Het Ziekteleerboek- BB
Hoofdstuk 1 - Anemie
Bleke slijmvliezen kunnen ontstaan door:
- een slechte doorbloeding van het perifere weefsel → shock:
o door hypovolemie;
o door onvoldoende pompfunctie van het hart;
o door veranderingen in distributie van bloed.
- anemie (geen ziekte maar een symptoom):
o door bloedverlies;
o door gestoorde erytropoëse;
o door verhoogde afbraak van erytrocyten (hemolyse).
Onder fysiologische omstandigheden is een deel van de erytrocyten tijdelijk aan de circulatie
onttrokken (‘gesekwestreerd’ vaak in de milt), maar keert daarin terug als de behoefte aan
zuurstoftransport toeneemt. Onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel contraheert de milt
waardoor het aantal erytrocyten (dus ook Ht en Hb) van het perifere bloed toeneemt.
PATHOFYSIOLOGIE VAN ANEMIE
De ernst van anemie wordt bepaald door de omvang van het Hb-tekort, door de O2-behoefte van de
weefsels en door de effectiviteit van compenserende mechanismen. Bij bloedarmoede zal de
doorbloeding van O2-behoeftige organen via selectieve vasoconstrictie en shunts toenemen ten laste
van de kleinverbruikers. Problemen ontstaan sneller naarmate het Hb lager is en als er nog andere
problemen zijn die een efficiënte afgifte van zuurstof in de weg staan, zoals circulatiestoornissen.
Anemie is altijd terug te voeren tot ziekteprocessen die gepaard gaan met:
- een verstoring van de erytropoëse;
- een versnelde afbraak van erytrocyten (hemolyse);
- bloedverlies;
- of een combinatie van deze mogelijkheden.
Verschijnselen
De verschijnselen van een patiënt met anemie zijn:
- verschijnselen die een direct gevolg zijn van de primaire ziekte;
- verschijnselen van anemie afhankelijk van:
o de ernst van de anemie afhankelijk van:
▪ de hoeveelheid voor O2-uitwisseling beschikbaar Hb in de circulatie;
▪ de O2-behoefte van het moment;
en manifesteert zich klinisch in:
▪ een wat te bleke huid en slijmvliezen;
▪ een verminder prestatievermogen (snel vermoeid, verminderde groei of
melkproductie);
▪ en een onevenredig sterk verhoogde pols- en ademhalingsfrequentie na
geringe inspanning.
Als de anemie ernstiger wordt, kunnen ook vitale organen, zoals de hersenen, onder
het zuurstoftekort gaan lijden, eerst vooral na inspanning en uiteindelijk ook in rust.
, o de pathogenese (bloedverlies, gestoorde aanmaak, hemolyse);
▪ bepaalt in belangrijke mate de verschijnselen;
▪ bij bloedverlies kan de lokalisatie van de bloeding invloed hebben op de
verschijnselen:
• het voorste of achterste deel van het maag-darmkanaal → melena of
ontlasting met bloed;
• de urinewegen → hematurie;
• de thorax door compressie van de longen → benauwdheid;
• de spieren of gewrichten → pijn en locomotieproblemen.
▪ bij hemolyse kunnen afbraakproducten van de erytrocyten specifieke
verschijnselen teweeg brengen → rode of bruine urine als gevolg van
hemoglobinurie en bilibinurie, oranje ontlasting door een verhoogde
urobilineconcentratie en soms icterus.
o de snelheid waarmee de bloedarmoede zich heeft ontwikkeld;
▪ bepaalt of een aantal compenserende mechanismen tijdig tot ontwikkeling
komen om de klinische gevolgen te beperken:
• versnelling van de ademhaling en de pols en vergroot slagvolume →
verminderde O2-voorziening;
• hypertrofie van het hart;
• de lage Ht;
• de viscositeit van het bloed bepaalt in hoge mate de perifere
weerstand van de circulatie en dus het hartminuutvolume → lage
viscositeit: steile pols, functioneel hartgeruis door turbulenties van
het bloed in het hart.
o en de capaciteit van de erytropoëse;
▪ organen die embryonaal een rol hebben gespeeld in de hematopoëse (milt,
lever) kunnen hieraan weer actief deelnemen (extramedullaire
hematopoëse) → vergrote milt;
▪ verhoogde erytropoëse → bij bloedonderzoek stijging van het aantal
reticulocyten.
De 2,3-difosfoglyceraat (2,3-DPG) concentratie in de erytrocyten neemt onder invloed van de lage
O2-spanning binnen 24 uur toe waardoor de zuurstofdissociatiecurve naar rechts verschuift en het
Hb in de erytrocyten gemakkelijker zuurstof afgeeft. Patiënten waarbij de anemie geleidelijk is
ontstaan, vertonen vaak minder verschijnselen dan patiënten met een acute hemolytische anemie.
Bij honden met een acute hemolytische anemie treedt vaak levernecrose op als gevolg van de acute
daling van de zuurstofspanning in de vena portae (poortader) wat leidt tot een acuut zuurstoftekort.
Een leverfunctie is het verzorgen van de opname, conjugatie en excretie van bilirubine. De
levercelnecrose leidt vooral tot een verminderde excretiecapaciteit, omdat er juist veel bilirubine
uitgescheiden moet worden, ontstaat hyperbilirubinemie zichtbaar als icterus.
Acuut bloedverlies
Acuut bloedverlies van een grote hoeveelheid bloed is in korte tijd letaal via hypovolemie,
hypotensie, shock, celdegeneraties en necrose. Iets minder ernstig bloedverlies kan via
cardiovasculaire aanpassingen korte tijd overleefd worden. Na eenmalig ernstig bloedverlies kan het
meer dan 72 uur duren voordat het circulerend volume via autotransfusie is aangevuld. De patiënte
heeft een lage veneuze druk, een trage CRT en een snelle, slecht gevulde pols.
, De Ht-waarde is geen maat voor de ernst van het bloedverlies zolang het circulerend volume niet is
aangevuld. Bij dieren met omvangrijke sekwestratie van erytrocyten kan direct na het bloedverlies
een stijging van de Ht worden waargenomen als gevolg van miltcontractie.
Verlaagde O2-spanning van het bloed → verhoging afgifte van erytropoëtine in de nieren → binnen
24 uur een verhoogde productie van erytroblasten uit stamcellen en verhoogde proliferatie van
erytroblasten in het beenmerg.
Het duurt minimaal vier dagen voordat de aangezette erytropoëse nieuwe reticulocyten oplevert.
Gedurende deze periode is de verhoogde aanmaak van erytrocyten niet op basis van bloedonderzoek
vast te stellen. Wanneer het dier (niet bij bloedverlies) gezond is, zal de anemie die ontstaan is door
de verhoogde productie van erytrocyten in twee tot drie weken herstellen. Gedurende die periode is
er een duidelijk waarneembare toename van reticulocyten in het perifere bloed zichtbaar. Dit wordt
regeneratief rood bloedbeeld genoemd.
Subacuut en chronisch bloedverlies
De ijzervoorraad van het lichaam bevindt zich voornamelijk in de erytrocyten en kan bij chronisch
bloedverlies zelden via de voeding op peil worden gehouden. IJzergebrek verstoort de erytropoëse.
Bij inwendige bloedingen kunnen afhankelijk van de plaats van de bloeding de erytrocyten voor een
groot deel weer in de circulatie worden opgenomen en blijven functioneren. Als ze door macrofagen
worden afgebroken, dan komt het ijzer snel weer ter beschikking van de erytropoëse. Het bloedbeeld
is bij inwendige bloedingen duidelijker regeneratief dan bij uitwendig bloedverlies. In het ene geval
zal de ijzerconcentratie in het serum laag en de hoeveelheid transferrine hoog zijn, in het andere
geval zijn ze weinig afwijkend of is de concentratie serumijzer zelfs betrekkelijk hoog.
Hemolyse
Hemolyse kan intravasaal, extravasaal (in het MFS) of als combinatie van beide plaatsvinden. Bij
extravasale hemolyse komt het ijzer uit de afgebroken erytrocyten direct weer ter beschikking van de
erytropoëse, waardoor de clinicus pas met een anemie geconfronteerd wordt als de bloedafbraak
zeer ernstig is of als het beenmerg niet maximaal presenteert. Bij chronische hemolyse kan
ijzerstapeling in weefsels, vooral in de lever en nieren, ook bijdragen aan de ziekteverschijnselen.
Etiologie en pathogenese
Een erytrocyt heeft energie nodig voor:
- het in bivalente vorm houden van het ijzer in het Hb-molecuul;
- het in werking houden van de ionenpomp;
- het in gereduceerde toestand houden van de SH-groepen van erytrocytaire enzymen en Hb;
- het in stand houden van de vorm van de cel.
Hemolyse kan ontstaan als één of meer van de volgende mechanismen de cel(membraan)
beschadigen:
- stoornis in de energievoorziening van de erytrocyt:
o enzymdeficiënties:
▪ anaerobe glycolyse: energieoverdracht via ADP/ATP en NAD/NADH →
MetHb-reductase (houdt ijzermoleculen in tweewaardige vorm);
• erfelijke enzymdeficiënties: hexokinase (HK), pyruvaatkinase (PK) en
fosfofructokinase (PFK).
Hoofdstuk 1 - Anemie
Bleke slijmvliezen kunnen ontstaan door:
- een slechte doorbloeding van het perifere weefsel → shock:
o door hypovolemie;
o door onvoldoende pompfunctie van het hart;
o door veranderingen in distributie van bloed.
- anemie (geen ziekte maar een symptoom):
o door bloedverlies;
o door gestoorde erytropoëse;
o door verhoogde afbraak van erytrocyten (hemolyse).
Onder fysiologische omstandigheden is een deel van de erytrocyten tijdelijk aan de circulatie
onttrokken (‘gesekwestreerd’ vaak in de milt), maar keert daarin terug als de behoefte aan
zuurstoftransport toeneemt. Onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel contraheert de milt
waardoor het aantal erytrocyten (dus ook Ht en Hb) van het perifere bloed toeneemt.
PATHOFYSIOLOGIE VAN ANEMIE
De ernst van anemie wordt bepaald door de omvang van het Hb-tekort, door de O2-behoefte van de
weefsels en door de effectiviteit van compenserende mechanismen. Bij bloedarmoede zal de
doorbloeding van O2-behoeftige organen via selectieve vasoconstrictie en shunts toenemen ten laste
van de kleinverbruikers. Problemen ontstaan sneller naarmate het Hb lager is en als er nog andere
problemen zijn die een efficiënte afgifte van zuurstof in de weg staan, zoals circulatiestoornissen.
Anemie is altijd terug te voeren tot ziekteprocessen die gepaard gaan met:
- een verstoring van de erytropoëse;
- een versnelde afbraak van erytrocyten (hemolyse);
- bloedverlies;
- of een combinatie van deze mogelijkheden.
Verschijnselen
De verschijnselen van een patiënt met anemie zijn:
- verschijnselen die een direct gevolg zijn van de primaire ziekte;
- verschijnselen van anemie afhankelijk van:
o de ernst van de anemie afhankelijk van:
▪ de hoeveelheid voor O2-uitwisseling beschikbaar Hb in de circulatie;
▪ de O2-behoefte van het moment;
en manifesteert zich klinisch in:
▪ een wat te bleke huid en slijmvliezen;
▪ een verminder prestatievermogen (snel vermoeid, verminderde groei of
melkproductie);
▪ en een onevenredig sterk verhoogde pols- en ademhalingsfrequentie na
geringe inspanning.
Als de anemie ernstiger wordt, kunnen ook vitale organen, zoals de hersenen, onder
het zuurstoftekort gaan lijden, eerst vooral na inspanning en uiteindelijk ook in rust.
, o de pathogenese (bloedverlies, gestoorde aanmaak, hemolyse);
▪ bepaalt in belangrijke mate de verschijnselen;
▪ bij bloedverlies kan de lokalisatie van de bloeding invloed hebben op de
verschijnselen:
• het voorste of achterste deel van het maag-darmkanaal → melena of
ontlasting met bloed;
• de urinewegen → hematurie;
• de thorax door compressie van de longen → benauwdheid;
• de spieren of gewrichten → pijn en locomotieproblemen.
▪ bij hemolyse kunnen afbraakproducten van de erytrocyten specifieke
verschijnselen teweeg brengen → rode of bruine urine als gevolg van
hemoglobinurie en bilibinurie, oranje ontlasting door een verhoogde
urobilineconcentratie en soms icterus.
o de snelheid waarmee de bloedarmoede zich heeft ontwikkeld;
▪ bepaalt of een aantal compenserende mechanismen tijdig tot ontwikkeling
komen om de klinische gevolgen te beperken:
• versnelling van de ademhaling en de pols en vergroot slagvolume →
verminderde O2-voorziening;
• hypertrofie van het hart;
• de lage Ht;
• de viscositeit van het bloed bepaalt in hoge mate de perifere
weerstand van de circulatie en dus het hartminuutvolume → lage
viscositeit: steile pols, functioneel hartgeruis door turbulenties van
het bloed in het hart.
o en de capaciteit van de erytropoëse;
▪ organen die embryonaal een rol hebben gespeeld in de hematopoëse (milt,
lever) kunnen hieraan weer actief deelnemen (extramedullaire
hematopoëse) → vergrote milt;
▪ verhoogde erytropoëse → bij bloedonderzoek stijging van het aantal
reticulocyten.
De 2,3-difosfoglyceraat (2,3-DPG) concentratie in de erytrocyten neemt onder invloed van de lage
O2-spanning binnen 24 uur toe waardoor de zuurstofdissociatiecurve naar rechts verschuift en het
Hb in de erytrocyten gemakkelijker zuurstof afgeeft. Patiënten waarbij de anemie geleidelijk is
ontstaan, vertonen vaak minder verschijnselen dan patiënten met een acute hemolytische anemie.
Bij honden met een acute hemolytische anemie treedt vaak levernecrose op als gevolg van de acute
daling van de zuurstofspanning in de vena portae (poortader) wat leidt tot een acuut zuurstoftekort.
Een leverfunctie is het verzorgen van de opname, conjugatie en excretie van bilirubine. De
levercelnecrose leidt vooral tot een verminderde excretiecapaciteit, omdat er juist veel bilirubine
uitgescheiden moet worden, ontstaat hyperbilirubinemie zichtbaar als icterus.
Acuut bloedverlies
Acuut bloedverlies van een grote hoeveelheid bloed is in korte tijd letaal via hypovolemie,
hypotensie, shock, celdegeneraties en necrose. Iets minder ernstig bloedverlies kan via
cardiovasculaire aanpassingen korte tijd overleefd worden. Na eenmalig ernstig bloedverlies kan het
meer dan 72 uur duren voordat het circulerend volume via autotransfusie is aangevuld. De patiënte
heeft een lage veneuze druk, een trage CRT en een snelle, slecht gevulde pols.
, De Ht-waarde is geen maat voor de ernst van het bloedverlies zolang het circulerend volume niet is
aangevuld. Bij dieren met omvangrijke sekwestratie van erytrocyten kan direct na het bloedverlies
een stijging van de Ht worden waargenomen als gevolg van miltcontractie.
Verlaagde O2-spanning van het bloed → verhoging afgifte van erytropoëtine in de nieren → binnen
24 uur een verhoogde productie van erytroblasten uit stamcellen en verhoogde proliferatie van
erytroblasten in het beenmerg.
Het duurt minimaal vier dagen voordat de aangezette erytropoëse nieuwe reticulocyten oplevert.
Gedurende deze periode is de verhoogde aanmaak van erytrocyten niet op basis van bloedonderzoek
vast te stellen. Wanneer het dier (niet bij bloedverlies) gezond is, zal de anemie die ontstaan is door
de verhoogde productie van erytrocyten in twee tot drie weken herstellen. Gedurende die periode is
er een duidelijk waarneembare toename van reticulocyten in het perifere bloed zichtbaar. Dit wordt
regeneratief rood bloedbeeld genoemd.
Subacuut en chronisch bloedverlies
De ijzervoorraad van het lichaam bevindt zich voornamelijk in de erytrocyten en kan bij chronisch
bloedverlies zelden via de voeding op peil worden gehouden. IJzergebrek verstoort de erytropoëse.
Bij inwendige bloedingen kunnen afhankelijk van de plaats van de bloeding de erytrocyten voor een
groot deel weer in de circulatie worden opgenomen en blijven functioneren. Als ze door macrofagen
worden afgebroken, dan komt het ijzer snel weer ter beschikking van de erytropoëse. Het bloedbeeld
is bij inwendige bloedingen duidelijker regeneratief dan bij uitwendig bloedverlies. In het ene geval
zal de ijzerconcentratie in het serum laag en de hoeveelheid transferrine hoog zijn, in het andere
geval zijn ze weinig afwijkend of is de concentratie serumijzer zelfs betrekkelijk hoog.
Hemolyse
Hemolyse kan intravasaal, extravasaal (in het MFS) of als combinatie van beide plaatsvinden. Bij
extravasale hemolyse komt het ijzer uit de afgebroken erytrocyten direct weer ter beschikking van de
erytropoëse, waardoor de clinicus pas met een anemie geconfronteerd wordt als de bloedafbraak
zeer ernstig is of als het beenmerg niet maximaal presenteert. Bij chronische hemolyse kan
ijzerstapeling in weefsels, vooral in de lever en nieren, ook bijdragen aan de ziekteverschijnselen.
Etiologie en pathogenese
Een erytrocyt heeft energie nodig voor:
- het in bivalente vorm houden van het ijzer in het Hb-molecuul;
- het in werking houden van de ionenpomp;
- het in gereduceerde toestand houden van de SH-groepen van erytrocytaire enzymen en Hb;
- het in stand houden van de vorm van de cel.
Hemolyse kan ontstaan als één of meer van de volgende mechanismen de cel(membraan)
beschadigen:
- stoornis in de energievoorziening van de erytrocyt:
o enzymdeficiënties:
▪ anaerobe glycolyse: energieoverdracht via ADP/ATP en NAD/NADH →
MetHb-reductase (houdt ijzermoleculen in tweewaardige vorm);
• erfelijke enzymdeficiënties: hexokinase (HK), pyruvaatkinase (PK) en
fosfofructokinase (PFK).
