is hier een ontsteking van de
coronairen. De patiënten zijn vaak in eerste instantie niet ernstig zien. De behandeling
bestaat uit suppletie van Ig’s en aspirine, ter preventie van coronairlijden.
4
