Samenvatting Casus 3: Longziekten

Longziekten - Casus 1A en 1B
Casus 1 Longcarcinoom: Niet kleincellig en Kleincellig longcarcinoom

Op het huisartsenspreekuur ziet u Dhr. A, 70 jaar, patiënt hoest al jaren, echter de
laatste dagen heeft hij wat bloed bij het sputum bemerkt. Er is ook sprake van
toenemende kortademigheid. De voorgeschiedenis is verder blanco.
1. Welke vragen/ items stel je om een gerichte anamnese en tractus respiratorius
af te nemen (gericht op deze casus).

Hoestklachten
 Vraag naar de aard van de klachten:
o Aard van het hoesten
o Dyspneu of piepen (astma, COPD)
o Blafhoest (pseudokroep)
o Gierende hoestaanvallen eventueel gevolgd door braken (‘kinkhoestaanvallen’)
o Kleur van eventueel sputum heeft geen consequenties voor het beleid
o Bloed bij sputum: hemoptoe
 Vraag naar de duur van de klachten; vraag ook naar recidiverende hoestklachten (astma, COPD)
 Vraag naar bijkomende klachten:
o Keelpijn, verstopte neus, neusuitvloed, pijnlijke bijholten, heesheid (bovensteluchtweginfectie)
o Slikklachten en heesheid  blokkade n. laryngeus recurrens
o Temperatuurverhoging (hoogte, duur en beloop; vraag ook na hoe deze gemeten is)
o Algemene klachten (hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise, koude rillingen, gewichtsverlies,
nachtzweten)
 Aspiratie van een corpus alienum.

Hemoptoë
Gericht op mogelijke oorzaken:
 Voorgeschiedenis,
 Hoe lang klachten,
 Eerder hemoptoë,
 Hoe vaak bloed opgehoest,
 Aspect bloed (helderrood ‘vers’ of oud bloed),
 Stolsels,
 Aard van hemoptoë: vermengd in sputum of helderrood bloed.
 Borrelend gevoel links/rechts,
 Antistolling/medicatie,
 Koorts/koude rillingen,
 Thoracale pijn.

 Epistaxis, KNO problemen
 Pyrosis, maagklachten, NSAID gebruik, melaena

Inschatting maken van de ernst van de hemoptoë:
 Mild: bloederig sputum (enkele episode of chronisch)
 Matig ernstig: acute hemoptoe bij een niet-bedreigde patiënt
 Massale hemoptoë: acuut en direct bedreigde patiënt
https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/longgeneeskunde/hemoptoe.html

Omgevingsfactoren
 Rookt de patiënt of wordt er in de omgeving gerookt? (= belangrijke RF)
o Stoppen met roken helpt ook de progressie te verlagen en dus de prognose te verbeteren.
 Is de patiënt in contact geweest met zieke dieren, zoals vogels (psittacosis) of geiten, schapen en koeien (Q-
koorts)?


1

, Is de patiënt op reis geweest (bacteriële resistentie, Legionella)?
 Beroepsblootstelling: asbest, arsenicum, uranium, radongas  vaak bij mijnwerkers

Medicatie
 Vraag naar eventuele zelfmedicatie.
 Vraag naar medicijngebruik
o angiotensine-converterendenzymremmers (ACE-remmers)
o angiotensine II-receptorantagonisten

Vraag bij volwassenen naar:
o Astma
o COPD
o Maligniteit
o Hartfalen
o Neurologische aandoeningen
o Diabetes mellitus
o Ernstige nierinsufficiëntie
o Verminderde weerstand

Vervolg Casus 1
Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een niet dyspnoïsche man, bloeddruk 140/80
mmHg (Re=Li), pols 88 slagen per minuut, regulair en equaal. Saturatie bij
kamerlucht 95%
- World Health Organisation performance status (WHO PS) = 1
- Mondkeel: geen afwijkingen
- Hoofd/halsgebied: geen pathologische lymfomen palpabel.
- Cor: regulaire hartactie, geen souffles.
- Thorax inspectie: geen afwijkingen.
- Percussie: sonore percussie. Geen links/rechts verschil, de longgrenzen verschuiven 2
vingers.
- Auscultatie: vesiculair ademgeruis, licht verlengd piepend expirium, iets ronchi rechts
basaal, lijkt daar ook wat verminderd ademgeruis te hebben
- Abdomen: geen afwijkingen.
- Extremiteiten: geen oedeem.

Belangrijk anamnestische gegevens en bevindingen bij lichamelijk onderzoek:
- Haemoptoë in de anamnese.
- Anamnestisch geen infectie (geen koorts, geen gekleurd sputum), geen risicofactoren
voor longembolie.
- Traplopen gaat moeizaam.
- Hij is 4 kg afgevallen bij normale eetlust (maligniteit aanwijzing).
- Hij heeft mogelijk vroeger TBC contact gehad, weet dit echter niet zeker.
- Bij lichamelijk onderzoek brommende rhonchi Re onderkwab in combinatie met een
verminderd ademgeruis. Dit kan duiden op een vernauwing van de centrale
luchtwegen aldaar door een tumor en/of postobstructie infiltraat.

2. Stel aan de hand van deze gegevens een differentiaal diagnose op.
Extrapulmonaal =KNO; epistaxis, mond/gebit, slokdarm, maag (hematemesis)
Luchtweg =ontsteking, maligniteit, astma, COPD
Pulmonary parenchym =infectie (TBC), reumatische aandoening
Pulmonary vascular =hartfalen, mitraalstenose, embolie, aneurysma, malformatie
Bloedingsstoornis =anti bloedstolling, bloedplaatjes dysfunctie, thrombocytopenia
Trauma
Toxines

 Astma en COPD (recidiverende hoestperiodes die al of niet gepaard gaan met piepen en dyspneu)
 Tuberculose (persisterende (luchtweg)klachten bij risicogroepen Kenmerkende afwijkingen op X-thorax)
 Longembolie (hoesten met acute dyspneu en/of met pijn die vastzit aan de ademhaling)

2

, Hartfalen (dyspneu bij inspanning, nachtelijke dyspneu of dyspneu bij platliggen, oedemen, aanwijzingen op
thoraxfoto)
 Longcarcinoom (hemoptoë, gewichtsverlies, roken in voorgeschiedenis, verdachte afwijkingen op
thoraxfoto)

https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten#volledige-tekst-andere-risicofactoren-voor-een-
gecompliceerd-beloop


Vervolg Casus 1
Je besluit patiënt naar de longarts te verwijzen. Deze maakt een X-thorax en er is sprake
van een afwijking in de rechter onderkwab met verdenking op een maligniteit.

Welk aanvullend onderzoek acht je aangewezen?
Minimaal; weefselbiopt pathologisch onderzocht. Altijd CT thorax en abdomen, kleine haarden worden dan
gevonden. Contrast is geïndiceerd.
 Lab  Bloedonderzoek
o Bij verdenking op een longcarcinoom altijd: hemoglobine, calcium, albumine, natrium, lactaat-
dehydrogenase en alkalisch fosfatase
 Röntgenonderzoek (X-thorax)
o visualisatie tumor indien > 1 cm
 CT-scan (thorax + abdomen)
o lokaliseren tumor
 Echografie abdomen
o levermetastasen
 Echo-endoscopie
o klieren rondom trachea gecontroleerd
 Bronchoscopie
o met eventueel biopt (histologische analyse)
Extra:
 Pathologisch onderzoek
o onderzoek biopt naar type kanker
 PET-C-scan
o Uitzaaiingen  in hersenen gebruikt met CT-scan/MRI
o hersenmetastasen vrij frequent,
 Mediastinoscopie
o kijkoperatie met biopt van lymfeknopen
 Longfunctieonderzoek
o blaasttest
o kijken of radiotherapie mogelijk is
 Moleculair onderzoek
o mutatie onderzoek, voor experimentele behandelingen
 Longpunctie
 Hartfilmpje
o hartziekten uitsluiten
 Perfusiescan
o zuurstofverdeling in de longen
 Skeletscintigrafie
o botscan, niet nodig als er een PET-scan gemaakt is
 Sputumonderzoek
 Thoracoscopie
o kijkoperatie in pleuraholte
 Pleurapunctie en drainage
o onderzoek en kweek

Welke therapie is je bekend bij de behandeling van longkanker?

3

, Maligniteit op x-thorax gevonden, rechter onderkwab.
Behandelplan longcarcinoom
Afhankelijk van: type, stadium en uitzaaiingen.
 Operatief
o Niet bij uitzaaiingen of lymfekliermetastasen of vastgroei aan het hart
o Via kijkoperatie pneumoectomie of lobectomie of segmentresectie of wigresectie
 Chemotherapie
o cytostatica, celdodend.
 NSCLC: bij postoperatieve II-IIIa
 SCLC: atlijd
 Radiotherapie
o röntgen-, elektronen-, radioactieve straling.
o 6 of meer weken, 5x per week
o Kan als hoofdbehandeling of neo-adjuvant
 NSLCL: stadium 3 en 4 die niet geopereerd kunnen of willen worden.
 SCLC: alle SCLC tumoren, vaak in combinatie met chemotherapie.
 Doelgerichte therapie
o bij mutatie of translocatie
o gericht op EGFR- en ALK- eiwitten
 Epidermal Growth Factor Receptor, mutatie geeft ongelimiteerde celdeling
 Anaplastic Lymphoma Kinase, ongeremde celdeling
 Tyrosine kinase remmers.
 Palliatieve therapie
o Bij Stadium IV kleincellig:
 Bij botmetastasen: radiotherapie
 Bij hemoptoe: resectie van tumor; radio/chemotherapie of embolisatie van de betreffende
a. bronchialis of laserbehandeling (dichtbranden bloedtoevoer)
 Bij een tracheo-oesofagale fistel: is een ernstige complicatie: stenting oesofagus/trachea
 Bij een vena cava superior syndroom: externe radiotherapie en stenting van de v. cava.
Endobronchiale therapie
 Immuuntherapie
 Experimentele geneesmiddelen

Met protonen therapie bespaar je omliggende weefsels veel meer.

NSCLC
- Chirurgisch (vaak niet gemetastaseerd en in vroeg stadium ontdekt)
o Pneumectomie = resectie hele long, vaak indien tumor dichtbij hart
o Lobectomie = resectie longkwab
o Segmentectomie = resectie deel kwab
o Sleeveresection = resectie stuk uit grotere luchtwegen
o VATS (video-assisted thoracic surgery) = sort kijkoperatie, enkel in vroeg stadium als tumor op
buitenste deel long zit
- Chemo: adjuvans aan chirurgie (afhankelijk van stadium)
- Radiotherapie: indien pt geen operatie kan/wil ondergaan
- Palliatief: kwaliteit leven verbeteren

SCLC (vaak gemetastaseerd)
- Chirurgie is niet mogelijk (metastase)
- Radiotherapie
- Chemotherapie: samen me tradiotherapie
- Palliatief




4