Leerjaar 4; semester 1
Casestudy
Beroepsbekwaam verpleegkundig handelen
Stagedocent: Hanneke Wiltjer
Werkbegeleiders: Gerrie en Maaike
Coördinerend begeleider: Alieke
Studente: Kelly Meliefste
Studentnummer: 75145
Cursusnaam: beroepsbekwaam verpleegkundig handelen
Cursus code: CU40014V1S
Inleverdatum: 17-01-2021
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding casestudy............................................................................................................1
Hoofdstuk 2: Casusbeschrijving..............................................................................................................3
Hoofdstuk 3: Methoden.........................................................................................................................9
3.1. Litratuuronderzoek......................................................................................................................9
3.2. Praktijkperspectief.....................................................................................................................11
Hoofstuk 4: Resultaten.........................................................................................................................12
4.1. Resultaten literatuuronderzoek.................................................................................................12
4.2. Resultaten praktijkperspectief...................................................................................................13
5.1. Kritische bespreking van de resultaten......................................................................................15
5.2. Verpleegkundig aandeel in de multidisciplinaire behandeling..................................................16
5.3. Generaliseerbaarheid en betrouwbaarheid...............................................................................16
Hoofdstuk 6: Conclusie en aanbevelingen............................................................................................18
Literatuurlijst........................................................................................................................................19
Bijlage 1. Zoekboom.............................................................................................................................22
Bijlage 2. Kwaliteitsbeoordelingen.......................................................................................................23
Bijlage 3. Topiclijst medewerker...........................................................................................................32
Bijlage 4. Topiclijst patiënt....................................................................................................................36
Bijlage 5. Overzicht interviews..............................................................................................................37
Bijlage 6. Bewijs juistheid inleiding.......................................................................................................38
Bijlage 7. Bewijs juistheid casusbeschrijving.........................................................................................39
Hoofdstuk 1: Inleiding casestudy
In deze casestudy wordt aan de hand van een hoog-complexe zorgvrager een gezondheidsprobleem
uitgewerkt, namelijk diabetes mellitus. Allereerst wordt de casus geïntroduceerd waarbij de
aanleiding van deze casestudy naar voren komt. Hierbij wordt een zorgvrager-gerelateerde
1
,onderzoeksvraag opgesteld door middel van een probleem, interventie, co-interventie en uitkomst
(PICO). Hieruit volgend wordt de interventie vanuit de literatuur uitgediept. Daarna zullen de
resultaten besproken worden en wordt de studie bediscussieerd. Tot slot worden enkele conclusies
en aanbevelingen beschreven.
Diabetes mellitus, ook wel suikerziekte genoemd, is een steeds groter wordende “volksziekte”. In
Nederland zijn ongeveer 1,2 miljoen geregistreerde diabetespatiënten (Diabetes Interactief Educatie
Programma, z.d.). Uit deze bron blijkt ook dat er ongeveer nog 100.000 niet gediagnosticeerde
patiënten zijn met diabetes. In Nederland zijn dus meer dan een miljoen mensen met diabetes, en
daar komen naar schatting ieder jaar 70.000 mensen bij (Van Hateren & Bilo, 2016). De groei van
diabetes is een groot probleem wegens de vele complicaties die de ziekte met zich mee kan brengen.
Minstens de helft van de diabetespatiënten krijgt last van complicaties, zoals huiddefecten en
neuropathie (Diabetes Fonds, z.d.). Verder missen veel diabetespatiënten de kennis en kunde om
hun ziekte goed te kunnen reguleren. Hierdoor stelt de ziekte vaak hoge eisen aan het coping-
mechanisme van de patiënt en diens naasten (Van Staa, Sattoe & De Lange-Ranzijn, 2018).
Voor de casestudy is een casus gekozen die heeft plaatsgevonden op een verpleegafdeling in het
ziekenhuis. Aan de patiënt is toestemming gevraagd voor het gebruiken van persoonsgegevens met
betrekking tot de casestudy. In deze casus staat een gehuwde man met diabetes type 2 (DM2)
centraal, hij is 82 jaar en insulineafhankelijk. Bij DM2 wordt onvoldoende insuline in het lichaam
geproduceerd of is sprake van ongevoeligheid voor insuline (Van Staa et al., 2018). Bij het ontstaan
van DM2 spelen leefstijlaspecten een rol, zoals voldoende lichaamsbeweging en voedingsgewoonten
(Diabetes Fonds, z.d.). 90 tot 95 procent van de mensen met diabetes heeft DM2 (Zelman et al.,
2017).
Meneer X. is opgenomen met een hyperosmolair ontregelde diabetes, wat gekenmerkt wordt door
een ernstige hyperglykemie met dehydratie (Kitabchi et al., 2009; Diabetes Fonds, z.d.). Bij opname
had meneer een bloedsuikerwaarde van 40,8 mmol/I. Op dat moment was meneer buiten bewustzijn
en had hij een diepe en versnelde ademhaling. Kirchmann, Geskes, De Groot & Van Heyningen (2018)
stellen in hun boek dat een ernstige hyperglykemie gekarakteriseerd kan worden door een Kussmaul-
ademhaling (zeer diepe en snelle ademhaling) als gevolg van een hyperglykemisch coma. Een
Novorapid pomp en een natriumchloride infuus werd aangesloten om de bloedsuikerwaarde te laten
dalen. Een infuus is van belang om een goed doorgankelijke intraveneuze weg te hebben, zodat in
geval van ernstige hyperglykemie onmiddellijk hogere concentraties insuline toegediend kunnen
worden en om ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende vocht binnen krijgt (Internisten Alrijne,
2018; Jüngen & Tervoort, 2016). Naast de ontregelde glucosewaarde, had de patiënt vele
spuitinfiltraten in beide benen. Dit is ontstaan doordat meneer niet wisselde in injectieplaats en ook
door het injecteren in spuitinfiltraten (DIEP, z.d.). Spuitinfiltraten zijn vaste, hard aanvoelende
bobbels in het onderhuids vetweefsel, ook wel lipodystrofie of lipohypertrofie genoemd (Verhoeven
et al., 2016). Uit deze bron blijkt dat bij 30 tot 50 procent van de insuline spuitende patiënten
lipodystrofie voorkomt. Als men in zo’n harde plek injecteert, bereikt de insuline de bloedvaatjes veel
moeilijker, wat de glucoseregulatie ongunstig beïnvloedt (Sürcücu & OKur Arslan, 2018). Verder had
meneer de laatste tijd een verminderde eetlust. Afgelopen half jaar was hij zestien kilo afgevallen.
Ook was meneer in de afgelopen maand drie keer gevallen. Dit zijn beide gevolgen van een
hyperglykemie bij kwetsbare ouderen (Universiteit Ziekenhuis Leuven, 2020).
2
, Meneer mist een deel kennis en kunde om de ziekte goed te kunnen reguleren. Het gaat hierbij om
het begrijpen van zowel symptomen en de behandeling, als de lichamelijke, psychische en sociale
consequenties en de aanpassingen die nodig zijn in leefstijl (Van Staa, Mies, & Ter Maten-
Speksnijder, 2018). Meneer kon veranderingen moeilijk signaleren en had hierdoor voortdurend
verscherpt toezicht nodig. Daarnaast had meneer weinig sociale steun bij reguleren van zijn ziekte,
vanwege een beperkt sociaal netwerk. Zijn dochter woont ver weg en zijn vrouw heeft zelf meerdere
gezondheidsproblemen, waardoor zij geen mantelzorger kan zijn. Gezien zijn beperkt ziekte-inzicht
en weinig sociale steun, is er een grote kans op risicovolle situaties. Samen met het behandelteam
bestaande uit een fysiotherapeut, diëtiste, diabetesverpleegkundige en de internist werd geprobeerd
om de gezondheidssituatie van meneer te optimaliseren. Hierbij werd rekening gehouden met de
andere diagnoses van meneer, waaronder polyneuropathie, diep veneuze trombose, hypertensie,
perceptief gehoorverlies en nierinsufficiëntie.
Tijdens de opname heeft meneer afwisselend heldere en verwarde periodes gehad. Bij verwarde
periodes onthoudt meneer de informatie niet, is hij moeilijk verstaanbaar en kan hij geagiteerd raken
bij zorgmomenten. Eveneens gaat de communicatie bij heldere periodes niet gemakkelijk door
perceptief gehoorverlies. Verder is het opvolgen van verpleegkundige adviezen een aandachtspunt
bij meneer. Meerdere verpleegkundigen hebben voorlichting gegeven over water drinken, bewegen
en wat dit voor effect heeft op het glucosegehalte (Bosman, z.d.). Bij deze uitleg geeft meneer aan
het te begrijpen, maar de adviezen worden niet uit eigen initiatief opgevolgd.
Deze casus in combinatie met de bevindingen op de afdeling hebben aanleiding gegeven tot een
verpleegkundige interventie, namelijk het systematisch roteren van injectieplaatsen. Bij het
systematisch roteren van injectieplaatsen, is het de bedoeling dat men minstens één centimeter
injecteert van de vorige injectieplaats. Om deze reden krijgt de huid tijd om te herstellen en kunnen
spuitinfiltraten voorkomen worden (Titre, 2013). In deze casus wordt dit niet toegepast door
verpleegkundigen. Daarbij wordt het nog niet op de afdeling ingezet en staat het niet duidelijk
vermeld in de protocollen van de afdeling. Om de bruikbaarheid van de interventie verder te
onderzoeken en te kunnen onderbouwen, wordt dit onderzocht in deze casestudy met behulp van
een onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag waar deze casestudy op gericht is, is opgesteld met
behulp van een PICO (zie Tabel 1) (Stegeman & Koningsveld-Kortekaas, 2017). De PICO luidt als volgt:
P Patiënten met diabetes mellitus type 2
I Systematisch roteren van injectieplaatsen
C Niet roteren van injectieplaatsen
O Lipohypertrofie voorkomen of verminderen bij insulineafhankelijke patiënten met diabetes mellitus type 2
Tabel 1
PICO
Aan de hand van de PICO is de volgende onderzoeksvraag tot stand gekomen:
In hoeverre heeft systematisch roteren van injectieplaatsen invloed op het voorkomen of verminderen
van lipohypertrofie bij insulineafhankelijke patiënten met diabetes mellitus type 2?
Hoofdstuk 2: Casusbeschrijving
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voorgeschiedenis van de casus en het gezondheidsprobleem
met gegevens over incidentie en prevalentie. Hierbij wordt een uitleg gegeven over de onderliggende
3
Casestudy
Beroepsbekwaam verpleegkundig handelen
Stagedocent: Hanneke Wiltjer
Werkbegeleiders: Gerrie en Maaike
Coördinerend begeleider: Alieke
Studente: Kelly Meliefste
Studentnummer: 75145
Cursusnaam: beroepsbekwaam verpleegkundig handelen
Cursus code: CU40014V1S
Inleverdatum: 17-01-2021
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding casestudy............................................................................................................1
Hoofdstuk 2: Casusbeschrijving..............................................................................................................3
Hoofdstuk 3: Methoden.........................................................................................................................9
3.1. Litratuuronderzoek......................................................................................................................9
3.2. Praktijkperspectief.....................................................................................................................11
Hoofstuk 4: Resultaten.........................................................................................................................12
4.1. Resultaten literatuuronderzoek.................................................................................................12
4.2. Resultaten praktijkperspectief...................................................................................................13
5.1. Kritische bespreking van de resultaten......................................................................................15
5.2. Verpleegkundig aandeel in de multidisciplinaire behandeling..................................................16
5.3. Generaliseerbaarheid en betrouwbaarheid...............................................................................16
Hoofdstuk 6: Conclusie en aanbevelingen............................................................................................18
Literatuurlijst........................................................................................................................................19
Bijlage 1. Zoekboom.............................................................................................................................22
Bijlage 2. Kwaliteitsbeoordelingen.......................................................................................................23
Bijlage 3. Topiclijst medewerker...........................................................................................................32
Bijlage 4. Topiclijst patiënt....................................................................................................................36
Bijlage 5. Overzicht interviews..............................................................................................................37
Bijlage 6. Bewijs juistheid inleiding.......................................................................................................38
Bijlage 7. Bewijs juistheid casusbeschrijving.........................................................................................39
Hoofdstuk 1: Inleiding casestudy
In deze casestudy wordt aan de hand van een hoog-complexe zorgvrager een gezondheidsprobleem
uitgewerkt, namelijk diabetes mellitus. Allereerst wordt de casus geïntroduceerd waarbij de
aanleiding van deze casestudy naar voren komt. Hierbij wordt een zorgvrager-gerelateerde
1
,onderzoeksvraag opgesteld door middel van een probleem, interventie, co-interventie en uitkomst
(PICO). Hieruit volgend wordt de interventie vanuit de literatuur uitgediept. Daarna zullen de
resultaten besproken worden en wordt de studie bediscussieerd. Tot slot worden enkele conclusies
en aanbevelingen beschreven.
Diabetes mellitus, ook wel suikerziekte genoemd, is een steeds groter wordende “volksziekte”. In
Nederland zijn ongeveer 1,2 miljoen geregistreerde diabetespatiënten (Diabetes Interactief Educatie
Programma, z.d.). Uit deze bron blijkt ook dat er ongeveer nog 100.000 niet gediagnosticeerde
patiënten zijn met diabetes. In Nederland zijn dus meer dan een miljoen mensen met diabetes, en
daar komen naar schatting ieder jaar 70.000 mensen bij (Van Hateren & Bilo, 2016). De groei van
diabetes is een groot probleem wegens de vele complicaties die de ziekte met zich mee kan brengen.
Minstens de helft van de diabetespatiënten krijgt last van complicaties, zoals huiddefecten en
neuropathie (Diabetes Fonds, z.d.). Verder missen veel diabetespatiënten de kennis en kunde om
hun ziekte goed te kunnen reguleren. Hierdoor stelt de ziekte vaak hoge eisen aan het coping-
mechanisme van de patiënt en diens naasten (Van Staa, Sattoe & De Lange-Ranzijn, 2018).
Voor de casestudy is een casus gekozen die heeft plaatsgevonden op een verpleegafdeling in het
ziekenhuis. Aan de patiënt is toestemming gevraagd voor het gebruiken van persoonsgegevens met
betrekking tot de casestudy. In deze casus staat een gehuwde man met diabetes type 2 (DM2)
centraal, hij is 82 jaar en insulineafhankelijk. Bij DM2 wordt onvoldoende insuline in het lichaam
geproduceerd of is sprake van ongevoeligheid voor insuline (Van Staa et al., 2018). Bij het ontstaan
van DM2 spelen leefstijlaspecten een rol, zoals voldoende lichaamsbeweging en voedingsgewoonten
(Diabetes Fonds, z.d.). 90 tot 95 procent van de mensen met diabetes heeft DM2 (Zelman et al.,
2017).
Meneer X. is opgenomen met een hyperosmolair ontregelde diabetes, wat gekenmerkt wordt door
een ernstige hyperglykemie met dehydratie (Kitabchi et al., 2009; Diabetes Fonds, z.d.). Bij opname
had meneer een bloedsuikerwaarde van 40,8 mmol/I. Op dat moment was meneer buiten bewustzijn
en had hij een diepe en versnelde ademhaling. Kirchmann, Geskes, De Groot & Van Heyningen (2018)
stellen in hun boek dat een ernstige hyperglykemie gekarakteriseerd kan worden door een Kussmaul-
ademhaling (zeer diepe en snelle ademhaling) als gevolg van een hyperglykemisch coma. Een
Novorapid pomp en een natriumchloride infuus werd aangesloten om de bloedsuikerwaarde te laten
dalen. Een infuus is van belang om een goed doorgankelijke intraveneuze weg te hebben, zodat in
geval van ernstige hyperglykemie onmiddellijk hogere concentraties insuline toegediend kunnen
worden en om ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende vocht binnen krijgt (Internisten Alrijne,
2018; Jüngen & Tervoort, 2016). Naast de ontregelde glucosewaarde, had de patiënt vele
spuitinfiltraten in beide benen. Dit is ontstaan doordat meneer niet wisselde in injectieplaats en ook
door het injecteren in spuitinfiltraten (DIEP, z.d.). Spuitinfiltraten zijn vaste, hard aanvoelende
bobbels in het onderhuids vetweefsel, ook wel lipodystrofie of lipohypertrofie genoemd (Verhoeven
et al., 2016). Uit deze bron blijkt dat bij 30 tot 50 procent van de insuline spuitende patiënten
lipodystrofie voorkomt. Als men in zo’n harde plek injecteert, bereikt de insuline de bloedvaatjes veel
moeilijker, wat de glucoseregulatie ongunstig beïnvloedt (Sürcücu & OKur Arslan, 2018). Verder had
meneer de laatste tijd een verminderde eetlust. Afgelopen half jaar was hij zestien kilo afgevallen.
Ook was meneer in de afgelopen maand drie keer gevallen. Dit zijn beide gevolgen van een
hyperglykemie bij kwetsbare ouderen (Universiteit Ziekenhuis Leuven, 2020).
2
, Meneer mist een deel kennis en kunde om de ziekte goed te kunnen reguleren. Het gaat hierbij om
het begrijpen van zowel symptomen en de behandeling, als de lichamelijke, psychische en sociale
consequenties en de aanpassingen die nodig zijn in leefstijl (Van Staa, Mies, & Ter Maten-
Speksnijder, 2018). Meneer kon veranderingen moeilijk signaleren en had hierdoor voortdurend
verscherpt toezicht nodig. Daarnaast had meneer weinig sociale steun bij reguleren van zijn ziekte,
vanwege een beperkt sociaal netwerk. Zijn dochter woont ver weg en zijn vrouw heeft zelf meerdere
gezondheidsproblemen, waardoor zij geen mantelzorger kan zijn. Gezien zijn beperkt ziekte-inzicht
en weinig sociale steun, is er een grote kans op risicovolle situaties. Samen met het behandelteam
bestaande uit een fysiotherapeut, diëtiste, diabetesverpleegkundige en de internist werd geprobeerd
om de gezondheidssituatie van meneer te optimaliseren. Hierbij werd rekening gehouden met de
andere diagnoses van meneer, waaronder polyneuropathie, diep veneuze trombose, hypertensie,
perceptief gehoorverlies en nierinsufficiëntie.
Tijdens de opname heeft meneer afwisselend heldere en verwarde periodes gehad. Bij verwarde
periodes onthoudt meneer de informatie niet, is hij moeilijk verstaanbaar en kan hij geagiteerd raken
bij zorgmomenten. Eveneens gaat de communicatie bij heldere periodes niet gemakkelijk door
perceptief gehoorverlies. Verder is het opvolgen van verpleegkundige adviezen een aandachtspunt
bij meneer. Meerdere verpleegkundigen hebben voorlichting gegeven over water drinken, bewegen
en wat dit voor effect heeft op het glucosegehalte (Bosman, z.d.). Bij deze uitleg geeft meneer aan
het te begrijpen, maar de adviezen worden niet uit eigen initiatief opgevolgd.
Deze casus in combinatie met de bevindingen op de afdeling hebben aanleiding gegeven tot een
verpleegkundige interventie, namelijk het systematisch roteren van injectieplaatsen. Bij het
systematisch roteren van injectieplaatsen, is het de bedoeling dat men minstens één centimeter
injecteert van de vorige injectieplaats. Om deze reden krijgt de huid tijd om te herstellen en kunnen
spuitinfiltraten voorkomen worden (Titre, 2013). In deze casus wordt dit niet toegepast door
verpleegkundigen. Daarbij wordt het nog niet op de afdeling ingezet en staat het niet duidelijk
vermeld in de protocollen van de afdeling. Om de bruikbaarheid van de interventie verder te
onderzoeken en te kunnen onderbouwen, wordt dit onderzocht in deze casestudy met behulp van
een onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag waar deze casestudy op gericht is, is opgesteld met
behulp van een PICO (zie Tabel 1) (Stegeman & Koningsveld-Kortekaas, 2017). De PICO luidt als volgt:
P Patiënten met diabetes mellitus type 2
I Systematisch roteren van injectieplaatsen
C Niet roteren van injectieplaatsen
O Lipohypertrofie voorkomen of verminderen bij insulineafhankelijke patiënten met diabetes mellitus type 2
Tabel 1
PICO
Aan de hand van de PICO is de volgende onderzoeksvraag tot stand gekomen:
In hoeverre heeft systematisch roteren van injectieplaatsen invloed op het voorkomen of verminderen
van lipohypertrofie bij insulineafhankelijke patiënten met diabetes mellitus type 2?
Hoofdstuk 2: Casusbeschrijving
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voorgeschiedenis van de casus en het gezondheidsprobleem
met gegevens over incidentie en prevalentie. Hierbij wordt een uitleg gegeven over de onderliggende
3
