Probleem 3. Autisme
1. Wat is autisme?
a. Wat zijn tantrums en stereotiep gedrag? Komt dit vaak voor bij kinderen met
autisme?
2. Wat zijn de omgevingsfactoren?
3. Hoe hebben de omgevingsinvloeden invloed op de uitingen van de psychopathologie van
het kind?
a. Wat is het effect van stress bij ouders op de ontwikkeling van een kind met name
een kind met autisme?
4. Waar begin je als orthopedagoog met het aanpakken van deze problemen?
5. Welke (evidence based) vormen van behandeling zijn geschikt voor deze problemen?
Casus
Thomas is 5 jaar. Hij is gediagnosticeerd met autisme en heeft veel rust, structuur en
regelmaat nodig om te kunnen functioneren. Dit is best een tijdje goed gegaan op school,
maar nu merkt de juffrouw op school dat Thomas vaak tantrums heeft en veel stereotiep
gedrag laat zien. Ook lijkt hij in zijn ontwikkeling te stagneren. Is er soms iets aan de
hand???
Vader werkt veel en de zorg komt op de schouders van moeder die dit niet meer kan
combineren met werk en dus haar baan heeft opgezegd. Ze raakt echter steeds meer in
een isolement en kan haar frustraties op niemand anders dan vader uiten die hierop
reageert met nog meer van huis te zijn want thuis is er toch alleen maar ruzie…
,Leerdoel 1. Wat is autisme?
Verhulst
Een autismespectrumstoornis (ASS) bestaat uit het samengaan van tekortkomingen in de
sociale communicatie en beperkte en repetitieve gedragingen en interesses. De stoornis begint
in de vroege kindertijd (ontwikkelingsstoornis) en in de loop van de ontwikkeling leiden de
symptomen van de stoornis tot beperkingen in het functioneren. De beperkingen in sociale
communicatie kunnen niet verklaard worden door algemene ontwikkelingsvertraging.
Er wordt bij ASS dus een onderscheid gemaakt tussen twee grote symptoomdomeinen:
• Sociale domein: verstoringen in de sociale communicatie en sociale interacties of
wederkerigheid.
o In het sociale domein gaat het vooral om een kwalitatief probleem: de sociale
communicatie is onvoldoende afgestemd op de andere persoon. De persoon met
ASS kan onvoldoende rekening houden met het perspectief van de andere om de
interactie volwaardig te maken.
o De verstoring van de ontwikkeling van de cognitieve mechanismen van sociale
wederkerigheid is cruciaal in de vroege ontwikkeling van ASS. Meestal zijn er op
de leeftijd van 6 maanden nog geen afwijkingen in het sociale domein, maar
worden deze rond het tweede levensjaar duidelijk.
o Bij 15-27% van de kinderen wordt er een regressie gerapporteerd.
o Bij een minderheid van de zuigelingen en peuters met ASS lijkt elke sociale
interesse voor anderen afwezig (geen TOM, communicatie, gedeelde aandacht).
• Niet-sociale domein: beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten.
o In het niet-sociale domein gaat het om individueel verschillende combinaties van
stereotiepe en repetitieve activiteiten, een tekort aan flexibiliteit, eenzijdige
interesses, belemmerende fixaties op objecten of routines en slotte verstoringen
in de verwerking van zintuiglijke prikkels.
o De symptomen van het niet-sociale domein zijn niet universeel bij mensen met
autisme en worden minder teruggevonden bij mensen met mildere vormen van
autisme. Bij beter functionerende kinderen met autisme worden symptomen in
het niet-sociale domein vaak over het hoofd gezien.
,DSM5
De belangrijkste wijzigingen in de DSM5 voor ASS zijn:
• Het samenvoegen van de domeinen “sociale wederkerigheid” en “communicatie” tot
één domein, “sociale communicatie en sociale interactie”
• Het verdwijnen van de subcategorieën, onder meer van het syndroom van Asperger
• Het beschrijven van gradaties in de fenomenologie van de criteriumsymptomen in het
domein “sociale communicatie en sociale interactie”
• Het toevoegen van ernstniveaus voor elk van beide domeinen
• De aanzienlijke uitbreiding van het aantal stoornissen dat als comorbide kan worden
gescoord.
Ontwikkeling van autisme met de leeftijd
Autisme is een ontwikkelingsstoornis waarbij het klinisch beeld in de loop van de ontwikkeling
kan veranderen.
Zuigeling en peuter
Door de variabiliteit in de ontwikkelingstrajecten naar ASS bij kinderen onder de 24-36 maanden
kunnen er geen uitspraken worden gedaan die voor alle kinderen met ASS gelden. Ozonoff stelt
dat er drie verschillende trajecten onderscheiden kunnen worden:
• Bij een eerste groep kinderen zijn reeds voor de eerste verjaardag beperkingen in het
sociaal-communicatief functioneren. De cognitief-sociale ontwikkeling gaat langzaam
vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende kinderen blijft zeker zo groot.
• Bij een tweede groep kinderen zijn rond de eerste verjaardag of wat later geen sociaal-
communicatieve beperkingen te zien. In de loop van het tweede levensjaar is er op
korte termijn een markante regressie van de sociaal-communicatieve ontwikkeling.
• Bij een derde groep is rond de eerste verjaardag ook geen verschil te merken met zich
gewoon ontwikkelende zuigelingen. In de loop van het tweede jaar is er echter een
geleidelijke stagnatie, zodat de sociaal-communicatieve deficits steeds duidelijker
worden.
Vroege signalen van autisme bij zuigelingen en peuters:
• Voor het eerste levensjaar kunnen er al een aantal symptomen aanwezig zijn, waaronder
afwijkingen in het aandachtssysteem en de motoriek
, • Afwijkingen in het domein van beperkte activiteiten en interesses beginnen pas tussen
18-24 maanden een differentiërende waarde te hebben
• Een taalachterstand komt bij kinderen met ASS op de peuterleeftijd vaak voor
• Een diagnose ASS die tussen de 18-24 maanden wordt gesteld is stabiel bij herevaluatie
een aantal jaar later. Taalontwikkeling en algemeen cognitief niveau zijn op deze leeftijd
matige voorspellers voor verdere ontwikkeling
Kleuter en basisschoolleeftijd
De symptomen van autisme komen tijdens deze periode duidelijker naar voren.
• Bij het merendeel van de niet-pratende kinderen met ernstige vormen van ASS wordt in
deze periode gezien dat sociale afstemming en communicatie langzaam op gang komen.
Als de taalontwikkeling eenmaal op gang komt, maken veel kinderen een inhaalslag. In
deze ontwikkelingsfase wordt de variatie in de ontwikkeling van taal en communicatie bij
kinderen met ernstige ASS echter groter.
• Tijdens deze periode wordt het duidelijk dat het kind moeite heeft om het standpunt van
andere personen in te nemen. Een uitzondering kan bestaan ten opzichte van personen
met wie het kind erg vertrouwd is, maar er is vaak geen sprake van spontane theory of
mind.
• De tekorten in sociale wederkerigheid hebben nu meer impact: het kind heeft grote
moeite om in situaties met weinig of geen vastgestelde sociale regels adequaat om te
gaan met leeftijdsgenoten.
• Op de kleuterleeftijd is er bij een aantal kinderen een toename van symptomen in het
niet-sociale domein, gevolgd door een afname in het begin van de basisschool.
Puberteit, transitie naar volwassenheid
• De symptomen van ASS en disfunctioneel gedrag verminderen bij een kleine minderheid
van de jeugdigen.
• De transitie naar volwassenheid is vaak moeilijk doordat contexten minder
gestructureerd zijn.
Comorbiditeit
70% van de kinderen met ASS heeft een tweede diagnose en 40% van de kinderen met ASS
heeft een derde diagnose.
• Verstandelijke beperking
• Leerstoornissen
• Motoriekstoornissen
• Aandachtsstoornissen en ADHD
• Gedragsstoornissen
• Ticstoornissen
• Obsessieve-compulsieve stoornissen
• Angst en stemmingsstoornissen
• Psychotische stoornissen (kinderschizofrenie)
• Slaapstoornissen
• Medische aandoeningen
• Genetisch syndroom
Breder autisme fenotype
Een aantal bloedverwanten van personen met ASS vertoont ook kenmerken van ASS, zonder te
voldoen aan de diagnostische criteria.
1. Wat is autisme?
a. Wat zijn tantrums en stereotiep gedrag? Komt dit vaak voor bij kinderen met
autisme?
2. Wat zijn de omgevingsfactoren?
3. Hoe hebben de omgevingsinvloeden invloed op de uitingen van de psychopathologie van
het kind?
a. Wat is het effect van stress bij ouders op de ontwikkeling van een kind met name
een kind met autisme?
4. Waar begin je als orthopedagoog met het aanpakken van deze problemen?
5. Welke (evidence based) vormen van behandeling zijn geschikt voor deze problemen?
Casus
Thomas is 5 jaar. Hij is gediagnosticeerd met autisme en heeft veel rust, structuur en
regelmaat nodig om te kunnen functioneren. Dit is best een tijdje goed gegaan op school,
maar nu merkt de juffrouw op school dat Thomas vaak tantrums heeft en veel stereotiep
gedrag laat zien. Ook lijkt hij in zijn ontwikkeling te stagneren. Is er soms iets aan de
hand???
Vader werkt veel en de zorg komt op de schouders van moeder die dit niet meer kan
combineren met werk en dus haar baan heeft opgezegd. Ze raakt echter steeds meer in
een isolement en kan haar frustraties op niemand anders dan vader uiten die hierop
reageert met nog meer van huis te zijn want thuis is er toch alleen maar ruzie…
,Leerdoel 1. Wat is autisme?
Verhulst
Een autismespectrumstoornis (ASS) bestaat uit het samengaan van tekortkomingen in de
sociale communicatie en beperkte en repetitieve gedragingen en interesses. De stoornis begint
in de vroege kindertijd (ontwikkelingsstoornis) en in de loop van de ontwikkeling leiden de
symptomen van de stoornis tot beperkingen in het functioneren. De beperkingen in sociale
communicatie kunnen niet verklaard worden door algemene ontwikkelingsvertraging.
Er wordt bij ASS dus een onderscheid gemaakt tussen twee grote symptoomdomeinen:
• Sociale domein: verstoringen in de sociale communicatie en sociale interacties of
wederkerigheid.
o In het sociale domein gaat het vooral om een kwalitatief probleem: de sociale
communicatie is onvoldoende afgestemd op de andere persoon. De persoon met
ASS kan onvoldoende rekening houden met het perspectief van de andere om de
interactie volwaardig te maken.
o De verstoring van de ontwikkeling van de cognitieve mechanismen van sociale
wederkerigheid is cruciaal in de vroege ontwikkeling van ASS. Meestal zijn er op
de leeftijd van 6 maanden nog geen afwijkingen in het sociale domein, maar
worden deze rond het tweede levensjaar duidelijk.
o Bij 15-27% van de kinderen wordt er een regressie gerapporteerd.
o Bij een minderheid van de zuigelingen en peuters met ASS lijkt elke sociale
interesse voor anderen afwezig (geen TOM, communicatie, gedeelde aandacht).
• Niet-sociale domein: beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten.
o In het niet-sociale domein gaat het om individueel verschillende combinaties van
stereotiepe en repetitieve activiteiten, een tekort aan flexibiliteit, eenzijdige
interesses, belemmerende fixaties op objecten of routines en slotte verstoringen
in de verwerking van zintuiglijke prikkels.
o De symptomen van het niet-sociale domein zijn niet universeel bij mensen met
autisme en worden minder teruggevonden bij mensen met mildere vormen van
autisme. Bij beter functionerende kinderen met autisme worden symptomen in
het niet-sociale domein vaak over het hoofd gezien.
,DSM5
De belangrijkste wijzigingen in de DSM5 voor ASS zijn:
• Het samenvoegen van de domeinen “sociale wederkerigheid” en “communicatie” tot
één domein, “sociale communicatie en sociale interactie”
• Het verdwijnen van de subcategorieën, onder meer van het syndroom van Asperger
• Het beschrijven van gradaties in de fenomenologie van de criteriumsymptomen in het
domein “sociale communicatie en sociale interactie”
• Het toevoegen van ernstniveaus voor elk van beide domeinen
• De aanzienlijke uitbreiding van het aantal stoornissen dat als comorbide kan worden
gescoord.
Ontwikkeling van autisme met de leeftijd
Autisme is een ontwikkelingsstoornis waarbij het klinisch beeld in de loop van de ontwikkeling
kan veranderen.
Zuigeling en peuter
Door de variabiliteit in de ontwikkelingstrajecten naar ASS bij kinderen onder de 24-36 maanden
kunnen er geen uitspraken worden gedaan die voor alle kinderen met ASS gelden. Ozonoff stelt
dat er drie verschillende trajecten onderscheiden kunnen worden:
• Bij een eerste groep kinderen zijn reeds voor de eerste verjaardag beperkingen in het
sociaal-communicatief functioneren. De cognitief-sociale ontwikkeling gaat langzaam
vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende kinderen blijft zeker zo groot.
• Bij een tweede groep kinderen zijn rond de eerste verjaardag of wat later geen sociaal-
communicatieve beperkingen te zien. In de loop van het tweede levensjaar is er op
korte termijn een markante regressie van de sociaal-communicatieve ontwikkeling.
• Bij een derde groep is rond de eerste verjaardag ook geen verschil te merken met zich
gewoon ontwikkelende zuigelingen. In de loop van het tweede jaar is er echter een
geleidelijke stagnatie, zodat de sociaal-communicatieve deficits steeds duidelijker
worden.
Vroege signalen van autisme bij zuigelingen en peuters:
• Voor het eerste levensjaar kunnen er al een aantal symptomen aanwezig zijn, waaronder
afwijkingen in het aandachtssysteem en de motoriek
, • Afwijkingen in het domein van beperkte activiteiten en interesses beginnen pas tussen
18-24 maanden een differentiërende waarde te hebben
• Een taalachterstand komt bij kinderen met ASS op de peuterleeftijd vaak voor
• Een diagnose ASS die tussen de 18-24 maanden wordt gesteld is stabiel bij herevaluatie
een aantal jaar later. Taalontwikkeling en algemeen cognitief niveau zijn op deze leeftijd
matige voorspellers voor verdere ontwikkeling
Kleuter en basisschoolleeftijd
De symptomen van autisme komen tijdens deze periode duidelijker naar voren.
• Bij het merendeel van de niet-pratende kinderen met ernstige vormen van ASS wordt in
deze periode gezien dat sociale afstemming en communicatie langzaam op gang komen.
Als de taalontwikkeling eenmaal op gang komt, maken veel kinderen een inhaalslag. In
deze ontwikkelingsfase wordt de variatie in de ontwikkeling van taal en communicatie bij
kinderen met ernstige ASS echter groter.
• Tijdens deze periode wordt het duidelijk dat het kind moeite heeft om het standpunt van
andere personen in te nemen. Een uitzondering kan bestaan ten opzichte van personen
met wie het kind erg vertrouwd is, maar er is vaak geen sprake van spontane theory of
mind.
• De tekorten in sociale wederkerigheid hebben nu meer impact: het kind heeft grote
moeite om in situaties met weinig of geen vastgestelde sociale regels adequaat om te
gaan met leeftijdsgenoten.
• Op de kleuterleeftijd is er bij een aantal kinderen een toename van symptomen in het
niet-sociale domein, gevolgd door een afname in het begin van de basisschool.
Puberteit, transitie naar volwassenheid
• De symptomen van ASS en disfunctioneel gedrag verminderen bij een kleine minderheid
van de jeugdigen.
• De transitie naar volwassenheid is vaak moeilijk doordat contexten minder
gestructureerd zijn.
Comorbiditeit
70% van de kinderen met ASS heeft een tweede diagnose en 40% van de kinderen met ASS
heeft een derde diagnose.
• Verstandelijke beperking
• Leerstoornissen
• Motoriekstoornissen
• Aandachtsstoornissen en ADHD
• Gedragsstoornissen
• Ticstoornissen
• Obsessieve-compulsieve stoornissen
• Angst en stemmingsstoornissen
• Psychotische stoornissen (kinderschizofrenie)
• Slaapstoornissen
• Medische aandoeningen
• Genetisch syndroom
Breder autisme fenotype
Een aantal bloedverwanten van personen met ASS vertoont ook kenmerken van ASS, zonder te
voldoen aan de diagnostische criteria.
