KNP Boek – Vanaf deeltentamen 1
H15: Traumatisch Hersenletsel
15.1 Klinisch Beeld
Traumatisch hersenletsel (THL) is de meest voorkomende vorm van niet-aangeboren hersenletsel
(NAH) bij mensen onder de vijftig jaar. Dit neurologisch letsel wordt gekenmerkt door een klinisch
divers beeld met een breed spectrum van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen en een
uitkomst die kan variëren van volledig herstel tot de dood.
De term traumatisch heeft betrekking op het feit dat dit hersenletsel ontstaat door geweld
(mechanische kracht) dat van buitenaf inwerkt op de schedel, bv. bij een verkeersongeval of een val
van grote hoogte.
Het met kracht in aanraking komen met de binnenkant van de schedel heeft kneuzing en
verscheuring van het hersenweefsel tot gevolg. Het directe gevolg van traumatisch hersenletsel is
per definitie een stoornis in het bewustzijn, die voor het merendeel van de patiënten van
voorbijgaande aard is. De ernst en duur van de bewustzijnsstoornissen zijn een indicatie voor de
ernst van het hersenletsel.
Traumatisch hersenletsel kan zowel sensomotorische als neuropsychologische stoornissen tot gevolg
hebben. Geheugenstoornissen, met name rondom het oplopen van het letsel, zijn bij uitstek een
kenmerk van traumatisch hersenletsel.
15.2 Epidemiologie
In Nederland worden elk jaar 85.000 patiënten met traumatisch hersenletsel gediagnosticeerd op
afdelingen spoedeisende hulp van ziekenhuizen. Dit is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van
het totale aantal patiënten met traumatisch hersenletsel, aangezien veel patiënten met een licht
traumatisch hersenletsel niet in het ziekenhuis komen. De grootste groep wordt gevormd door
jongeren tussen de 15 – 24 jaar. De meeste slachtoffers ontstaan door verkeersongevallen.
15.3 Neuropathologie en Klinische Neurologie
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee mechanismen die resulteren in de pathofysiologie
van traumatisch hersenletsel:
- De onmiddellijke schade door biomechanische krachten die inwerken op de schedel en de
hersenen.
- De secundaire schade die ontstaat door complicaties.
15.3.1 Primaire Schade
Traumatisch hersenletsel kan onderverdeeld worden in open en gesloten schedelletsels:
- Open schedelletsel
o Bij een open schedelletsel is er sprake van voorwerpen of botresten die door de
hersenvliezen de hersenen binnendringen, bv. bij schotwonden.
o Deze letsels zijn vaak focaal gelokaliseerd.
, - Gesloten schedelletsel
o Komt veel frequenter voor dan open schedelletsel.
o Resulteert over het algemeen in diffuser verspreide schade.
o Wittestofletsels (diffuse axonal injury/DAI): wittestofletsels zijn vaak het gevolg van
roterende krachten, waardoor axonen afscheuren of beschadigd raken. Dit gaat
meestal gepaard met microbloedingen en uiteindelijk axonale degeneratie.
Deze effecten zijn het opvallendst bij de overgangsgebieden tussen grijze
stof en de witte verbindingsbanen, vaak in de dieper gelegen
hersenstructuren (subcorticale gebieden en hersenstam).
o Grijzestofbeschadigingen (contusiehaarden): wanneer het geweld meer lineair
inwerkt komt de bewegende schedel plotseling tot stilstand tegen een hard
oppervlak of de stilstaande schedel in beweging door een harde klap. Hierdoor
komen de hersenen hard in aanraking met de interne structuren van de schedel.
Dit resulteert voornamelijk in grijzestofbeschadigingen (contusiehaarden),
die vaak in de orbitofrontale en temporale hersengebieden worden
aangetroffen, waar de schedelbasis erg ruw is.
Wanneer de inwerkende kracht sterk genoeg is, kan er een zogenaamd coup-
contrecoupletsel ontstaan, waarbij er diagonaal tegenover de locatie van het
letsel eveneens corticale schade wordt aangetroffen.
15.3.2 Secundaire Schade
De secundaire complicaties die volgen op de initieel ontstane mechanische schade kunnen zeer
schadelijk en soms zelfs dodelijk zijn. Secundaire complicaties kunnen het gevolg zijn van
extracraniale en -intracraniale schade:
- Extracraniale schade
vaak zijn de secundaire complicaties het gevolg van stoornissen elders in het lichaam,
doordat er ook andere lichaamsdelen beschadigd zijn. Dit kan leiden tot falende
autoregulatie (shock, hypotensie, hypoglycaemie) waardoor de hersenen te weinig zuurstof
krijgen (hypoxie) en hersenweefsel afsterft (ischemie).
- Intracraniale schade
secundaire complicaties kunnen ook het gevolg zijn van intracraniale schade, zoals
beschadigingen van kleine bloedvaten, waardoor zwelling (oedeem) ontstaat, of van
bloedingen (hematomen). Epidurale bloedingen en hematomen tussen de schedel en het
harde hersenvlies (dura mater) komen regelmatig voor bij breuken van het temporale deel
van de schedel in combinatie met beschadiging van de middelste meningeale arterie. Omdat
dit een arteriële bloeding betreft ontstaat er in korte tijd een hematoom dat resulteert in
verplaatsing van hersenmassa en dat, mits niet tijdig onderkend, levensbedreigend is.
Traumatische subarachnoïdale bloedingen (TSAB) komen regelmatig voor bij middelzwaar en
ernstig hersenletsel in combinatie met lokale kneuzingen (contusies). Traumatisch
hersenletsel dat gepaard gaat met een TSAB leidt in de regel tot een slechter en trager
cognitief herstel.
Een algemeen gevolg van de zojuist genoemde secundaire processen is verhoogde intracraniale
druk, hetgeen een belangrijke oorzaak is van secundaire diffuse hersenbeschadigingen.
,15.3.3 Diagnostiek
Het klinisch beeld van de patiënt met hersenletsel wordt bepaald door factoren als locatie en ernst
van het hersenletsel, herstelfase, en aanwezigheid en ernst van cognitieve, emotionele en
gedragsstoornissen. Ten aanzien van herstelfase kan onderscheid gemaakt worden tussen de acute
(tot 1 maand), subacute (tot 6 maanden) en chronische fase.
Patiënten met traumatisch hersenletsel doorlopen een aantal min of meer voorspelbare stadia.
Traumatisch hersenletsel resulteert altijd in bewustzijnsstoornissen, waarbij de ernst kan variëren
van een diep comateuze toestand tot een snel voorbijgaande bewustzijnsdaling.
Posttraumatische amnesie (PTA): een patiënt verkeert in PTA wanneer hij gedesoriënteerd is en niet
in staat is tot het opslaan van nieuwe informatie in zijn geheugen. Bij vrijwel alle patiënten is deze
PTA-toestand voorbijgaand.
15.4 Neuropsychologische Gevolgen van Middelzwaar tot Ernstig Traumatisch Hersenletsel
Bij patiënten met middelzwaar tot ernstig hersenletsel is er vrijwel altijd sprake van blijvende
neuropsychologische restverschijnselen. Veelvoorkomende cognitieve stoornissen betreffen snelheid
van informatieverwerking, aandacht en concentratie, inprenting in het geheugen en executieve
functies. Naast cognitieve problemen komen gedrags- en emotionele problemen vaak voor, waaraan
wordt gerefereerd als stoornissen in de sociale cognitie.
15.4.1 Snelheid van Informatieverwerking
Mentale traagheid is een van de best gedocumenteerde gevolgen van traumatisch hersenletsel. Dit
wordt wel beschouwd als de kern van de cognitieve problemen van deze patiënten, aangezien veel
situaties in het dagelijks leven een beroep doen op snelheid van informatieverwerking.
15.4.2 Aandacht
Aandachtsstoornissen komen veel voor na traumatisch hersenletsel, en zijn gerelateerd aan een
vertraagd mentaal tempo. Typische aandachtsproblemen na traumatisch hersenletsel betreffen
problemen met het richten van de aandacht onder afleiding, het verdelen van de aandacht onder
tijdsdruk en het langdurig volhouden van de aandacht.
15.4.3 Executieve Functies
De prefrontale hersengebieden spelen een belangrijke rol in de executieve functies, die het
organiseren, plannen, initiëren, uitvoeren, controleren, reguleren en evalueren van taken betreffen.
Aangezien er bij veel patiënten met middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel schade is in de
prefrontale cortex, zowel contusiehaarden als DAI, is er vaak sprake van executieve stoornissen.
15.4.4 Geheugen
Geheugenstoornissen komen in het acute stadium en in chronische fase na het hersenletsel veel
voor, kunnen blijven bestaan na herstel van cognitieve functies in andere cognitieve domeinen, en
kunnen zowel het onthouden van verbale als van non-verbale informatie betreffen. Patiënten
rapporteren problemen met het onthouden van recente informatie, kunnen moeilijk op namen en
, woorden komen en hebben moeite met het onthouden van afspraken.
15.4.5 Taal en Spraak
De klassieke afasiesyndromen komen weinig voor na traumatisch hersenletsel, maar kunnen soms
ontstaan bij ernstige focale letsels in de linkerhemisfeer. Dysartrie wordt vaker gezien, met name bij
ernstige schade aan de rechterhemisfeer. Subtielere taalstoornissen op het gebied van benoemen en
woordvinding, verbale woordvloeiendheid en begrip van complexe taal, komen wel frequent voor.
15.4.6 Sociale Cognitie
Bij veel patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel worden veranderingen in gedrag en emoties
gezien, die door naastbetrokkenen van de patiënt vaak bestempeld worden als karakter- en
persoonlijkheidsveranderingen. Patiënten zijn vaak egocentrischer, emotioneel vervlakt en niet meer
goed in staat zich in anderen te verplaatsen of met hen rekening te houden. Vaak vertonen ze
ontremd gedrag of kunnen ze hun gedrag niet afstemmen op de sociale situatie.
Voor het merendeel van de patiënten met stoornissen in de sociale cognitie geldt dat zij zelf weinig
inzicht hebben in hun veranderingen en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven.
15.4.7 Overige Klachten, Verwerking en Emotionele Reacties
Naast de hiervoor genoemde cognitieve stoornissen kunnen patiënten ook klachten hebben met
betrekking tot verminderde mentale belastbaarheid, emotionele labiliteit en verminderde
prikkeltolerantie. Dit manifesteert zich als versnelde irritatie, vermoeidheid, hoofdpijn en
duizeligheid. Een deel van deze patiënten heeft ook ander, lichamelijk letsel opgelopen dat kan
leiden tot beperkingen.
15.5 Neuropsychologische Gevolgen van Licht Traumatisch Hersenletsel
In ruim 80% van de gevallen van traumatisch hersenletsel gaat het om een licht hersenletsel en is de
prognose gunstig. Bij het merendeel van deze patiënten zijn de neuropsychologische gevolgen van
tijdelijke aard en is er sprake van goed herstel binnen drie maanden na het letsel. In de subacute fase
kunnen patiënten met licht hersenletsel problemen ervaren op het gebied van snelheid van
informatieverwerking, aandacht en concentratie, geheugen (verwerken en opslaan van nieuwe
informatie) en executieve functies. In deze fase zijn slechtere prestaties aangetoond op tests voor
(werk)geheugen, snelheid van informatieverwerking en aandacht. Ook langere tijd na oplopen van
het letsel werden toch nog (lichte) cognitieve tekorten geobjectiveerd. Er wordt verondersteld dat
diffuse axonale schade of minuscule vasculaire schade met secundaire hypoxische of ischemische
schade het onderliggend substraat is dat de klachten van deze patiënten kan verklaren.
15.5.1 Aanhoudende Klachten Na Licht Traumatisch Hersenletsel
Postcommotioneel syndroom/postcommotionele stoornis: wanneer de klachten langer dan drie
maanden aanhouden.
Tegenwoordig wordt het aanhoudend klachtenpatroon verklaard vanuit een biopsychosociaal model,
dat interacties tussen het neurologisch letsel, kwetsbare persoonlijkheidskenmerken (copingstijl,
gevoeligheid voor stress), omgevingseisen (stressoren) en emotionele reacties (angst en depressie)
beschrijft.
H15: Traumatisch Hersenletsel
15.1 Klinisch Beeld
Traumatisch hersenletsel (THL) is de meest voorkomende vorm van niet-aangeboren hersenletsel
(NAH) bij mensen onder de vijftig jaar. Dit neurologisch letsel wordt gekenmerkt door een klinisch
divers beeld met een breed spectrum van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen en een
uitkomst die kan variëren van volledig herstel tot de dood.
De term traumatisch heeft betrekking op het feit dat dit hersenletsel ontstaat door geweld
(mechanische kracht) dat van buitenaf inwerkt op de schedel, bv. bij een verkeersongeval of een val
van grote hoogte.
Het met kracht in aanraking komen met de binnenkant van de schedel heeft kneuzing en
verscheuring van het hersenweefsel tot gevolg. Het directe gevolg van traumatisch hersenletsel is
per definitie een stoornis in het bewustzijn, die voor het merendeel van de patiënten van
voorbijgaande aard is. De ernst en duur van de bewustzijnsstoornissen zijn een indicatie voor de
ernst van het hersenletsel.
Traumatisch hersenletsel kan zowel sensomotorische als neuropsychologische stoornissen tot gevolg
hebben. Geheugenstoornissen, met name rondom het oplopen van het letsel, zijn bij uitstek een
kenmerk van traumatisch hersenletsel.
15.2 Epidemiologie
In Nederland worden elk jaar 85.000 patiënten met traumatisch hersenletsel gediagnosticeerd op
afdelingen spoedeisende hulp van ziekenhuizen. Dit is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van
het totale aantal patiënten met traumatisch hersenletsel, aangezien veel patiënten met een licht
traumatisch hersenletsel niet in het ziekenhuis komen. De grootste groep wordt gevormd door
jongeren tussen de 15 – 24 jaar. De meeste slachtoffers ontstaan door verkeersongevallen.
15.3 Neuropathologie en Klinische Neurologie
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee mechanismen die resulteren in de pathofysiologie
van traumatisch hersenletsel:
- De onmiddellijke schade door biomechanische krachten die inwerken op de schedel en de
hersenen.
- De secundaire schade die ontstaat door complicaties.
15.3.1 Primaire Schade
Traumatisch hersenletsel kan onderverdeeld worden in open en gesloten schedelletsels:
- Open schedelletsel
o Bij een open schedelletsel is er sprake van voorwerpen of botresten die door de
hersenvliezen de hersenen binnendringen, bv. bij schotwonden.
o Deze letsels zijn vaak focaal gelokaliseerd.
, - Gesloten schedelletsel
o Komt veel frequenter voor dan open schedelletsel.
o Resulteert over het algemeen in diffuser verspreide schade.
o Wittestofletsels (diffuse axonal injury/DAI): wittestofletsels zijn vaak het gevolg van
roterende krachten, waardoor axonen afscheuren of beschadigd raken. Dit gaat
meestal gepaard met microbloedingen en uiteindelijk axonale degeneratie.
Deze effecten zijn het opvallendst bij de overgangsgebieden tussen grijze
stof en de witte verbindingsbanen, vaak in de dieper gelegen
hersenstructuren (subcorticale gebieden en hersenstam).
o Grijzestofbeschadigingen (contusiehaarden): wanneer het geweld meer lineair
inwerkt komt de bewegende schedel plotseling tot stilstand tegen een hard
oppervlak of de stilstaande schedel in beweging door een harde klap. Hierdoor
komen de hersenen hard in aanraking met de interne structuren van de schedel.
Dit resulteert voornamelijk in grijzestofbeschadigingen (contusiehaarden),
die vaak in de orbitofrontale en temporale hersengebieden worden
aangetroffen, waar de schedelbasis erg ruw is.
Wanneer de inwerkende kracht sterk genoeg is, kan er een zogenaamd coup-
contrecoupletsel ontstaan, waarbij er diagonaal tegenover de locatie van het
letsel eveneens corticale schade wordt aangetroffen.
15.3.2 Secundaire Schade
De secundaire complicaties die volgen op de initieel ontstane mechanische schade kunnen zeer
schadelijk en soms zelfs dodelijk zijn. Secundaire complicaties kunnen het gevolg zijn van
extracraniale en -intracraniale schade:
- Extracraniale schade
vaak zijn de secundaire complicaties het gevolg van stoornissen elders in het lichaam,
doordat er ook andere lichaamsdelen beschadigd zijn. Dit kan leiden tot falende
autoregulatie (shock, hypotensie, hypoglycaemie) waardoor de hersenen te weinig zuurstof
krijgen (hypoxie) en hersenweefsel afsterft (ischemie).
- Intracraniale schade
secundaire complicaties kunnen ook het gevolg zijn van intracraniale schade, zoals
beschadigingen van kleine bloedvaten, waardoor zwelling (oedeem) ontstaat, of van
bloedingen (hematomen). Epidurale bloedingen en hematomen tussen de schedel en het
harde hersenvlies (dura mater) komen regelmatig voor bij breuken van het temporale deel
van de schedel in combinatie met beschadiging van de middelste meningeale arterie. Omdat
dit een arteriële bloeding betreft ontstaat er in korte tijd een hematoom dat resulteert in
verplaatsing van hersenmassa en dat, mits niet tijdig onderkend, levensbedreigend is.
Traumatische subarachnoïdale bloedingen (TSAB) komen regelmatig voor bij middelzwaar en
ernstig hersenletsel in combinatie met lokale kneuzingen (contusies). Traumatisch
hersenletsel dat gepaard gaat met een TSAB leidt in de regel tot een slechter en trager
cognitief herstel.
Een algemeen gevolg van de zojuist genoemde secundaire processen is verhoogde intracraniale
druk, hetgeen een belangrijke oorzaak is van secundaire diffuse hersenbeschadigingen.
,15.3.3 Diagnostiek
Het klinisch beeld van de patiënt met hersenletsel wordt bepaald door factoren als locatie en ernst
van het hersenletsel, herstelfase, en aanwezigheid en ernst van cognitieve, emotionele en
gedragsstoornissen. Ten aanzien van herstelfase kan onderscheid gemaakt worden tussen de acute
(tot 1 maand), subacute (tot 6 maanden) en chronische fase.
Patiënten met traumatisch hersenletsel doorlopen een aantal min of meer voorspelbare stadia.
Traumatisch hersenletsel resulteert altijd in bewustzijnsstoornissen, waarbij de ernst kan variëren
van een diep comateuze toestand tot een snel voorbijgaande bewustzijnsdaling.
Posttraumatische amnesie (PTA): een patiënt verkeert in PTA wanneer hij gedesoriënteerd is en niet
in staat is tot het opslaan van nieuwe informatie in zijn geheugen. Bij vrijwel alle patiënten is deze
PTA-toestand voorbijgaand.
15.4 Neuropsychologische Gevolgen van Middelzwaar tot Ernstig Traumatisch Hersenletsel
Bij patiënten met middelzwaar tot ernstig hersenletsel is er vrijwel altijd sprake van blijvende
neuropsychologische restverschijnselen. Veelvoorkomende cognitieve stoornissen betreffen snelheid
van informatieverwerking, aandacht en concentratie, inprenting in het geheugen en executieve
functies. Naast cognitieve problemen komen gedrags- en emotionele problemen vaak voor, waaraan
wordt gerefereerd als stoornissen in de sociale cognitie.
15.4.1 Snelheid van Informatieverwerking
Mentale traagheid is een van de best gedocumenteerde gevolgen van traumatisch hersenletsel. Dit
wordt wel beschouwd als de kern van de cognitieve problemen van deze patiënten, aangezien veel
situaties in het dagelijks leven een beroep doen op snelheid van informatieverwerking.
15.4.2 Aandacht
Aandachtsstoornissen komen veel voor na traumatisch hersenletsel, en zijn gerelateerd aan een
vertraagd mentaal tempo. Typische aandachtsproblemen na traumatisch hersenletsel betreffen
problemen met het richten van de aandacht onder afleiding, het verdelen van de aandacht onder
tijdsdruk en het langdurig volhouden van de aandacht.
15.4.3 Executieve Functies
De prefrontale hersengebieden spelen een belangrijke rol in de executieve functies, die het
organiseren, plannen, initiëren, uitvoeren, controleren, reguleren en evalueren van taken betreffen.
Aangezien er bij veel patiënten met middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel schade is in de
prefrontale cortex, zowel contusiehaarden als DAI, is er vaak sprake van executieve stoornissen.
15.4.4 Geheugen
Geheugenstoornissen komen in het acute stadium en in chronische fase na het hersenletsel veel
voor, kunnen blijven bestaan na herstel van cognitieve functies in andere cognitieve domeinen, en
kunnen zowel het onthouden van verbale als van non-verbale informatie betreffen. Patiënten
rapporteren problemen met het onthouden van recente informatie, kunnen moeilijk op namen en
, woorden komen en hebben moeite met het onthouden van afspraken.
15.4.5 Taal en Spraak
De klassieke afasiesyndromen komen weinig voor na traumatisch hersenletsel, maar kunnen soms
ontstaan bij ernstige focale letsels in de linkerhemisfeer. Dysartrie wordt vaker gezien, met name bij
ernstige schade aan de rechterhemisfeer. Subtielere taalstoornissen op het gebied van benoemen en
woordvinding, verbale woordvloeiendheid en begrip van complexe taal, komen wel frequent voor.
15.4.6 Sociale Cognitie
Bij veel patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel worden veranderingen in gedrag en emoties
gezien, die door naastbetrokkenen van de patiënt vaak bestempeld worden als karakter- en
persoonlijkheidsveranderingen. Patiënten zijn vaak egocentrischer, emotioneel vervlakt en niet meer
goed in staat zich in anderen te verplaatsen of met hen rekening te houden. Vaak vertonen ze
ontremd gedrag of kunnen ze hun gedrag niet afstemmen op de sociale situatie.
Voor het merendeel van de patiënten met stoornissen in de sociale cognitie geldt dat zij zelf weinig
inzicht hebben in hun veranderingen en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven.
15.4.7 Overige Klachten, Verwerking en Emotionele Reacties
Naast de hiervoor genoemde cognitieve stoornissen kunnen patiënten ook klachten hebben met
betrekking tot verminderde mentale belastbaarheid, emotionele labiliteit en verminderde
prikkeltolerantie. Dit manifesteert zich als versnelde irritatie, vermoeidheid, hoofdpijn en
duizeligheid. Een deel van deze patiënten heeft ook ander, lichamelijk letsel opgelopen dat kan
leiden tot beperkingen.
15.5 Neuropsychologische Gevolgen van Licht Traumatisch Hersenletsel
In ruim 80% van de gevallen van traumatisch hersenletsel gaat het om een licht hersenletsel en is de
prognose gunstig. Bij het merendeel van deze patiënten zijn de neuropsychologische gevolgen van
tijdelijke aard en is er sprake van goed herstel binnen drie maanden na het letsel. In de subacute fase
kunnen patiënten met licht hersenletsel problemen ervaren op het gebied van snelheid van
informatieverwerking, aandacht en concentratie, geheugen (verwerken en opslaan van nieuwe
informatie) en executieve functies. In deze fase zijn slechtere prestaties aangetoond op tests voor
(werk)geheugen, snelheid van informatieverwerking en aandacht. Ook langere tijd na oplopen van
het letsel werden toch nog (lichte) cognitieve tekorten geobjectiveerd. Er wordt verondersteld dat
diffuse axonale schade of minuscule vasculaire schade met secundaire hypoxische of ischemische
schade het onderliggend substraat is dat de klachten van deze patiënten kan verklaren.
15.5.1 Aanhoudende Klachten Na Licht Traumatisch Hersenletsel
Postcommotioneel syndroom/postcommotionele stoornis: wanneer de klachten langer dan drie
maanden aanhouden.
Tegenwoordig wordt het aanhoudend klachtenpatroon verklaard vanuit een biopsychosociaal model,
dat interacties tussen het neurologisch letsel, kwetsbare persoonlijkheidskenmerken (copingstijl,
gevoeligheid voor stress), omgevingseisen (stressoren) en emotionele reacties (angst en depressie)
beschrijft.
