Thema 4
Onderwijs in wetenschap H1+2
Evidence Based Practice
Op basis van de hulp vraag worden in de zoektocht naar een oplossing (therapie en
behandeling) een drietal bronnen geraadpleegd
- De wensen en de ervaringen van de patient
- Het beste wetenschappelijke bewijs (evidentie / evidence
- Klinische expertise van de behandelaar
Je moet hiervoor:
- Vanuit een klinisch scenario een te beantwoorden vraag op te stellen
- De weg weten te vinden in de elektronische bibliotheken
- Zijn gevonden evidence op zijn waarde beoordelen
- Interventie waarvoor je een positief resultaat hebt gevonden, kunnen toepassen
- Eigen handelingswijze waarin hij de interventie toepast ook evalueren
Wetenschappelijk bewijs
Hierarchie bij effectiviteitsonderzoek
- RCT (gerandomiseerd experiment)
- Cohortonderzoek
- Patient controleonderzoek
- Patientenserie
- Gevalsbeschrijving
,Dynamiek van menselijk bindweefsel H5
Kraakbeen in gewrichten is een onontbeerlijk bindweefsel. Zonder kraakbeenoppervlak
treedt tijdens bewegen direct bot op bot contract op.
Het is een veerkrachtig en vormherstellend weefsel dat uitermate geschikt is om
drukkrachten op te vangen.
Het herstelvermogen van gewrichtskraakbeen is bijzonder laag, in tegenstelling van naar
genoeg alle andere vormen van bindweefsel.
- Volwassen gewrichtskraakbeen kan zich na een trauma met collageenbeschadiging
niet spontaan herstellen
De dagelijkse gewrichtsbelasting is de prikkel bij uitstek die ervoor zorgt dat kraakbeencellen
het gewrichtsoppervlak optimaal in stand houden. Wanneer gewrichten beschadigd raken is
het afzien van bewegen om slijtage te voorkomen een achterhaalde therapeutische keuze.
Belasting houdt namelijk de nog gezonde kraakbeendelen intact, waardoor functioneren op
een lager belastingsniveau nog lang kan worden volgehouden.
Bewegingen zorgen er tevens voor dat de voedende gewrichtsvloeistof (synoviale vloeistof)
bij de oppervlakken wordt ververst. Deze vloeistof heeft een samenstelling die zowel
voeding als gewrichtssmering garandeert.
Kraakbeen in de patella is het watergehalte 75-78% van het gewricht van vers kraakbeen.
Veerkracht en stevigheid zijn kenmerken van kraakbeen, dit komt door het grote vermogen
om water te binden aan de proteoglycanen in de matrix.
Kraakbeen bevat cellen, chondrocyten, en de producten die chondrosyten maken, opgelost
in water.
Het licht aan de functie en ligging in het lichaam of er meer of minder vezels in de matrix
wordt gelegd bij kraakbeen. Histologisch worden naar de mate van vezeldichtheid en de
soort vezel drie typen kraakbeen onderscheiden
- Hyalien kraakbeen
- Vezelig kraakbeen
- Elastisch kraakbeen
Hyalien kraakbeen
Dit kraakbeen is karakteristiek voor gewrichtsoppervlakken van synoviale gewrichten van het
skelet en voor de kraakbenige verbindingen tussen de ribben en het borstbeen.
Het is blauwkleurig, wit doorschijnend weefsel, dat bij ouder worden geelwit verkleurd.
Door de complexe opbouw van het weefsel is reparatie van gewrichtskraakbeen en
kraakbeenoppervlakken na de adolescentie slechts beperkt mogelijk, dit vormt problemen
bij gewrichtstraumata.
Het enige synoviale gewricht in het lichaam dat kraakbeenherstel vertoont is het
kraakgewricht (dit kraakbeen is vezelig kraakbeen)
,Vezelig kraakbeen
Dit kraakbeen bevat meer vezels doordat op de plaatsen waar het zich vormt hoge eisen
worden gesteld aan de weerstand tegen rek. Menisci en de tussenwervelschijven bevatten
dit type kraakbeen. Ook aanhechtingen van spierpezen aan bot bij de pees-botovergang en
aanhechtingen van gewrichtsbanden aan het skelet bestaan voor een deel uit vezelig
kraakbeen.
- Kraakbeen van de gewrichtsoppervlakken is voornamelijk gemaakt om druk en
schuifkrachten op te vangen
- Vezelig kraakbeen is gemaakt om rek te weerstaan en sturing te kunnen geven
Elastisch kraakbeen
Op enkele plekken in het lichaam komt een soort geelig kraakbeen voor met voor elastische
vezels. Dit kraakbeen bevindt zich tussen het borstbeen en de ribben, in de oorschelp, in het
neustussenschot en in het strottenklepje. Het is goed vervormbaar en veert na het wegvallen
van de vervormde krachten snel terug in zijn oorspronkelijke vorm.
Perichondrium
Alle kraakbeenstructuren, behalve de gewrichtsdelen die tijdens het bewegen met elkaar in
contact komen, bedekt met een bindweefselvlies, het perichondrium. Dit draagt bij aan de
groei en voeding van het onderliggende kraakbeen.
Gewrichtskraakbeen
Kraakbeen van gewrichtsoppervlakken bestaat, zoals gezegd voor het grootste deel uit water
en is niet voorzien van bloedvaten, lymfevaten en zenuwvezels. De voeding van de
kraakbeencellen wordt verzorgd vanuit de synoviale membraan van het gewrichtskapsel en
door difussie in de kraakbeenmatrix.
Structuur en functie van gewrichtskraakbeen
In samenwerking met de grote hoeveelheid water zorgen de waterbevinding moleculen voor
het opvangen van de inwerkende krachten in stand en bij beweging. Als twee
gewrichtsoppervlakken op elkaar rusten (zoals in stand) moeten ze zonder al te grote
vervorming de compressieklachten kunnen opvangen en doorvoeren naar het subchondrale
bot. Opvangen van de grot krachten die optreden bij het neerkomen na een sprong fungeert
kraakbeen als een veerkrachtig stootkussen. De krachten niet direct opgevangen wordt door
vezels in het kraakbeen zelf, maar door het water dat geboden wordt door de proteoglycann
en glycoprteinen. Een veranderede kraakbeenprofiel zou een andere sturing van het uit te
voeren beweging.
, De indeling van de vier lagen in gewrichtskraakbeen naar hun anatomisch voorkomen is
vanaf de gewricht spleet naar binnen:
1. Zona superficialis
2. Zona intermedia
3. Zona radiata
4. Zona calcificata
De dikte van de lagen varieert per gewricht en van
plaats tot plaats een bepaald gewrichtsoppervlak. In
de zina intermdia liggen de chondryten in kleine
groepjes.
Chondrocyten
De vorm en de functie van de chondroyten zijn niet
overal hetzelfde in het gewrichtskraakbeen. In de
zona superficialis zijn ze sterk afgeplat. Het
celmetabolisme is veel lager dan dat van de
chodrocyten in de diepere zones. Dit duit op een lage
syntheseactiviteit in de oppervlakkige kraakbeenlaag; een sterke aanwijzing dat gezond
kraakbeen geen slijtage vertoont. Bij slijtage zou juist in de meest oppervlakkige lagen een
hoge productie van matrix en collageen moeten plaatsvinden ter vervaging van het
afgesleten kraakbeenmateriaal. De meest oppervlakkige laag, die wel lamina splendens
wordt genoemd, komen zelfs helemaal geen chondrocyten voor. Dieper in het kraakbeen
zijn de chondrocyten ronder van vorm en bevatten meer plasma. Chondrocyten liggen
afgeschermd in een hof van aggrecanrijke matrix. De chondrocyten zijn met integrinen
verbonden aan aggrecanen, hyaluronan en dun collageen type 4 in de hof. Op enige afstand
ligt een netje met collagene fibrillen, dat zich als een berschermend korfje rondom de
chondrocyten sluit. Dit pericellulaire kapsel heeft vooral collagene fibrillen aan de zijde die
naar het kraakbeenoppervlak is gekeerd. Buiten het pericellulaire kapsel bevinden zich de
dikkere collagene fibrillen in de interterritoriale matrix voor het handhaven van de vorm en
het voortgeleiden van krachten.
De waterbinnende functie is afhankelijk van de synthese van proteglycanengehalte.
Collageen in kraakbeen
Dunne collageenvezels type 2 zijn karakteristiek voor kraakbeen. Behalve dit bestandsdeel
bevat kraakbeen ook vezels van de typen 6, 9 en 11. De fibrillen in de zon superficialis zijn
evenwijdig aan het gewrichtsoppervlak gerangschikt om zo de rek en afschuifkrachten te
weerstaan. Bij drukbelasting veert de oppervlakkige laag een beetje in, wat leidt tot
rekspanning en vervorming van de toplaag. Collageen moet de hogere rekspanning in het
vezelnetwerk rondom het drukpunt goed opvangen.
Tijdens de kraakbeengroei hebben chondrocyten collageen op geleide van de belasting
neergelegd. Deze eenmaal neergelegde patronen zij een van gegeven. Bij een verandering in
de belasting van de gewrichtsprofielen bijvoorbeeld na een botbreuk, kan een andere
krachtinrichting nadelige effecten hebben op de belastbaarheid.
Onderwijs in wetenschap H1+2
Evidence Based Practice
Op basis van de hulp vraag worden in de zoektocht naar een oplossing (therapie en
behandeling) een drietal bronnen geraadpleegd
- De wensen en de ervaringen van de patient
- Het beste wetenschappelijke bewijs (evidentie / evidence
- Klinische expertise van de behandelaar
Je moet hiervoor:
- Vanuit een klinisch scenario een te beantwoorden vraag op te stellen
- De weg weten te vinden in de elektronische bibliotheken
- Zijn gevonden evidence op zijn waarde beoordelen
- Interventie waarvoor je een positief resultaat hebt gevonden, kunnen toepassen
- Eigen handelingswijze waarin hij de interventie toepast ook evalueren
Wetenschappelijk bewijs
Hierarchie bij effectiviteitsonderzoek
- RCT (gerandomiseerd experiment)
- Cohortonderzoek
- Patient controleonderzoek
- Patientenserie
- Gevalsbeschrijving
,Dynamiek van menselijk bindweefsel H5
Kraakbeen in gewrichten is een onontbeerlijk bindweefsel. Zonder kraakbeenoppervlak
treedt tijdens bewegen direct bot op bot contract op.
Het is een veerkrachtig en vormherstellend weefsel dat uitermate geschikt is om
drukkrachten op te vangen.
Het herstelvermogen van gewrichtskraakbeen is bijzonder laag, in tegenstelling van naar
genoeg alle andere vormen van bindweefsel.
- Volwassen gewrichtskraakbeen kan zich na een trauma met collageenbeschadiging
niet spontaan herstellen
De dagelijkse gewrichtsbelasting is de prikkel bij uitstek die ervoor zorgt dat kraakbeencellen
het gewrichtsoppervlak optimaal in stand houden. Wanneer gewrichten beschadigd raken is
het afzien van bewegen om slijtage te voorkomen een achterhaalde therapeutische keuze.
Belasting houdt namelijk de nog gezonde kraakbeendelen intact, waardoor functioneren op
een lager belastingsniveau nog lang kan worden volgehouden.
Bewegingen zorgen er tevens voor dat de voedende gewrichtsvloeistof (synoviale vloeistof)
bij de oppervlakken wordt ververst. Deze vloeistof heeft een samenstelling die zowel
voeding als gewrichtssmering garandeert.
Kraakbeen in de patella is het watergehalte 75-78% van het gewricht van vers kraakbeen.
Veerkracht en stevigheid zijn kenmerken van kraakbeen, dit komt door het grote vermogen
om water te binden aan de proteoglycanen in de matrix.
Kraakbeen bevat cellen, chondrocyten, en de producten die chondrosyten maken, opgelost
in water.
Het licht aan de functie en ligging in het lichaam of er meer of minder vezels in de matrix
wordt gelegd bij kraakbeen. Histologisch worden naar de mate van vezeldichtheid en de
soort vezel drie typen kraakbeen onderscheiden
- Hyalien kraakbeen
- Vezelig kraakbeen
- Elastisch kraakbeen
Hyalien kraakbeen
Dit kraakbeen is karakteristiek voor gewrichtsoppervlakken van synoviale gewrichten van het
skelet en voor de kraakbenige verbindingen tussen de ribben en het borstbeen.
Het is blauwkleurig, wit doorschijnend weefsel, dat bij ouder worden geelwit verkleurd.
Door de complexe opbouw van het weefsel is reparatie van gewrichtskraakbeen en
kraakbeenoppervlakken na de adolescentie slechts beperkt mogelijk, dit vormt problemen
bij gewrichtstraumata.
Het enige synoviale gewricht in het lichaam dat kraakbeenherstel vertoont is het
kraakgewricht (dit kraakbeen is vezelig kraakbeen)
,Vezelig kraakbeen
Dit kraakbeen bevat meer vezels doordat op de plaatsen waar het zich vormt hoge eisen
worden gesteld aan de weerstand tegen rek. Menisci en de tussenwervelschijven bevatten
dit type kraakbeen. Ook aanhechtingen van spierpezen aan bot bij de pees-botovergang en
aanhechtingen van gewrichtsbanden aan het skelet bestaan voor een deel uit vezelig
kraakbeen.
- Kraakbeen van de gewrichtsoppervlakken is voornamelijk gemaakt om druk en
schuifkrachten op te vangen
- Vezelig kraakbeen is gemaakt om rek te weerstaan en sturing te kunnen geven
Elastisch kraakbeen
Op enkele plekken in het lichaam komt een soort geelig kraakbeen voor met voor elastische
vezels. Dit kraakbeen bevindt zich tussen het borstbeen en de ribben, in de oorschelp, in het
neustussenschot en in het strottenklepje. Het is goed vervormbaar en veert na het wegvallen
van de vervormde krachten snel terug in zijn oorspronkelijke vorm.
Perichondrium
Alle kraakbeenstructuren, behalve de gewrichtsdelen die tijdens het bewegen met elkaar in
contact komen, bedekt met een bindweefselvlies, het perichondrium. Dit draagt bij aan de
groei en voeding van het onderliggende kraakbeen.
Gewrichtskraakbeen
Kraakbeen van gewrichtsoppervlakken bestaat, zoals gezegd voor het grootste deel uit water
en is niet voorzien van bloedvaten, lymfevaten en zenuwvezels. De voeding van de
kraakbeencellen wordt verzorgd vanuit de synoviale membraan van het gewrichtskapsel en
door difussie in de kraakbeenmatrix.
Structuur en functie van gewrichtskraakbeen
In samenwerking met de grote hoeveelheid water zorgen de waterbevinding moleculen voor
het opvangen van de inwerkende krachten in stand en bij beweging. Als twee
gewrichtsoppervlakken op elkaar rusten (zoals in stand) moeten ze zonder al te grote
vervorming de compressieklachten kunnen opvangen en doorvoeren naar het subchondrale
bot. Opvangen van de grot krachten die optreden bij het neerkomen na een sprong fungeert
kraakbeen als een veerkrachtig stootkussen. De krachten niet direct opgevangen wordt door
vezels in het kraakbeen zelf, maar door het water dat geboden wordt door de proteoglycann
en glycoprteinen. Een veranderede kraakbeenprofiel zou een andere sturing van het uit te
voeren beweging.
, De indeling van de vier lagen in gewrichtskraakbeen naar hun anatomisch voorkomen is
vanaf de gewricht spleet naar binnen:
1. Zona superficialis
2. Zona intermedia
3. Zona radiata
4. Zona calcificata
De dikte van de lagen varieert per gewricht en van
plaats tot plaats een bepaald gewrichtsoppervlak. In
de zina intermdia liggen de chondryten in kleine
groepjes.
Chondrocyten
De vorm en de functie van de chondroyten zijn niet
overal hetzelfde in het gewrichtskraakbeen. In de
zona superficialis zijn ze sterk afgeplat. Het
celmetabolisme is veel lager dan dat van de
chodrocyten in de diepere zones. Dit duit op een lage
syntheseactiviteit in de oppervlakkige kraakbeenlaag; een sterke aanwijzing dat gezond
kraakbeen geen slijtage vertoont. Bij slijtage zou juist in de meest oppervlakkige lagen een
hoge productie van matrix en collageen moeten plaatsvinden ter vervaging van het
afgesleten kraakbeenmateriaal. De meest oppervlakkige laag, die wel lamina splendens
wordt genoemd, komen zelfs helemaal geen chondrocyten voor. Dieper in het kraakbeen
zijn de chondrocyten ronder van vorm en bevatten meer plasma. Chondrocyten liggen
afgeschermd in een hof van aggrecanrijke matrix. De chondrocyten zijn met integrinen
verbonden aan aggrecanen, hyaluronan en dun collageen type 4 in de hof. Op enige afstand
ligt een netje met collagene fibrillen, dat zich als een berschermend korfje rondom de
chondrocyten sluit. Dit pericellulaire kapsel heeft vooral collagene fibrillen aan de zijde die
naar het kraakbeenoppervlak is gekeerd. Buiten het pericellulaire kapsel bevinden zich de
dikkere collagene fibrillen in de interterritoriale matrix voor het handhaven van de vorm en
het voortgeleiden van krachten.
De waterbinnende functie is afhankelijk van de synthese van proteglycanengehalte.
Collageen in kraakbeen
Dunne collageenvezels type 2 zijn karakteristiek voor kraakbeen. Behalve dit bestandsdeel
bevat kraakbeen ook vezels van de typen 6, 9 en 11. De fibrillen in de zon superficialis zijn
evenwijdig aan het gewrichtsoppervlak gerangschikt om zo de rek en afschuifkrachten te
weerstaan. Bij drukbelasting veert de oppervlakkige laag een beetje in, wat leidt tot
rekspanning en vervorming van de toplaag. Collageen moet de hogere rekspanning in het
vezelnetwerk rondom het drukpunt goed opvangen.
Tijdens de kraakbeengroei hebben chondrocyten collageen op geleide van de belasting
neergelegd. Deze eenmaal neergelegde patronen zij een van gegeven. Bij een verandering in
de belasting van de gewrichtsprofielen bijvoorbeeld na een botbreuk, kan een andere
krachtinrichting nadelige effecten hebben op de belastbaarheid.
