KENNISCLIP TEKST
Introductie
Welkom bij mijn kennisclip over mijn CRM-onderzoek, uitgevoerd tijdens
mijn stage op de verloskunde in het CWZ.
Patiëntveilige zorg in het CWZ
Binnen het CWZ staat patiëntveilige zorg centraal. Het ziekenhuis beschikt
over kwaliteitskeurmerken zoals Qualicor en valt onder STZ-ziekenhuizen,
wat staat voor samenwerkende topklinische ziekenhuizen.
Incidenten of bijna-incidenten kunnen worden gemeld via het MIP-
systeem. Deze meldingen worden beoordeeld door de MIP-coördinator en
eventueel de centrale MIP-commissie. Oorzaken worden geanalyseerd en
verbeterpunten worden vastgesteld, vaak in samenwerking met de
betrokken medewerkers.
De terugkoppeling van verbeteracties vindt plaats via bijvoorbeeld de
dagstart of scholingsmomenten. Daarnaast worden meldingen jaarlijks
geëvalueerd om patronen en knelpunten te herkennen.
Casus
Op de afdeling verloskunde wordt gebruikgemaakt van verschillende
soorten doekjes: desinfectiedoekjes, schoonmaakdoekjes en billendoekjes.
Deze lijken op elkaar, maar hebben een andere functie en samenstelling.
Op verloskunde is verwarring omtrent schoonmaakdoekjes een bekend
probleem. De hygiëne verpleegkundige heeft hier al veel in geprobeerd
maar komt er niet goed achter wat nu precies het probleem is.
In februari heeft deze verwarring gezorgd voor een incident waarbij een
verpleegkundige per ongeluk een desinfectiedoekje met alcohol heeft
gebruikt bij een pasgeborene, in plaats van een billendoekje. Dit werd
daarna door ouders overgenomen, waardoor het kindje herhaaldelijk werd
blootgesteld aan dit product. Dit leidde tot huidirritatie, roodheid en
gevoeligheid.
Gevolgen
De huid van een pasgeborene is nog niet volledig ontwikkeld. De
huidbarrière is dun en kwetsbaar, waardoor irriterende stoffen makkelijker
binnendringen.
Het gebruik van alcoholhoudende desinfectiedoekjes heeft geleid tot
verstoring van de huidbarrière met als gevolg irritatie, roodheid en een
verhoogd risico op huidbeschadiging.
Introductie
Welkom bij mijn kennisclip over mijn CRM-onderzoek, uitgevoerd tijdens
mijn stage op de verloskunde in het CWZ.
Patiëntveilige zorg in het CWZ
Binnen het CWZ staat patiëntveilige zorg centraal. Het ziekenhuis beschikt
over kwaliteitskeurmerken zoals Qualicor en valt onder STZ-ziekenhuizen,
wat staat voor samenwerkende topklinische ziekenhuizen.
Incidenten of bijna-incidenten kunnen worden gemeld via het MIP-
systeem. Deze meldingen worden beoordeeld door de MIP-coördinator en
eventueel de centrale MIP-commissie. Oorzaken worden geanalyseerd en
verbeterpunten worden vastgesteld, vaak in samenwerking met de
betrokken medewerkers.
De terugkoppeling van verbeteracties vindt plaats via bijvoorbeeld de
dagstart of scholingsmomenten. Daarnaast worden meldingen jaarlijks
geëvalueerd om patronen en knelpunten te herkennen.
Casus
Op de afdeling verloskunde wordt gebruikgemaakt van verschillende
soorten doekjes: desinfectiedoekjes, schoonmaakdoekjes en billendoekjes.
Deze lijken op elkaar, maar hebben een andere functie en samenstelling.
Op verloskunde is verwarring omtrent schoonmaakdoekjes een bekend
probleem. De hygiëne verpleegkundige heeft hier al veel in geprobeerd
maar komt er niet goed achter wat nu precies het probleem is.
In februari heeft deze verwarring gezorgd voor een incident waarbij een
verpleegkundige per ongeluk een desinfectiedoekje met alcohol heeft
gebruikt bij een pasgeborene, in plaats van een billendoekje. Dit werd
daarna door ouders overgenomen, waardoor het kindje herhaaldelijk werd
blootgesteld aan dit product. Dit leidde tot huidirritatie, roodheid en
gevoeligheid.
Gevolgen
De huid van een pasgeborene is nog niet volledig ontwikkeld. De
huidbarrière is dun en kwetsbaar, waardoor irriterende stoffen makkelijker
binnendringen.
Het gebruik van alcoholhoudende desinfectiedoekjes heeft geleid tot
verstoring van de huidbarrière met als gevolg irritatie, roodheid en een
verhoogd risico op huidbeschadiging.
