Kritisch
redeneren
18-11-2020
binnen het
verpleegkundi
g proces
Module 4
Deeltentamen 1
Het zorgdossier
Student:
Studentnummer:
Modulenummer: HVMB18KVPM4
Examinator:
Studiecoach:
Werkbegeleider:
Werkplek:
Groep: VPTDB2
E-mail:
Aantal woorden: 3976
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Hoofdstuk 1 - patiënt gegevens..............................................................................................................4
1.1 casus patiënt.................................................................................................................................4
1.2 onderbouwing van de hoog complexe praktijksituatie.................................................................4
1.3 anamnese.....................................................................................................................................4
1.4 gegevens verzamelen aan de hand van NANDA...........................................................................5
1.5 gegevens clusteren.......................................................................................................................5
Tabel 1, clusters..............................................................................................................................5
Hoofdstuk 2 - de diagnose fase..............................................................................................................7
2.1 diagnoses valideren......................................................................................................................7
Tabel 2, verpleegkundige diagnoses...............................................................................................7
2.2 diagnoses prioriteren....................................................................................................................8
Klinisch redeneerweb.....................................................................................................................8
Hoofdstuk 3 - uitwerking actuele diagnoses.........................................................................................10
Diagnose 1........................................................................................................................................10
Diagnose 2........................................................................................................................................11
Diagnose 3........................................................................................................................................12
Hoofstuk 4 – zorg ethische reflectie.....................................................................................................13
Hoofdstuk 5 – moreel dilemma............................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................16
Bijlagen.................................................................................................................................................17
Bijlage 1, IDS-SR................................................................................................................................17
Bijlage 2, anamnese..........................................................................................................................24
2
,Inleiding
Deze opdracht is tot stand gekomen binnen het Universitair Centrum voor Psychiatrie (UCP) in het
Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Het betreft de afdeling opname oudere
psychiatrie. Dit is een klinische setting waar plek is voor negen patiënten met psychiatrische en/of
somatische problematiek.
Voor deze leertaak is een zorgdossier van een hoog-complexe zorgvrager ontwikkelt. In overleg met
de werkbegeleiders is gekozen voor dhr. K. Dhr. is opgenomen in het UCP voor het behandelen van
zijn depressie. In mijn functie als verpleegkundige ben ik verantwoordelijk geweest voor het
zorgproces. Het zorgproces kent vijf fasen: anamnese, diagnose, planning, uitvoering en evaluatie
(Wilkinson, Nieweg & Paans, 2016). Voor de anamnese en het formuleren/valideren van
verpleegkundige diagnoses in hoofdstukken twee en drie is gebruik gemaakt van de North American
Nursing Diagnoses Assiociation – International (NANDA-I) (Herdman en Kamitsuru, 2019). Voor het
ontwikkelen van de zorgresultaten en interventies in hoofdstuk drie is gebruikt gemaakt van de
Nursing Outcomes Classification (NOC) (Moorhead, Swanson, Jonhson & Maas, 2020) en de Nursing
Interventions Classification (NIC) (Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner, 2020). De NANDA-I, NIC
en NOC zijn de nieuwste gevalideerde classificatie systemen, waar verpleegkundigen wereldwijd mee
werken. Na het uitwerken van alle fasen in het zorgproces, is de zorg ethische reflectie opgesteld. Dit
is het laatste hoofdstuk van het zorgdossier. In de reflectie blik ik terug op mijn leerproces tijdens
deze leertaak. Als afsluitend hoofdstuk van het verslag zijn de uitkomsten van een moreel beraad
uitgewerkt.
Het doel van dit verslag is kritisch denken binnen het zorgproces, met als resultaat meer diepgang en
ontwikkeling als reflectieve EBP zorgprofessional.
3
, Hoofdstuk 1 - patiënt gegevens
1.1 casus patiënt
Dhr. is tweeënzeventig jaar, bekend met prostaatcarcinoom, een bipolaire stoornis, longembolieën
en een nierfunctiestoornis bij lithiumgebruik. Dhr. is verwezen vanuit het Martini Ziekenhuis, hij
verblijft nu op de afdeling ouderenpsychiatrie binnen het UCP voor de behandeling van Electro
Convulsie Therapie (ECT) een psychotische depressie.
1.2 onderbouwing van de hoog complexe praktijksituatie
Voor het toetsen van de complexiteit is gebruik gemaakt van het instrument ‘’Complexiteit van
praktijksituaties’’ (CurriculumCommissie HBO-Verpleegkunde, 2014). De volgende punten komen
naar voren:
- drie of meer stoornissen, beperkingen of handicaps, die elkaar sterk beïnvloeden.
- Beperkte vorm van communicatie.
- Niet in staat tot zelfmanagement.
- Behandeling is ingrijpend.
M.b.t. de zorgverlening:
- Samenwerken tussen disciplines.
- Intensieve somatische/psychiatrische zorg.
- Vraagt om prioritering van problemen.
1.3 anamnese
Opnamegesprek en heteroanamnese
Opnamegesprek vindt plaats met dhr., familie, psychiater, afdelingsarts en verpleegkundige. Dhr. is
bedlegerig, heeft volledig hulp nodig met zelfzorg, is slecht verzorgd, lichamelijk afgezwakt en heeft
inspanningsdyspneu. Dhr. heeft een neusmaagsonde waardoor continu sondevoeding en vocht loopt
en waardoor alle medicatie wordt toegediend. Tevens heeft dhr. een blaaskatheter i.v.m.
urineretentie en is hij meerdere keren per dag incontinent van waterdunne feces.
Dhr. is getrouwd, heeft drie kinderen en is woonachtig in Winsum. Echtgenote is zeventig jaar, met
een verdenking op dementieel beeld waardoor mw. niet kan functioneren als eerste contactpersoon.
Kinderen van dhr. wonen in Utrecht, zijn zoon is eerste contactpersoon. Dhr. heeft niet gewerkt en
hobby is computeren. Dhr. is afwerend in contact, hij verteld hierdoor weinig over de afgelopen
ziekte periode. Heteroanamnese heeft plaatsgevonden bij familie.
Dhr. is sinds tientallen jaren bekend met een bipolaire stoornis. Sinds een jaar depressieve
ontregeling, waarvoor opname bij Lentis ouderenzorg. Tijdens opname bij Lentis ging het minder
goed met dhr. Hij voelde zich somberder en verdrietiger, kwam niet meer uit bed, communiceerde
niet meer, ging sociale contacten uit de weg en had geen oog meer voor persoonlijke hygiëne. Toen
werd dhr. ziek (verdenking sepsis) en werd hij opgenomen in het Martini ziekenhuis voor drie
maanden waaronder een opname op de Intensive Care afdeling. Voor nu is het doel behandelen
depressie en lichamelijk aansterken.
Tijdens de zorgmomenten is een nervositeit voelbaar bij dhr. Hij oogt ongemakkelijk, maakt geen
oogcontact, nors/kort in antwoorden, gespannen houding en wordt bij overvraging geagiteerd.
4
redeneren
18-11-2020
binnen het
verpleegkundi
g proces
Module 4
Deeltentamen 1
Het zorgdossier
Student:
Studentnummer:
Modulenummer: HVMB18KVPM4
Examinator:
Studiecoach:
Werkbegeleider:
Werkplek:
Groep: VPTDB2
E-mail:
Aantal woorden: 3976
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Hoofdstuk 1 - patiënt gegevens..............................................................................................................4
1.1 casus patiënt.................................................................................................................................4
1.2 onderbouwing van de hoog complexe praktijksituatie.................................................................4
1.3 anamnese.....................................................................................................................................4
1.4 gegevens verzamelen aan de hand van NANDA...........................................................................5
1.5 gegevens clusteren.......................................................................................................................5
Tabel 1, clusters..............................................................................................................................5
Hoofdstuk 2 - de diagnose fase..............................................................................................................7
2.1 diagnoses valideren......................................................................................................................7
Tabel 2, verpleegkundige diagnoses...............................................................................................7
2.2 diagnoses prioriteren....................................................................................................................8
Klinisch redeneerweb.....................................................................................................................8
Hoofdstuk 3 - uitwerking actuele diagnoses.........................................................................................10
Diagnose 1........................................................................................................................................10
Diagnose 2........................................................................................................................................11
Diagnose 3........................................................................................................................................12
Hoofstuk 4 – zorg ethische reflectie.....................................................................................................13
Hoofdstuk 5 – moreel dilemma............................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................16
Bijlagen.................................................................................................................................................17
Bijlage 1, IDS-SR................................................................................................................................17
Bijlage 2, anamnese..........................................................................................................................24
2
,Inleiding
Deze opdracht is tot stand gekomen binnen het Universitair Centrum voor Psychiatrie (UCP) in het
Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Het betreft de afdeling opname oudere
psychiatrie. Dit is een klinische setting waar plek is voor negen patiënten met psychiatrische en/of
somatische problematiek.
Voor deze leertaak is een zorgdossier van een hoog-complexe zorgvrager ontwikkelt. In overleg met
de werkbegeleiders is gekozen voor dhr. K. Dhr. is opgenomen in het UCP voor het behandelen van
zijn depressie. In mijn functie als verpleegkundige ben ik verantwoordelijk geweest voor het
zorgproces. Het zorgproces kent vijf fasen: anamnese, diagnose, planning, uitvoering en evaluatie
(Wilkinson, Nieweg & Paans, 2016). Voor de anamnese en het formuleren/valideren van
verpleegkundige diagnoses in hoofdstukken twee en drie is gebruik gemaakt van de North American
Nursing Diagnoses Assiociation – International (NANDA-I) (Herdman en Kamitsuru, 2019). Voor het
ontwikkelen van de zorgresultaten en interventies in hoofdstuk drie is gebruikt gemaakt van de
Nursing Outcomes Classification (NOC) (Moorhead, Swanson, Jonhson & Maas, 2020) en de Nursing
Interventions Classification (NIC) (Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner, 2020). De NANDA-I, NIC
en NOC zijn de nieuwste gevalideerde classificatie systemen, waar verpleegkundigen wereldwijd mee
werken. Na het uitwerken van alle fasen in het zorgproces, is de zorg ethische reflectie opgesteld. Dit
is het laatste hoofdstuk van het zorgdossier. In de reflectie blik ik terug op mijn leerproces tijdens
deze leertaak. Als afsluitend hoofdstuk van het verslag zijn de uitkomsten van een moreel beraad
uitgewerkt.
Het doel van dit verslag is kritisch denken binnen het zorgproces, met als resultaat meer diepgang en
ontwikkeling als reflectieve EBP zorgprofessional.
3
, Hoofdstuk 1 - patiënt gegevens
1.1 casus patiënt
Dhr. is tweeënzeventig jaar, bekend met prostaatcarcinoom, een bipolaire stoornis, longembolieën
en een nierfunctiestoornis bij lithiumgebruik. Dhr. is verwezen vanuit het Martini Ziekenhuis, hij
verblijft nu op de afdeling ouderenpsychiatrie binnen het UCP voor de behandeling van Electro
Convulsie Therapie (ECT) een psychotische depressie.
1.2 onderbouwing van de hoog complexe praktijksituatie
Voor het toetsen van de complexiteit is gebruik gemaakt van het instrument ‘’Complexiteit van
praktijksituaties’’ (CurriculumCommissie HBO-Verpleegkunde, 2014). De volgende punten komen
naar voren:
- drie of meer stoornissen, beperkingen of handicaps, die elkaar sterk beïnvloeden.
- Beperkte vorm van communicatie.
- Niet in staat tot zelfmanagement.
- Behandeling is ingrijpend.
M.b.t. de zorgverlening:
- Samenwerken tussen disciplines.
- Intensieve somatische/psychiatrische zorg.
- Vraagt om prioritering van problemen.
1.3 anamnese
Opnamegesprek en heteroanamnese
Opnamegesprek vindt plaats met dhr., familie, psychiater, afdelingsarts en verpleegkundige. Dhr. is
bedlegerig, heeft volledig hulp nodig met zelfzorg, is slecht verzorgd, lichamelijk afgezwakt en heeft
inspanningsdyspneu. Dhr. heeft een neusmaagsonde waardoor continu sondevoeding en vocht loopt
en waardoor alle medicatie wordt toegediend. Tevens heeft dhr. een blaaskatheter i.v.m.
urineretentie en is hij meerdere keren per dag incontinent van waterdunne feces.
Dhr. is getrouwd, heeft drie kinderen en is woonachtig in Winsum. Echtgenote is zeventig jaar, met
een verdenking op dementieel beeld waardoor mw. niet kan functioneren als eerste contactpersoon.
Kinderen van dhr. wonen in Utrecht, zijn zoon is eerste contactpersoon. Dhr. heeft niet gewerkt en
hobby is computeren. Dhr. is afwerend in contact, hij verteld hierdoor weinig over de afgelopen
ziekte periode. Heteroanamnese heeft plaatsgevonden bij familie.
Dhr. is sinds tientallen jaren bekend met een bipolaire stoornis. Sinds een jaar depressieve
ontregeling, waarvoor opname bij Lentis ouderenzorg. Tijdens opname bij Lentis ging het minder
goed met dhr. Hij voelde zich somberder en verdrietiger, kwam niet meer uit bed, communiceerde
niet meer, ging sociale contacten uit de weg en had geen oog meer voor persoonlijke hygiëne. Toen
werd dhr. ziek (verdenking sepsis) en werd hij opgenomen in het Martini ziekenhuis voor drie
maanden waaronder een opname op de Intensive Care afdeling. Voor nu is het doel behandelen
depressie en lichamelijk aansterken.
Tijdens de zorgmomenten is een nervositeit voelbaar bij dhr. Hij oogt ongemakkelijk, maakt geen
oogcontact, nors/kort in antwoorden, gespannen houding en wordt bij overvraging geagiteerd.
4
