Severe Mental Illness and Recovery - Week 1 & 2
Slade (2009) - Hoofdstuk 1
Hoofdboodschap
Slade stelt dat de geestelijke gezondheidszorg te veel gericht is op clinical recovery (symptomen
verminderen) en te weinig op personal recovery (een betekenisvol leven opbouwen ondanks
psychische klachten). Het boek pleit daarom voor een fundamentele verandering in hoe
professionals naar psychische aandoeningen kijken.
Clinical recovery
Traditionele psychiatrie richt zich op:
• diagnose / symptomen verminderen / behandeling / functioneren herstellen
Doel: "de ziekte genezen."
Personal recovery
Een persoonlijk proces waarin iemand opnieuw betekenis, hoop, identiteit en doelen ontwikkelt,
ook als klachten blijven bestaan.
Dus: Je hoeft niet volledig klachtenvrij te zijn om te herstellen.
Waarom moet de GGZ veranderen? Volgens Slade zijn er 3 groepen patiënten:
1. Mensen die goed herstellen
Voor hen werkt de huidige psychiatrie prima -> Diagnose + behandeling = herstel.
2. Mensen die deels herstellen
Medicatie helpt enigszins, maar herstel komt ook door:
• werk / relaties / coping / zingeving / hoop -> De behandeling alleen verklaart herstel niet.
3. Mensen voor wie het systeem schadelijk wordt
Volgens Slade gebeurt dit regelmatig. Deze mensen krijgen steeds:
• meer diagnoses / meer behandeling / meer afhankelijkheid
waardoor hun identiteit steeds meer: "psychiatrische patiënt” ipv een normaal leven opbouwen.
Vier grote veranderingen die Slade wil
1. Nieuw doel
Van: ziekte behandelen
Naar: welzijn en herstel ondersteunen.
2. Nieuwe waarden
Niet de professional staat centraal, maar: de doelen van de cliënt.
3. Nieuwe kennis
Niet alleen psychiatrische wetenschap.
Ook: ervaringsdeskundigheid / positieve psychologie / herstelonderzoek
4. Nieuwe rol van professionals
De professional wordt minder "expert die oplost" en meer een partner die mensen ondersteunt in
hun eigen herstelproces.
, Slade (2009) - Hoofdstuk 2
Centrale vraag: Wat is psychische ziekte eigenlijk?
Slade zegt: Dat weten we niet precies.
Psychische aandoeningen zijn vooral subjectieve ervaringen.
In tegenstelling tot veel lichamelijke ziekten bestaat er meestal geen objectieve test waarmee een
diagnose kan worden vastgesteld. Daarom moet de beleving van de persoon centraal staan.
Drie modellen van psychische aandoeningen
1. Clinical model
Dominante model binnen de psychiatrie.
Kenmerken:
• diagnose / symptomen / behandeling / expert bepaalt / ziekte zit "in de persoon”
• Welke ziekte heeft deze persoon en hoe behandelen we die?
Hieronder vallen 3 bekende modellen:
A. Biomedical model
Psychische aandoeningen zijn hersenziekten.
Depressie = hersenstoornis
Schizofrenie = dopamineprobleem
Kritiek
• betekenis/context negeert / sociale factoren onderschat / patiënt reduceert tot diagnose
Diagnoses beschrijven ervaringen, maar verklaren ze niet volledig.
B. Biopsychosocial model
• biologische factoren / psychologische factoren / sociale factoren
Maar ook hier kritiek
Volgens Slade krijgt de biologische component in de praktijk vaak nog steeds de meeste
nadruk. Psychologische en sociale factoren worden vaak gezien als "triggers" van een
onderliggende hersenziekte, in plaats van als volwaardige verklaringen.
C. Cognitive model (CBT)
Cognitieve gedragstherapie. Uitgangspunt: Gedachten beïnvloeden emoties en gedrag.
Positief: kijkt naar persoonlijke betekenis / gebruikt individuele formuleringen (formulations)
Maar: ook CBT blijft vaak sterk gericht op het individu en minder op maatschappelijke factoren
zoals armoede, trauma of uitsluiting.
2. Disability model
Nadruk niet alleen op de aandoening, maar ook op de beperkingen die ontstaan door de
omgeving en de maatschappij (bijvoorbeeld stigma, werk, sociale inclusie).
• Welke barrières in de omgeving maken het leven moeilijk?
3. Diversity model
Ziet psychische ervaringen meer als een vorm van menselijke diversiteit dan als een ziekte. De
nadruk ligt op empowerment, acceptatie en zelfbeschikking.
• Moeten we deze ervaring eigenlijk wel als ziekte zien?
,Grootste kritiek van Slade op diagnoses
Volgens Slade is een DSM-diagnose geen verklaring, maar één manier om ervaringen te
beschrijven.
Een lichamelijke diagnose (meningitis) verklaart meestal de oorzaak en helpt de prognose te
voorspellen. Een psychiatrische diagnose zoals depressie of schizofrenie doet dat veel minder;
mensen met dezelfde diagnose kunnen heel verschillende oorzaken, contexten en
behandelreacties hebben.
Vier problemen van het huidige psychiatrische model
1. Diagnoses verklaren niet echt
Ze beschrijven klachten, maar vertellen niet waarom juist deze persoon ziek is geworden.
2. DSM-categorieën zijn geen natuurlijke categorieën
Diagnoses veranderen voortdurend.
• homoseksualiteit stond vroeger in de DSM
• steeds meer nieuwe stoornissen worden toegevoegd
Volgens Slade laat dit zien dat diagnoses mede sociaal en historisch bepaald zijn.
3. Diagnoses veroorzaken stigma
Mensen gaan zichzelf zien als: "ik bén schizofreen” ipv: "ik heb psychotische ervaringen."
Dat beïnvloedt: zelfbeeld / hoop / sociale relaties / herstel.
4. Behandeling geneest vaak niet
Veel behandelingen verminderen klachten, maar herstel ontstaat vaak door:
• betekenis / relaties / werk / autonomie / identiteit
Daarom moet de zorg volgens Slade méér doen dan alleen behandelen.
Eindoordeel van Slade
Geen enkel model is volledig juist.
Professionals moeten daarom bescheiden (tentative) zijn en erkennen dat elk model slechts een
manier is om psychische ervaringen te begrijpen, niet de absolute waarheid.
, Westen, Novotny & Thompson-Brenner (2004)
Waar gaat het artikel over?
Het artikel gaat over Empirically Supported Therapies (ESTs): psychotherapieën die op basis
van onderzoek als "wetenschappelijk ondersteund" worden aangemerkt.
De auteurs zijn niet tegen evidence-based practice. Hun punt is subtieler:
Het probleem is niet dat we RCT's gebruiken, maar dat we soms te vergaande conclusies
trekken uit RCT's.
Volgens hen worden therapieën vaak ingedeeld als:
empirically supported of not empirically supported
Maar de werkelijkheid is veel ingewikkelder. Empirische ondersteuning is volgens hen eerder een
continuüm dan een ja/nee-categorie.
Wat is volgens hen het probleem met EST-onderzoek?
RCT's zijn goed om te onderzoeken of een behandeling werkt, maar daarvoor worden vaak alleen
'eenvoudige' patiënten onderzocht (met één stoornis en weinig andere problemen). Volgens
Westen et al. lijken deze patiënten niet op de meeste mensen in de echte GGZ, waardoor de
resultaten niet altijd goed toepasbaar zijn in de praktijk.
Internal validity: hoe zeker weet je dat de behandeling het e ect heeft veroorzaakt?
External validity: kun je de resultaten ook toepassen op anderen, zoals patiënten in echte GGZ?
4 belangrijke aannames die de auteurs bekritiseren
Aanname 1: Psychische problemen zijn sterk veranderbaar
EST's duren vaak maar ongeveer 6-16 sessies. Daarmee zit de impliciete aanname erin dat
psychologische problemen relatief snel te veranderen zijn.
Westen et al. zeggen: voor sommige speci eke problemen klopt dat, maar niet voor veel
complexere problematiek. Bij depressie kunnen onderliggende kwetsbaarheden en
terugkerende patronen veel hardnekkiger zijn. Langere behandelingen laten in naturalistische
studies vaak meer verandering zien.
Dus: symptoomverbetering op korte termijn ≠ duurzaam herstel.
Aanname 2: Mensen hebben één primaire stoornis
In RCT's worden mensen vaak geselecteerd alsof ze bijvoorbeeld: "depressie hebben” en dat is
vervolgens het behandelprobleem.
Maar in de echte praktijk is comorbiditeit de regel, niet de uitzondering.
Een patiënt kan tegelijk hebben: depressie + angst + persoonlijkheidsproblematiek +
relatieproblemen.
Je kunt dan niet automatisch drie losse DSM-labels behandelen met drie losse protocollen.
Aanname 3: Symptomen kunnen los van persoonlijkheid behandeld worden
Volgens de auteurs hangen symptomen zoals depressie en angst vaak samen met
persoonlijkheidskenmerken en onderliggende kwetsbaarheden.
Dus: dezelfde depressieve symptomen kunnen bij twee mensen iets heel anders betekenen en
anders functioneren.
Een depressie bij iemand met borderline persoonlijkheidsproblematiek kan anders zijn dan een
depressie zonder die kenmerken.
fi ff
Slade (2009) - Hoofdstuk 1
Hoofdboodschap
Slade stelt dat de geestelijke gezondheidszorg te veel gericht is op clinical recovery (symptomen
verminderen) en te weinig op personal recovery (een betekenisvol leven opbouwen ondanks
psychische klachten). Het boek pleit daarom voor een fundamentele verandering in hoe
professionals naar psychische aandoeningen kijken.
Clinical recovery
Traditionele psychiatrie richt zich op:
• diagnose / symptomen verminderen / behandeling / functioneren herstellen
Doel: "de ziekte genezen."
Personal recovery
Een persoonlijk proces waarin iemand opnieuw betekenis, hoop, identiteit en doelen ontwikkelt,
ook als klachten blijven bestaan.
Dus: Je hoeft niet volledig klachtenvrij te zijn om te herstellen.
Waarom moet de GGZ veranderen? Volgens Slade zijn er 3 groepen patiënten:
1. Mensen die goed herstellen
Voor hen werkt de huidige psychiatrie prima -> Diagnose + behandeling = herstel.
2. Mensen die deels herstellen
Medicatie helpt enigszins, maar herstel komt ook door:
• werk / relaties / coping / zingeving / hoop -> De behandeling alleen verklaart herstel niet.
3. Mensen voor wie het systeem schadelijk wordt
Volgens Slade gebeurt dit regelmatig. Deze mensen krijgen steeds:
• meer diagnoses / meer behandeling / meer afhankelijkheid
waardoor hun identiteit steeds meer: "psychiatrische patiënt” ipv een normaal leven opbouwen.
Vier grote veranderingen die Slade wil
1. Nieuw doel
Van: ziekte behandelen
Naar: welzijn en herstel ondersteunen.
2. Nieuwe waarden
Niet de professional staat centraal, maar: de doelen van de cliënt.
3. Nieuwe kennis
Niet alleen psychiatrische wetenschap.
Ook: ervaringsdeskundigheid / positieve psychologie / herstelonderzoek
4. Nieuwe rol van professionals
De professional wordt minder "expert die oplost" en meer een partner die mensen ondersteunt in
hun eigen herstelproces.
, Slade (2009) - Hoofdstuk 2
Centrale vraag: Wat is psychische ziekte eigenlijk?
Slade zegt: Dat weten we niet precies.
Psychische aandoeningen zijn vooral subjectieve ervaringen.
In tegenstelling tot veel lichamelijke ziekten bestaat er meestal geen objectieve test waarmee een
diagnose kan worden vastgesteld. Daarom moet de beleving van de persoon centraal staan.
Drie modellen van psychische aandoeningen
1. Clinical model
Dominante model binnen de psychiatrie.
Kenmerken:
• diagnose / symptomen / behandeling / expert bepaalt / ziekte zit "in de persoon”
• Welke ziekte heeft deze persoon en hoe behandelen we die?
Hieronder vallen 3 bekende modellen:
A. Biomedical model
Psychische aandoeningen zijn hersenziekten.
Depressie = hersenstoornis
Schizofrenie = dopamineprobleem
Kritiek
• betekenis/context negeert / sociale factoren onderschat / patiënt reduceert tot diagnose
Diagnoses beschrijven ervaringen, maar verklaren ze niet volledig.
B. Biopsychosocial model
• biologische factoren / psychologische factoren / sociale factoren
Maar ook hier kritiek
Volgens Slade krijgt de biologische component in de praktijk vaak nog steeds de meeste
nadruk. Psychologische en sociale factoren worden vaak gezien als "triggers" van een
onderliggende hersenziekte, in plaats van als volwaardige verklaringen.
C. Cognitive model (CBT)
Cognitieve gedragstherapie. Uitgangspunt: Gedachten beïnvloeden emoties en gedrag.
Positief: kijkt naar persoonlijke betekenis / gebruikt individuele formuleringen (formulations)
Maar: ook CBT blijft vaak sterk gericht op het individu en minder op maatschappelijke factoren
zoals armoede, trauma of uitsluiting.
2. Disability model
Nadruk niet alleen op de aandoening, maar ook op de beperkingen die ontstaan door de
omgeving en de maatschappij (bijvoorbeeld stigma, werk, sociale inclusie).
• Welke barrières in de omgeving maken het leven moeilijk?
3. Diversity model
Ziet psychische ervaringen meer als een vorm van menselijke diversiteit dan als een ziekte. De
nadruk ligt op empowerment, acceptatie en zelfbeschikking.
• Moeten we deze ervaring eigenlijk wel als ziekte zien?
,Grootste kritiek van Slade op diagnoses
Volgens Slade is een DSM-diagnose geen verklaring, maar één manier om ervaringen te
beschrijven.
Een lichamelijke diagnose (meningitis) verklaart meestal de oorzaak en helpt de prognose te
voorspellen. Een psychiatrische diagnose zoals depressie of schizofrenie doet dat veel minder;
mensen met dezelfde diagnose kunnen heel verschillende oorzaken, contexten en
behandelreacties hebben.
Vier problemen van het huidige psychiatrische model
1. Diagnoses verklaren niet echt
Ze beschrijven klachten, maar vertellen niet waarom juist deze persoon ziek is geworden.
2. DSM-categorieën zijn geen natuurlijke categorieën
Diagnoses veranderen voortdurend.
• homoseksualiteit stond vroeger in de DSM
• steeds meer nieuwe stoornissen worden toegevoegd
Volgens Slade laat dit zien dat diagnoses mede sociaal en historisch bepaald zijn.
3. Diagnoses veroorzaken stigma
Mensen gaan zichzelf zien als: "ik bén schizofreen” ipv: "ik heb psychotische ervaringen."
Dat beïnvloedt: zelfbeeld / hoop / sociale relaties / herstel.
4. Behandeling geneest vaak niet
Veel behandelingen verminderen klachten, maar herstel ontstaat vaak door:
• betekenis / relaties / werk / autonomie / identiteit
Daarom moet de zorg volgens Slade méér doen dan alleen behandelen.
Eindoordeel van Slade
Geen enkel model is volledig juist.
Professionals moeten daarom bescheiden (tentative) zijn en erkennen dat elk model slechts een
manier is om psychische ervaringen te begrijpen, niet de absolute waarheid.
, Westen, Novotny & Thompson-Brenner (2004)
Waar gaat het artikel over?
Het artikel gaat over Empirically Supported Therapies (ESTs): psychotherapieën die op basis
van onderzoek als "wetenschappelijk ondersteund" worden aangemerkt.
De auteurs zijn niet tegen evidence-based practice. Hun punt is subtieler:
Het probleem is niet dat we RCT's gebruiken, maar dat we soms te vergaande conclusies
trekken uit RCT's.
Volgens hen worden therapieën vaak ingedeeld als:
empirically supported of not empirically supported
Maar de werkelijkheid is veel ingewikkelder. Empirische ondersteuning is volgens hen eerder een
continuüm dan een ja/nee-categorie.
Wat is volgens hen het probleem met EST-onderzoek?
RCT's zijn goed om te onderzoeken of een behandeling werkt, maar daarvoor worden vaak alleen
'eenvoudige' patiënten onderzocht (met één stoornis en weinig andere problemen). Volgens
Westen et al. lijken deze patiënten niet op de meeste mensen in de echte GGZ, waardoor de
resultaten niet altijd goed toepasbaar zijn in de praktijk.
Internal validity: hoe zeker weet je dat de behandeling het e ect heeft veroorzaakt?
External validity: kun je de resultaten ook toepassen op anderen, zoals patiënten in echte GGZ?
4 belangrijke aannames die de auteurs bekritiseren
Aanname 1: Psychische problemen zijn sterk veranderbaar
EST's duren vaak maar ongeveer 6-16 sessies. Daarmee zit de impliciete aanname erin dat
psychologische problemen relatief snel te veranderen zijn.
Westen et al. zeggen: voor sommige speci eke problemen klopt dat, maar niet voor veel
complexere problematiek. Bij depressie kunnen onderliggende kwetsbaarheden en
terugkerende patronen veel hardnekkiger zijn. Langere behandelingen laten in naturalistische
studies vaak meer verandering zien.
Dus: symptoomverbetering op korte termijn ≠ duurzaam herstel.
Aanname 2: Mensen hebben één primaire stoornis
In RCT's worden mensen vaak geselecteerd alsof ze bijvoorbeeld: "depressie hebben” en dat is
vervolgens het behandelprobleem.
Maar in de echte praktijk is comorbiditeit de regel, niet de uitzondering.
Een patiënt kan tegelijk hebben: depressie + angst + persoonlijkheidsproblematiek +
relatieproblemen.
Je kunt dan niet automatisch drie losse DSM-labels behandelen met drie losse protocollen.
Aanname 3: Symptomen kunnen los van persoonlijkheid behandeld worden
Volgens de auteurs hangen symptomen zoals depressie en angst vaak samen met
persoonlijkheidskenmerken en onderliggende kwetsbaarheden.
Dus: dezelfde depressieve symptomen kunnen bij twee mensen iets heel anders betekenen en
anders functioneren.
Een depressie bij iemand met borderline persoonlijkheidsproblematiek kan anders zijn dan een
depressie zonder die kenmerken.
fi ff
