1
Klinisch redeneren
Inhoud
Klinisch redeneren..................................................................................................................................1
Stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld............................................................................................1
1.1 SBAR.............................................................................................................................................1
1.3 Openbaring van de situatie...........................................................................................................3
1.3.5 Hypothetische diagnose........................................................................................................7
Stap 2: probleemanalyse........................................................................................................................8
2.2 Verpleegkundige problemen........................................................................................................8
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose..........................................................................................10
3.1 Benodigde informatie en aanvullende onderzoeken..................................................................10
3.2 Differentiële diagnose.................................................................................................................11
3.3 Multidisciplinaire problemen......................................................................................................11
3.4 Verpleegkundige problematiek en interventies..........................................................................11
Stap 4: klinisch beleid...........................................................................................................................13
4.1 Benodigde zorg...........................................................................................................................13
4.1.1 Verpleegkundige interventies..............................................................................................13
4.1.2 Communicatie......................................................................................................................13
Stap 5: klinisch verloop.........................................................................................................................15
5.1 Verloop van de situatie...............................................................................................................15
5.2 Gevolgen van de situatie............................................................................................................15
5.3 Zelfmanagement.........................................................................................................................15
Stap 6: evaluatie 6.1 Behandeling........................................................................................................17
6.5 Vastlegging in het EPD................................................................................................................17
7. Bronvermelding................................................................................................................................18
8. Bijlagen.............................................................................................................................................19
8.1 Medicatieoverzicht.....................................................................................................................19
8.2 Decubitus risicoscorelijst CBO.....................................................................................................20
Stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld.
1.1 SBAR
Situation Mw X, 94 jaar. Last van toename kortademigheid, kan niet meer platliggen in
bed. Geen klachten van buikpijn, hoest soms. Longen klinken erg vol.
Background Mw is in de voorgeschiedenis bekend met Diabetes mellitus type 2, Barrett
oesophagus, hypertensie, osteoporose, cataract, jicht, uterus myomatosus,
, 2
milde chronische nierinsufficiëntie. Mw heeft in 1994 een acuut
myocardinfarct gehad waarvoor zij een CABG heeft gekregen. Verder is mw
recentelijk niet ziek geweest.
Vitale functies zijn als volgt:
Ademfrequentie is niet gemeten, zacht vesiculair ademgeruis hoorbaar in
bovenvelden met weghoestbare ronchi, basaal geen ademgeruis of
bijgeluiden
Bloeddruk: 212/79
Pols: 44, regelmatig
Saturatie: 84% zonder O2
Temperatuur: 37,9 °C, rectaal gemeten
Gewicht: 77,1 kg
Glucose nuchter: 13.3 mmol/l
Assessment Ik verdenk een respiratoir probleem, vermoedelijk vanwege een pneumonie.
Recommendation Ik zou graag willen dat er binnen een half uur een arts langs komt om de
situatie van de patiënt te beoordelen.
1.2 Introductie van de zorgvrager
Mw is opgenomen in XXX nadat zij in het ziekenhuis had gelegen wegens een valincident en
urineweginfectie, waar zij zodanig was verzwakt dat terugkeren naar haar eigen woning geen optie
meer was. Zij uit haar verlangen naar haar eigen huisje zeer regelmatig en vindt het maar stil op de
afdeling. Verder heeft zij diabetes mellitus type 2 en is daarbij insulineafhankelijk. Hierbij heeft zij ook
instabiele bloedsuikerspiegels met daarbij een bloedsuikerdagcurve en een bijspuitschema. Ook gaat
zij cognitief achteruit en heeft mw daardoor een verminderd ziekte-inzicht. Hierbij zijn ook
stemmingsproblemen gekregen, zoals agitatie, somberheid, rusteloos gedrag, weg willen van de
afdeling, ontsteltenis, boosheid, verdriet en eenzaamheidsklachten rondom verblijf op de afdeling.
Zij draait haar dag- en nachtritme om en slaapt veel overdag in haar stoel.
Mw heeft, vanwege decompensatio cordis, een natriumarm dieet, maar mw houdt erg van gezout
eten en weigert te eten als zij het te flauw vindt smaken. Vandaar dat dit dieet niet altijd
gehandhaafd wordt. Verder heeft zij ook een vochtbeperking van 1500 cc en wordt haar vochtintake
bijgehouden door de voedingsassistentes.
Mw haar echtgenoot is in 2010 overleden, maar mw heeft wel 3 zoons. Mw gebruikt een rollator en
heeft ’s nachts in verband met valgevaar de postoel naast het bed staan.
Verder heeft mw een BEM 5, dit houdt in dat de zorg verantwoordelijk is voor de bewaring, gebruik
en toediening van de medicatie en blijft deze bij haar tot ze de medicatie heeft ingenomen. Mw.
heeft een medisch beleid van palliatief/ maximaal behandelen in verpleeghuis.
Mw heeft door o.a. leeftijd en diabetes mellitus een verhoogd risico op decubitus. Zij heeft ook een
kleine decubituswond op de zijkant van haar voet.
Voor verdere achtergrondinformatie is de AMPLE gebruikt, zie tabel 1.
Tabel 1: AMPLE
Allergies Amoxicilline.
Medication Zie bijlage 8.1.
, 3
Past ilnesses 1990 Diabetes mellitus type 2 waarvoor mw insuline gebruikt
1990 Cholecystectomie waarna Barrett oesophagus
1994 acuut myocardinfarct en decompensatio cordis waarvoor CABG
(bypassoperatie) in 1995
2001 hypertensie
2004 osteoporose
2006 Cataract waarvoor in 2007 OK
2013 kristalbewezen jicht
2015 non-stemi
2011 milde hartfalen waarbij milde chronische nierinsufficiëntie
Uterus myomatosus
Last meal Ontbijt, dit bevatte een beschuitje en boterham met jam.
Event Last van toename van kortademigheid en benauwdheid. Mw heeft koorts, een
lage pols, een hoge boven bloeddruk en een saturatie van 84%.
1.3 Openbaring van de situatie
1.3.1 Verpleegkundige bevindingen
Mw gaf op dinsdagochtend voor de ADL aan dat ze niet lekker was. Ze gaf aan zich kortademig, en
benauwd in rust te voelen. Verder heeft zij oedeem in onderbenen en koorts. Ze was zichtbaar
kortademig en het klonk alsof haar longen vol zaten. De vitale functies en het gewicht zijn bij mw
gemeten, zie tabel 2. Opvallend was de saturatie en de toename in gewicht binnen een korte
periode. Mw was bekend met oedeem in de benen, maar nu waren de windsels om de benen ook
vochtig.
Tabel 2: Vitale gegevens
Bloeddruk 212/79
Hartslag 44, regelmatig
Saturatie 84% zonder O2
Temperatuur 37,9 °C, rectaal gemeten
Gewicht 77,1 kg
Glucose nuchter 13.3 mmol/l
1.3.2 Ernst van de situatie
Ouderen met andere ernstige chronische aandoeningen zijn gevoeliger voor het krijgen van een
pneumonie en is dit vaak ook de doodsoorzaak bij deze patiëntengroep (Batterink, 2005). Mw ligt in
deze risicogroep, haar leeftijd van 94 zorgt voor een verzwakt afweersysteem. Dat in combinatie met
hartfalen en diabetes mellitus geeft haar een hoger gemiddeld risico. Ook reageren mensen met een
verzwakt afweersysteem vaak minder goed op behandelingen (Batterink, 2005).
Het consolidatieproces, waarbij de alveoli gevuld raken met ontstekingscellen en vocht, zorgt voor
kenmerkende ademgeluiden waardoor de diagnose vaak gesteld kan worden.
1.3.3 Context en verloop
Mw had wel vaker last van benauwdheid, maar hierbij ontstond er een niet-pluis gevoel, omdat het
dit keer erger was dan eerder bij haar was waargenomen. De ernst hierbij kwam vooral voort uit haar
sufheid, het niet plat kunnen liggen in bed en doordat het klonk alsof haar longen vol zaten. Door
deze symptomen ontstond er het vermoeden van een pneumonie. Het is van belang dat er bij een
pneumonie snel behandeld wordt met antibiotica. Wanneer dit te lang duurt, kan een patiënt snel
zieker worden (Gafni & Heesterbeek, 2017, pp. 51–54). Dit was de reden dat er besloten werd om te
overleggen met de arts.
Klinisch redeneren
Inhoud
Klinisch redeneren..................................................................................................................................1
Stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld............................................................................................1
1.1 SBAR.............................................................................................................................................1
1.3 Openbaring van de situatie...........................................................................................................3
1.3.5 Hypothetische diagnose........................................................................................................7
Stap 2: probleemanalyse........................................................................................................................8
2.2 Verpleegkundige problemen........................................................................................................8
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose..........................................................................................10
3.1 Benodigde informatie en aanvullende onderzoeken..................................................................10
3.2 Differentiële diagnose.................................................................................................................11
3.3 Multidisciplinaire problemen......................................................................................................11
3.4 Verpleegkundige problematiek en interventies..........................................................................11
Stap 4: klinisch beleid...........................................................................................................................13
4.1 Benodigde zorg...........................................................................................................................13
4.1.1 Verpleegkundige interventies..............................................................................................13
4.1.2 Communicatie......................................................................................................................13
Stap 5: klinisch verloop.........................................................................................................................15
5.1 Verloop van de situatie...............................................................................................................15
5.2 Gevolgen van de situatie............................................................................................................15
5.3 Zelfmanagement.........................................................................................................................15
Stap 6: evaluatie 6.1 Behandeling........................................................................................................17
6.5 Vastlegging in het EPD................................................................................................................17
7. Bronvermelding................................................................................................................................18
8. Bijlagen.............................................................................................................................................19
8.1 Medicatieoverzicht.....................................................................................................................19
8.2 Decubitus risicoscorelijst CBO.....................................................................................................20
Stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld.
1.1 SBAR
Situation Mw X, 94 jaar. Last van toename kortademigheid, kan niet meer platliggen in
bed. Geen klachten van buikpijn, hoest soms. Longen klinken erg vol.
Background Mw is in de voorgeschiedenis bekend met Diabetes mellitus type 2, Barrett
oesophagus, hypertensie, osteoporose, cataract, jicht, uterus myomatosus,
, 2
milde chronische nierinsufficiëntie. Mw heeft in 1994 een acuut
myocardinfarct gehad waarvoor zij een CABG heeft gekregen. Verder is mw
recentelijk niet ziek geweest.
Vitale functies zijn als volgt:
Ademfrequentie is niet gemeten, zacht vesiculair ademgeruis hoorbaar in
bovenvelden met weghoestbare ronchi, basaal geen ademgeruis of
bijgeluiden
Bloeddruk: 212/79
Pols: 44, regelmatig
Saturatie: 84% zonder O2
Temperatuur: 37,9 °C, rectaal gemeten
Gewicht: 77,1 kg
Glucose nuchter: 13.3 mmol/l
Assessment Ik verdenk een respiratoir probleem, vermoedelijk vanwege een pneumonie.
Recommendation Ik zou graag willen dat er binnen een half uur een arts langs komt om de
situatie van de patiënt te beoordelen.
1.2 Introductie van de zorgvrager
Mw is opgenomen in XXX nadat zij in het ziekenhuis had gelegen wegens een valincident en
urineweginfectie, waar zij zodanig was verzwakt dat terugkeren naar haar eigen woning geen optie
meer was. Zij uit haar verlangen naar haar eigen huisje zeer regelmatig en vindt het maar stil op de
afdeling. Verder heeft zij diabetes mellitus type 2 en is daarbij insulineafhankelijk. Hierbij heeft zij ook
instabiele bloedsuikerspiegels met daarbij een bloedsuikerdagcurve en een bijspuitschema. Ook gaat
zij cognitief achteruit en heeft mw daardoor een verminderd ziekte-inzicht. Hierbij zijn ook
stemmingsproblemen gekregen, zoals agitatie, somberheid, rusteloos gedrag, weg willen van de
afdeling, ontsteltenis, boosheid, verdriet en eenzaamheidsklachten rondom verblijf op de afdeling.
Zij draait haar dag- en nachtritme om en slaapt veel overdag in haar stoel.
Mw heeft, vanwege decompensatio cordis, een natriumarm dieet, maar mw houdt erg van gezout
eten en weigert te eten als zij het te flauw vindt smaken. Vandaar dat dit dieet niet altijd
gehandhaafd wordt. Verder heeft zij ook een vochtbeperking van 1500 cc en wordt haar vochtintake
bijgehouden door de voedingsassistentes.
Mw haar echtgenoot is in 2010 overleden, maar mw heeft wel 3 zoons. Mw gebruikt een rollator en
heeft ’s nachts in verband met valgevaar de postoel naast het bed staan.
Verder heeft mw een BEM 5, dit houdt in dat de zorg verantwoordelijk is voor de bewaring, gebruik
en toediening van de medicatie en blijft deze bij haar tot ze de medicatie heeft ingenomen. Mw.
heeft een medisch beleid van palliatief/ maximaal behandelen in verpleeghuis.
Mw heeft door o.a. leeftijd en diabetes mellitus een verhoogd risico op decubitus. Zij heeft ook een
kleine decubituswond op de zijkant van haar voet.
Voor verdere achtergrondinformatie is de AMPLE gebruikt, zie tabel 1.
Tabel 1: AMPLE
Allergies Amoxicilline.
Medication Zie bijlage 8.1.
, 3
Past ilnesses 1990 Diabetes mellitus type 2 waarvoor mw insuline gebruikt
1990 Cholecystectomie waarna Barrett oesophagus
1994 acuut myocardinfarct en decompensatio cordis waarvoor CABG
(bypassoperatie) in 1995
2001 hypertensie
2004 osteoporose
2006 Cataract waarvoor in 2007 OK
2013 kristalbewezen jicht
2015 non-stemi
2011 milde hartfalen waarbij milde chronische nierinsufficiëntie
Uterus myomatosus
Last meal Ontbijt, dit bevatte een beschuitje en boterham met jam.
Event Last van toename van kortademigheid en benauwdheid. Mw heeft koorts, een
lage pols, een hoge boven bloeddruk en een saturatie van 84%.
1.3 Openbaring van de situatie
1.3.1 Verpleegkundige bevindingen
Mw gaf op dinsdagochtend voor de ADL aan dat ze niet lekker was. Ze gaf aan zich kortademig, en
benauwd in rust te voelen. Verder heeft zij oedeem in onderbenen en koorts. Ze was zichtbaar
kortademig en het klonk alsof haar longen vol zaten. De vitale functies en het gewicht zijn bij mw
gemeten, zie tabel 2. Opvallend was de saturatie en de toename in gewicht binnen een korte
periode. Mw was bekend met oedeem in de benen, maar nu waren de windsels om de benen ook
vochtig.
Tabel 2: Vitale gegevens
Bloeddruk 212/79
Hartslag 44, regelmatig
Saturatie 84% zonder O2
Temperatuur 37,9 °C, rectaal gemeten
Gewicht 77,1 kg
Glucose nuchter 13.3 mmol/l
1.3.2 Ernst van de situatie
Ouderen met andere ernstige chronische aandoeningen zijn gevoeliger voor het krijgen van een
pneumonie en is dit vaak ook de doodsoorzaak bij deze patiëntengroep (Batterink, 2005). Mw ligt in
deze risicogroep, haar leeftijd van 94 zorgt voor een verzwakt afweersysteem. Dat in combinatie met
hartfalen en diabetes mellitus geeft haar een hoger gemiddeld risico. Ook reageren mensen met een
verzwakt afweersysteem vaak minder goed op behandelingen (Batterink, 2005).
Het consolidatieproces, waarbij de alveoli gevuld raken met ontstekingscellen en vocht, zorgt voor
kenmerkende ademgeluiden waardoor de diagnose vaak gesteld kan worden.
1.3.3 Context en verloop
Mw had wel vaker last van benauwdheid, maar hierbij ontstond er een niet-pluis gevoel, omdat het
dit keer erger was dan eerder bij haar was waargenomen. De ernst hierbij kwam vooral voort uit haar
sufheid, het niet plat kunnen liggen in bed en doordat het klonk alsof haar longen vol zaten. Door
deze symptomen ontstond er het vermoeden van een pneumonie. Het is van belang dat er bij een
pneumonie snel behandeld wordt met antibiotica. Wanneer dit te lang duurt, kan een patiënt snel
zieker worden (Gafni & Heesterbeek, 2017, pp. 51–54). Dit was de reden dat er besloten werd om te
overleggen met de arts.
