CAPITA SELECTA
DRY NEEDLING 4
1. HISTORISCHE ACHTERGROND 4
2. WAT ZIJN TRIGGERPUNTEN? 4
3. HOE ZIET HET KLINISCH ONDERZOEK UIT? 10
4. WAT IS DRY NEEDLING? 16
4.1 NEUROFYSIOLOGISCHE EFFECTEN 16
4.2 CENTRALE EFFECTEN 17
4.3 KLINISCHE EFFECTEN 17
5. CONTRA-INDICATIES, NAWERKINGEN EN COMPLICATIES 20
KLINISCH REDENEREN MET EEN SEGMENTAAL KOMPAS 22
1. INTEGRATIE VAN SEGMENTALE NIVEAUS 22
2. MYOFASCIALE KETENS 27
3. VISCERALE BETROKKENHEID 29
4. EFFECTIVITEIT VAN MANIPULATIES 30
5. FOCUS OP FUNCTIEHERSTEL VIA MOBILITEIT 31
6. VANUIT EEN MULTIDISCIPLINAIR KADER 32
CERVICALE ARTERIËN IN RELATIE TOT MANUELE THERAPIE 34
1. INLEIDING 34
2. VERZORGINGSGEBIED A. VERTEBRALIS EN A.CAROTIS 35
3. PATHOLOGIE EN TRAUMA VAN DE CERVICALE ARTERIËN 40
4. STROOMVOLUME VERSUS STROOMSNELHEID 41
5. DEGENERATIE EN VARIATIE VAN WERVELS EN HET BELOOP VAN DE A. VERTEBRALIS 44
6. ARTHROKINEMATICA EN CERVICALE MANIPULATIE HOOG CERVICAAL 46
7. VEILIGE TECHNIEK KEUZE 48
(RISICO-) PROFIEL OPMAAK IN DE TOPSPORT 49
1. INLEIDING 49
2. RISICOPROFIEL OPSTELLEN 50
3. DE TOEKOMST 53
4. ANKLE REHAB PROTOCOL 58
4. KNEE ARTHROPLASTY PROTOCOL 58
BELANG VAN (SPORT) PSYCHOLOGIE VOOR MEDISCHE STAF 59
1. COGNITIE 59
2. AFFECT 60
3. GEDRAG 61
4. GROEPSDYNAMICA IN INDIVIDUELE SPORT 66
SMA MUSCLE STIMULATING CURRENTS 71
1. DEFINITIE EN BASISCONCEPTEN 71
2. APPARAAT, FREQUENTIE, INTENSITEIT, DOEL, TRAINING, PROGRAMMA, CONTRACTIECYCLUS76
3. INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES 78
4. DEEL 1 SPECIALE SPIER STIMULATIE APPLICATIES - PRACTICUM 80
1
, 5. DEEL 2 SPECIALE SPIER STIMULATIE APPLICATIES - PRACTICUM 84
BEELDVORMING IN DE TOPSPORT 87
1. WIE, WAT, WAAROM? 87
2. MUSCULOSKELETALE ECHOGRAFIE EN MRI 87
2.1 WAT HEBBEN WE NODIG? 87
2.2 MUSCULOSKELETALE KETEN 88
2.3 ARTEFACTEN 90
2.5 WAT HEBBEN WE NOG NODIG? 92
2.6 WERKING VAN EEN MRI 93
2.7 T1 EN T2 FATSAT 94
2.8 VOORDELEN 95
2.9 NADELEN 95
2.10 ARTHRO-MRI 95
2.11 ECHO OR MRI 95
3. ANATOMIE EN PATHOMECHANICA 96
4. COMMUNICATIE 97
5. CONFLICTEN 99
INVLOED VAN HET KAAKGEWRICHT OP HET BEWEGINGSAPPARAAT 105
1. VERSCHILLENDE MECHANISMEN 105
2. INPUT → OUTPUT 105
3. MECHANISCHE EN NEUROLOGISCHE BENADERING KAAK 105
4. ANATOMIE EN MECHANICA VAN HET KAAKGEWRICHT 106
5. CEREBELLUM 107
6. COTTON ROLLS 108
7. FYSIOLOGISCHE BLIND SPOT 108
8. INLEGZOLEN 109
9. EMOTIONAL REFRAMING 109
10. ANAMNESE 109
11. OBSERVATIE 110
12. ANALYSE 110
13. ZOEKTOCHT NAAR DE OORZAAK 110
INVLOED VAN DE STIJGENDE KETEN OP HET BEWEGINGSAPPARAAT 111
1. WAT DOET EEN PODOLOOG? 111
2. ANATOMIE & ONTWIKKELING 111
3. SCHOENEN 114
4. FYSIOLOGIE 114
5. INSPECTIE 119
6. DYNAMISCHE ANALYSE 119
7. CASUÏSTIEK 122
NIEUWE INZICHTEN IN PUBALGIE 133
1. NIEUWE INZICHTEN IN LIESPIJN BIJ SPORTERS 133
2. TRAUMATISCHE RUPTUUR VAN HET BOOGVORMIGE SCHAAMBEEN 136
2
, PhD Onderzoeksproject 138
1/ Systematische review 139
2/ Anatomische dissectie studie 140
3/ Klinische + MRI studie 142
3. CONCLUSIE EN TAKE HOME MESSAGE 146
DE SYSTEMATISCHE BASIS VAN CHRONISCHE KLACHTEN 147
1. CASUS 1 JEAN-MARIE 147
2. CASUS 2 KIRSTEN 151
3. CASUS 3 LEN 156
4. INTERESSANT, MAAR WAT NU? 156
ECHOGRAFIE VOOR KINESITHERAPEUTEN 157
1. INLEIDING 157
2. MSK ECHOGRAFIE IN DE KLINISCHE PRAKTIJK 159
3. DE VOORDELEN VAN DYNAMISCHE MUSCULOSKELETALE ECHOGRAFIE 160
4. KEY MESSAGE 160
EXAMENVRAAG 161
3
, DRY NEEDLING
1. HISTORISCHE ACHTERGROND
● Janet Travell (1901-1997), een Amerikaanse cardioloog
○ Kellgren (britse reumatoloog): injectie van spieren en ligamenten met een hypertone
zoutoplossing - specifieke afgeleide pijnpatronen
○ Switch van cardiologie naar musculoskeletale pijn
● 1942: term “triggerpoint”
● 1952: “myofasciale pijn”
● 1963: samenwerking tussen Travell en Simons (1922-2010)
○ Sinds de publicatie van de manuals is de kennis over triggerpoints drastisch
toegenomen
2. WAT ZIJN TRIGGERPUNTEN?
“Triggerpoints verergeren blessures en andere pijnlijke problemen. Ze duiken op als ongenode
gasten: wat er ook mis is, je kunt erop rekenen dat ze het erger maken, en in veel gevallen beginnen
ze het oorspronkelijke probleem zelfs te overschaduwen.”
↳ Kunnen primair (bijv. voetballer tijdens concentrische contractie) of secundair (bijv. bureauwerker met klachten,
ontstaan van TP dat klachten onderhoudt) ontstaan
Myofasciale triggerpoints
Een overgevoelige plek in een gespannen spierband (“taut band”) van een skeletspier die pijnlijk is bij
compressie, rek, overbelasting of contractie van het weefsel, en die meestal reageert met
uitstralende pijn die op een andere plek wordt waargenomen.
Diagnostische criteria
Triggerpunten kenmerken zich bij palpatie door de aanwezigheid van:
● Een taut band/hypergevoelige spot
Taut band enkel te voelen bij spieren in de bovenste laag (bijv. brachioradialis)
Bij diepere spieren (bijv. gluteus minimus) is deze niet te voelen en kan je hier niet op afgaan
● Lokale (herkenbare) pijn ter hoogte van de taut band
● Gerefereerde (herkenbare) pijn
● (Local twitch response) (als je deze kan uitlokken, ben je op de juiste plek)
Gerefereerde pijn/sensatie
Een aantal klinische karakteristieken van gerefereerde pijn:
● Gerefereerde pijn kan zowel craniaal/caudaal als ventraal/dorsaal verspreiden
● De intensiteit en grootte van de gerefereerde pijn zijn positief gecorreleerd met de mate van
irriteerbaarheid van het centrale zenuwstelsel of sensitisatie
● Gerefereerde ‘sensatie’ is misschien een beter woord, omdat ook niet-pijnlijke sensaties
zoals tintelingen kunnen ervaren worden
"Het lijkt erop dat pijn die vanuit een myofasciaal triggerpoint uitstraalt, verschillende sensorische
sensaties kan omvatten, zoals pijn die zich naar een verder gelegen gebied verspreidt, diepe pijn, een
doffe pijn, tintelingen of een brandende pijn. Daarom is de term 'gerefereerde sensatie' voorgesteld."
↪ bijv. masseter kan tinnitus geven, is een sensatie, maar geen ‘pijn’
4
,Lokale twitch respons
● Definitie
○ Spinal cord reflex
○ Onwillekeurige lokale spiercontractie
○ Objectief teken MTrP
● Gerelateerd aan
○ Contactpunt
○ Klinische effectiviteit
○ Irriteerbaarheid van het MTrP
Kennis van de anatomie is essentieel. De fascia vormt de eerste weerstand die je moet passeren om
zeker te zijn dat je je in de spierbuik bevindt. Bij dieper gelegen spieren moet je ook door de diepe
fascia van de meer oppervlakkige spierlagen heen om de juiste spier te bereiken.
Soorten MTPs
ACTIEVE TRIGGERPOINTS LATENTE TRIGGERPOINTS
● Spontane pijn (rust, beweging, compressie) ● Enkel pijn bij compressie
● Specifieke (herkenbare) (gerefereerde) pijn MTrP/beweging
● (Jump sign) ● (Niet-herkenbare) gerefereerde pijn
● (Local twitch response)
↪ Actieve TPs zijn geassocieerd met grotere zones van gerefereerde pijn en hogere
pijnintensiteit ten opzichte van latente TPn
(Andere) symptomen
● Sensorisch
○ Lokale pijn
○ Gerefereerde pijn
○ Centrale sensitisatie
● Motorisch
○ Spierzwakte
○ Spierstijfheid (beperkte mobiliteit)
○ Verstoorde spiercoördinatie
● Autonoom
○ Zweten
○ Lacrimatie (traanvorming)
○ Pilorectie (kippenvel)
⇒ Altijd in lig prikken om voorbereid te zijn op vegetatieve reactie
5
,Pathofysiologie
MTrPs: The integrated trigger point hypothesis
↠ Activatie MTrP
● Primair
○ Overbelasting
○ Trauma
○ Spiervermoeidheid
○ Afkoeling
○ …
● Secundair
○ Ander MTrP
○ Mechanische disfunctie
○ Viscerale aandoening
○ Metabole en/of endocriene stoornissen
○ Chronische aandoening
○ Psychologische factoren
● Myofasciale disfunctie is meestal een secundair probleem
"Muscles protect everything” en trekken altijd als eerste samen. Dit is normaal en adaptief om
schade te beperken. Wanneer de spieractivatie aangehouden wordt, ook al is de schade reeds weg,
wordt dit maladaptief. De triggerpoints blijven aanhouden en de klachten in stand houden. Een
secundair probleem met secundaire aanpassing.
↠ Oorzaken/ onderhoudende factoren
● Posturale overbelasting
● Metabole/ systemische factoren
● Structurele/ statiekafwijkingen
● Trauma/ immobilisatie
● Aanhoudende compressie spier
● Langdurige houding/ low level repetitieve spiercontracties
● Excentrische spieractiviteit
● Slaapstoornissen
● Voeding
● Stress
● Viscerale disfunctie
6
,↠ The integrated trigger point hypothesis
Een actiepotentiaal vanuit de zenuw bereikt de spier, waardoor
acetylcholine (ACh) vrijkomt. Dit zorgt ervoor dat een
actiepotentiaal in de spier ontstaat, die zich voortplant tot aan de
T-tubuli. Hierdoor komt calcium vrij, dat zich bindt aan troponine.
Vervolgens kunnen de actine- en myosinevezels contraheren. ATP is
nodig om de contractie stop te zetten, waarna calcium terug wordt
opgenomen.
Bij triggerpoints wordt te veel acetylcholine afgegeven, en dus ook
te veel calcium. Dit zorgt ervoor dat de contractie aangehouden
wordt en een sarcomeercontractuur ontstaat.
Hoe meer acetylcholine wordt vrijgelaten, hoe meer spontane
elektrische activiteit er is. Alle spieren hebben deze spontane
elektrische activiteit, ook in rust.
De elektrische signalen in spiervezels:
● A: Bijna geen spontane activiteit, normale rusttoestand
● B: ↗ spontane elektrische activiteit, typisch triggerpoints
↳ C-D-E = na blessure
● C: Zeer hoge activiteit, de spier is nog geïrriteerd/overactief
● D: De activiteit neemt af, herstel is bezig
● E: Nog minder activiteit, evolutie richting normaal
7
,Een triggerpoint valt op echo niet rechtstreeks te zien. Men kan een
hypogene zone zien, een gebied van verminderde doorbloeding.
Deze zones zijn vaak geassocieerd met de locatie waar triggerpoints
zich bevinden
Microscopische beelden van spiervezels:
Bij C2 (controle) zie je normale spiervezels, deze zijn recht en glad.
Bij M2 (na blessure en excentrische belasting) zijn de spiervezels
veranderd, ze lopen meer gebogen en vertonen verdikkingen.
Op 200x vergroting valt op dat de C2-spiervezels recht en uniform
zijn. De M2-spiervezels gekromd en minder regelmatig zijn
Op 400x vergroting zie je in M2 zogenaamde “bead-shaped
contraction knots” (contractieknopen) ter hoogte van de motorische
eindplaat. Dit zijn lokale verdikkingen die wijzen op abnormale
contractieactiviteit.
Door aanhoudende contracties in de spier worden de omliggende
bloedvaatjes gecomprimeerd. Hierdoor vermindert de
doorbloeding, wat leidt tot een lagere aanvoer van zuurstof (O₂) en
energie. Tegelijk blijft de spier energie vragen om deze
contractietoestand te onderhouden, waardoor er een metabole
disbalans ontstaat.
De combinatie van verhoogde energiebehoefte en verminderde
toevoer zorgt voor verdere afname van de lokale doorbloeding. Als
gevolg hiervan worden nociceptoren geactiveerd. Zij geven
vervolgens verschillende pijnmediatoren af, zoals substance P, die
bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van pijn.
De mitochondriën zorgen voor de energie in de spier. Wanneer de
spier meer energie nodig heeft, passen ze zich aan door groter te
worden om aan die verhoogde vraag te voldoen.
8
,Rood = spier zonder TP ; Blauw = spier met TP
Verschillende humane en dierstudies hebben aangetoond
dat er in de omgeving van actieve triggerpoints een
verhoogde vrijstelling is van oa. CGRP, substance en
verschillende interleukines, …
Bij aanhoudende nociceptieve impulsen (vanuit de spier) worden de N-methyl-D-aspartaat
(NMDA)-receptoren, die normaal inactief zijn, geactiveerd (= temporele summatie van pijn of wind-up)
Hierdoor worden andere wide dynamic range neuronen geactiveerd en worden ‘silent synapses’
geactiveerd, wat gepaard gaat met een uitbreiding van de receptieve velden
Dit fenomeen is het meest plausibele verklaringsmechanisme voor het ontstaan van ‘referred pain’
Wanneer een spier voortdurend prikkels via A-delta- en C-vezels naar het ruggenmerg stuurt, worden
ook receptoren geactiveerd die normaal inactief zijn. Hierdoor worden synapsen geactiveerd die
anders niet actief zijn, wat leidt tot een uitbreiding van het synaptisch veld. Als gevolg hiervan
vergroot de nociceptieve regio: pijn die oorspronkelijk gelokaliseerd was in bijvoorbeeld het
C3-gebied, kan zich uitbreiden naar omliggende gebieden zoals C2 en C4.
De vertrekbasis zijn de gerefereerde pijnpatronen. Wanneer er
spierschade wordt toegebracht in de kuitspieren, is de pijn
initieel gelokaliseerd op het L4-niveau. Wanneer deze prikkels
dagelijks herhaald worden, ontstaan er na verloop van tijd ook
synapsen naar het L3- en L5-niveau. Hierdoor breidt het
pijngebied zich uit. De soleus kan op die manier na verloop van
tijd ook SI-klachten geven, als onderdeel van het gerefereerde
pijn patroon.
3. HOE ZIET HET KLINISCH ONDERZOEK UIT?
Anamnese
● Ontstaan
● Soort pijn
○ Diep/diffuus/branden/spannend/drukpijn
○ Pijn in rust, pijn bij beweging
● Pijnpatroon
9
, ● Geassocieerde klachten
○ Motorisch: stijfheid, zwakheid, motorische dysfunctie
○ Sensorisch: tintelingen, verminderd gevoel
○ Autonoom: vermoeidheid, koude
Cervicaal posterieur
● m. infraspinatus
● m. levator scapulae
● m. multifidus & rotatores cervicales
● m. splenius cervicis
● m. trapezius pars ascendens
● m. trapezius pars descendens
● m. trapezius pars transversa
Hoofd occipitaal
● m. longus colli
● m. obliquus capitis inferior
● m occipitofrontalis
● m. semispinalis capitis
● m. semispinalis cervicis
● m. splenius cervicis
● m. sternocleidomastoideus
● m. trapezius pars ascendens
● m. trapezius pars descendens
Schouder/ bovenarm anterieur
schouder anterieur bovenarm anterieur
● m. biceps brachii ● m. biceps brachii
● m. brachialis ● m. brachialis
● m. coracobrachialis ● m. deltoideus
● m. deltoideus ● m. infraspinatus
● m. infraspinatus ● m. pectoralis major
● m. latissimus dorsi ● m. pectoralis minor
● m. pectoralis major ● m. serratus anterior
● m. pectoralis minor ● m. subclavius
● m. subclavius ● m. supraspinatus
● m. supraspinatus
10
DRY NEEDLING 4
1. HISTORISCHE ACHTERGROND 4
2. WAT ZIJN TRIGGERPUNTEN? 4
3. HOE ZIET HET KLINISCH ONDERZOEK UIT? 10
4. WAT IS DRY NEEDLING? 16
4.1 NEUROFYSIOLOGISCHE EFFECTEN 16
4.2 CENTRALE EFFECTEN 17
4.3 KLINISCHE EFFECTEN 17
5. CONTRA-INDICATIES, NAWERKINGEN EN COMPLICATIES 20
KLINISCH REDENEREN MET EEN SEGMENTAAL KOMPAS 22
1. INTEGRATIE VAN SEGMENTALE NIVEAUS 22
2. MYOFASCIALE KETENS 27
3. VISCERALE BETROKKENHEID 29
4. EFFECTIVITEIT VAN MANIPULATIES 30
5. FOCUS OP FUNCTIEHERSTEL VIA MOBILITEIT 31
6. VANUIT EEN MULTIDISCIPLINAIR KADER 32
CERVICALE ARTERIËN IN RELATIE TOT MANUELE THERAPIE 34
1. INLEIDING 34
2. VERZORGINGSGEBIED A. VERTEBRALIS EN A.CAROTIS 35
3. PATHOLOGIE EN TRAUMA VAN DE CERVICALE ARTERIËN 40
4. STROOMVOLUME VERSUS STROOMSNELHEID 41
5. DEGENERATIE EN VARIATIE VAN WERVELS EN HET BELOOP VAN DE A. VERTEBRALIS 44
6. ARTHROKINEMATICA EN CERVICALE MANIPULATIE HOOG CERVICAAL 46
7. VEILIGE TECHNIEK KEUZE 48
(RISICO-) PROFIEL OPMAAK IN DE TOPSPORT 49
1. INLEIDING 49
2. RISICOPROFIEL OPSTELLEN 50
3. DE TOEKOMST 53
4. ANKLE REHAB PROTOCOL 58
4. KNEE ARTHROPLASTY PROTOCOL 58
BELANG VAN (SPORT) PSYCHOLOGIE VOOR MEDISCHE STAF 59
1. COGNITIE 59
2. AFFECT 60
3. GEDRAG 61
4. GROEPSDYNAMICA IN INDIVIDUELE SPORT 66
SMA MUSCLE STIMULATING CURRENTS 71
1. DEFINITIE EN BASISCONCEPTEN 71
2. APPARAAT, FREQUENTIE, INTENSITEIT, DOEL, TRAINING, PROGRAMMA, CONTRACTIECYCLUS76
3. INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES 78
4. DEEL 1 SPECIALE SPIER STIMULATIE APPLICATIES - PRACTICUM 80
1
, 5. DEEL 2 SPECIALE SPIER STIMULATIE APPLICATIES - PRACTICUM 84
BEELDVORMING IN DE TOPSPORT 87
1. WIE, WAT, WAAROM? 87
2. MUSCULOSKELETALE ECHOGRAFIE EN MRI 87
2.1 WAT HEBBEN WE NODIG? 87
2.2 MUSCULOSKELETALE KETEN 88
2.3 ARTEFACTEN 90
2.5 WAT HEBBEN WE NOG NODIG? 92
2.6 WERKING VAN EEN MRI 93
2.7 T1 EN T2 FATSAT 94
2.8 VOORDELEN 95
2.9 NADELEN 95
2.10 ARTHRO-MRI 95
2.11 ECHO OR MRI 95
3. ANATOMIE EN PATHOMECHANICA 96
4. COMMUNICATIE 97
5. CONFLICTEN 99
INVLOED VAN HET KAAKGEWRICHT OP HET BEWEGINGSAPPARAAT 105
1. VERSCHILLENDE MECHANISMEN 105
2. INPUT → OUTPUT 105
3. MECHANISCHE EN NEUROLOGISCHE BENADERING KAAK 105
4. ANATOMIE EN MECHANICA VAN HET KAAKGEWRICHT 106
5. CEREBELLUM 107
6. COTTON ROLLS 108
7. FYSIOLOGISCHE BLIND SPOT 108
8. INLEGZOLEN 109
9. EMOTIONAL REFRAMING 109
10. ANAMNESE 109
11. OBSERVATIE 110
12. ANALYSE 110
13. ZOEKTOCHT NAAR DE OORZAAK 110
INVLOED VAN DE STIJGENDE KETEN OP HET BEWEGINGSAPPARAAT 111
1. WAT DOET EEN PODOLOOG? 111
2. ANATOMIE & ONTWIKKELING 111
3. SCHOENEN 114
4. FYSIOLOGIE 114
5. INSPECTIE 119
6. DYNAMISCHE ANALYSE 119
7. CASUÏSTIEK 122
NIEUWE INZICHTEN IN PUBALGIE 133
1. NIEUWE INZICHTEN IN LIESPIJN BIJ SPORTERS 133
2. TRAUMATISCHE RUPTUUR VAN HET BOOGVORMIGE SCHAAMBEEN 136
2
, PhD Onderzoeksproject 138
1/ Systematische review 139
2/ Anatomische dissectie studie 140
3/ Klinische + MRI studie 142
3. CONCLUSIE EN TAKE HOME MESSAGE 146
DE SYSTEMATISCHE BASIS VAN CHRONISCHE KLACHTEN 147
1. CASUS 1 JEAN-MARIE 147
2. CASUS 2 KIRSTEN 151
3. CASUS 3 LEN 156
4. INTERESSANT, MAAR WAT NU? 156
ECHOGRAFIE VOOR KINESITHERAPEUTEN 157
1. INLEIDING 157
2. MSK ECHOGRAFIE IN DE KLINISCHE PRAKTIJK 159
3. DE VOORDELEN VAN DYNAMISCHE MUSCULOSKELETALE ECHOGRAFIE 160
4. KEY MESSAGE 160
EXAMENVRAAG 161
3
, DRY NEEDLING
1. HISTORISCHE ACHTERGROND
● Janet Travell (1901-1997), een Amerikaanse cardioloog
○ Kellgren (britse reumatoloog): injectie van spieren en ligamenten met een hypertone
zoutoplossing - specifieke afgeleide pijnpatronen
○ Switch van cardiologie naar musculoskeletale pijn
● 1942: term “triggerpoint”
● 1952: “myofasciale pijn”
● 1963: samenwerking tussen Travell en Simons (1922-2010)
○ Sinds de publicatie van de manuals is de kennis over triggerpoints drastisch
toegenomen
2. WAT ZIJN TRIGGERPUNTEN?
“Triggerpoints verergeren blessures en andere pijnlijke problemen. Ze duiken op als ongenode
gasten: wat er ook mis is, je kunt erop rekenen dat ze het erger maken, en in veel gevallen beginnen
ze het oorspronkelijke probleem zelfs te overschaduwen.”
↳ Kunnen primair (bijv. voetballer tijdens concentrische contractie) of secundair (bijv. bureauwerker met klachten,
ontstaan van TP dat klachten onderhoudt) ontstaan
Myofasciale triggerpoints
Een overgevoelige plek in een gespannen spierband (“taut band”) van een skeletspier die pijnlijk is bij
compressie, rek, overbelasting of contractie van het weefsel, en die meestal reageert met
uitstralende pijn die op een andere plek wordt waargenomen.
Diagnostische criteria
Triggerpunten kenmerken zich bij palpatie door de aanwezigheid van:
● Een taut band/hypergevoelige spot
Taut band enkel te voelen bij spieren in de bovenste laag (bijv. brachioradialis)
Bij diepere spieren (bijv. gluteus minimus) is deze niet te voelen en kan je hier niet op afgaan
● Lokale (herkenbare) pijn ter hoogte van de taut band
● Gerefereerde (herkenbare) pijn
● (Local twitch response) (als je deze kan uitlokken, ben je op de juiste plek)
Gerefereerde pijn/sensatie
Een aantal klinische karakteristieken van gerefereerde pijn:
● Gerefereerde pijn kan zowel craniaal/caudaal als ventraal/dorsaal verspreiden
● De intensiteit en grootte van de gerefereerde pijn zijn positief gecorreleerd met de mate van
irriteerbaarheid van het centrale zenuwstelsel of sensitisatie
● Gerefereerde ‘sensatie’ is misschien een beter woord, omdat ook niet-pijnlijke sensaties
zoals tintelingen kunnen ervaren worden
"Het lijkt erop dat pijn die vanuit een myofasciaal triggerpoint uitstraalt, verschillende sensorische
sensaties kan omvatten, zoals pijn die zich naar een verder gelegen gebied verspreidt, diepe pijn, een
doffe pijn, tintelingen of een brandende pijn. Daarom is de term 'gerefereerde sensatie' voorgesteld."
↪ bijv. masseter kan tinnitus geven, is een sensatie, maar geen ‘pijn’
4
,Lokale twitch respons
● Definitie
○ Spinal cord reflex
○ Onwillekeurige lokale spiercontractie
○ Objectief teken MTrP
● Gerelateerd aan
○ Contactpunt
○ Klinische effectiviteit
○ Irriteerbaarheid van het MTrP
Kennis van de anatomie is essentieel. De fascia vormt de eerste weerstand die je moet passeren om
zeker te zijn dat je je in de spierbuik bevindt. Bij dieper gelegen spieren moet je ook door de diepe
fascia van de meer oppervlakkige spierlagen heen om de juiste spier te bereiken.
Soorten MTPs
ACTIEVE TRIGGERPOINTS LATENTE TRIGGERPOINTS
● Spontane pijn (rust, beweging, compressie) ● Enkel pijn bij compressie
● Specifieke (herkenbare) (gerefereerde) pijn MTrP/beweging
● (Jump sign) ● (Niet-herkenbare) gerefereerde pijn
● (Local twitch response)
↪ Actieve TPs zijn geassocieerd met grotere zones van gerefereerde pijn en hogere
pijnintensiteit ten opzichte van latente TPn
(Andere) symptomen
● Sensorisch
○ Lokale pijn
○ Gerefereerde pijn
○ Centrale sensitisatie
● Motorisch
○ Spierzwakte
○ Spierstijfheid (beperkte mobiliteit)
○ Verstoorde spiercoördinatie
● Autonoom
○ Zweten
○ Lacrimatie (traanvorming)
○ Pilorectie (kippenvel)
⇒ Altijd in lig prikken om voorbereid te zijn op vegetatieve reactie
5
,Pathofysiologie
MTrPs: The integrated trigger point hypothesis
↠ Activatie MTrP
● Primair
○ Overbelasting
○ Trauma
○ Spiervermoeidheid
○ Afkoeling
○ …
● Secundair
○ Ander MTrP
○ Mechanische disfunctie
○ Viscerale aandoening
○ Metabole en/of endocriene stoornissen
○ Chronische aandoening
○ Psychologische factoren
● Myofasciale disfunctie is meestal een secundair probleem
"Muscles protect everything” en trekken altijd als eerste samen. Dit is normaal en adaptief om
schade te beperken. Wanneer de spieractivatie aangehouden wordt, ook al is de schade reeds weg,
wordt dit maladaptief. De triggerpoints blijven aanhouden en de klachten in stand houden. Een
secundair probleem met secundaire aanpassing.
↠ Oorzaken/ onderhoudende factoren
● Posturale overbelasting
● Metabole/ systemische factoren
● Structurele/ statiekafwijkingen
● Trauma/ immobilisatie
● Aanhoudende compressie spier
● Langdurige houding/ low level repetitieve spiercontracties
● Excentrische spieractiviteit
● Slaapstoornissen
● Voeding
● Stress
● Viscerale disfunctie
6
,↠ The integrated trigger point hypothesis
Een actiepotentiaal vanuit de zenuw bereikt de spier, waardoor
acetylcholine (ACh) vrijkomt. Dit zorgt ervoor dat een
actiepotentiaal in de spier ontstaat, die zich voortplant tot aan de
T-tubuli. Hierdoor komt calcium vrij, dat zich bindt aan troponine.
Vervolgens kunnen de actine- en myosinevezels contraheren. ATP is
nodig om de contractie stop te zetten, waarna calcium terug wordt
opgenomen.
Bij triggerpoints wordt te veel acetylcholine afgegeven, en dus ook
te veel calcium. Dit zorgt ervoor dat de contractie aangehouden
wordt en een sarcomeercontractuur ontstaat.
Hoe meer acetylcholine wordt vrijgelaten, hoe meer spontane
elektrische activiteit er is. Alle spieren hebben deze spontane
elektrische activiteit, ook in rust.
De elektrische signalen in spiervezels:
● A: Bijna geen spontane activiteit, normale rusttoestand
● B: ↗ spontane elektrische activiteit, typisch triggerpoints
↳ C-D-E = na blessure
● C: Zeer hoge activiteit, de spier is nog geïrriteerd/overactief
● D: De activiteit neemt af, herstel is bezig
● E: Nog minder activiteit, evolutie richting normaal
7
,Een triggerpoint valt op echo niet rechtstreeks te zien. Men kan een
hypogene zone zien, een gebied van verminderde doorbloeding.
Deze zones zijn vaak geassocieerd met de locatie waar triggerpoints
zich bevinden
Microscopische beelden van spiervezels:
Bij C2 (controle) zie je normale spiervezels, deze zijn recht en glad.
Bij M2 (na blessure en excentrische belasting) zijn de spiervezels
veranderd, ze lopen meer gebogen en vertonen verdikkingen.
Op 200x vergroting valt op dat de C2-spiervezels recht en uniform
zijn. De M2-spiervezels gekromd en minder regelmatig zijn
Op 400x vergroting zie je in M2 zogenaamde “bead-shaped
contraction knots” (contractieknopen) ter hoogte van de motorische
eindplaat. Dit zijn lokale verdikkingen die wijzen op abnormale
contractieactiviteit.
Door aanhoudende contracties in de spier worden de omliggende
bloedvaatjes gecomprimeerd. Hierdoor vermindert de
doorbloeding, wat leidt tot een lagere aanvoer van zuurstof (O₂) en
energie. Tegelijk blijft de spier energie vragen om deze
contractietoestand te onderhouden, waardoor er een metabole
disbalans ontstaat.
De combinatie van verhoogde energiebehoefte en verminderde
toevoer zorgt voor verdere afname van de lokale doorbloeding. Als
gevolg hiervan worden nociceptoren geactiveerd. Zij geven
vervolgens verschillende pijnmediatoren af, zoals substance P, die
bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van pijn.
De mitochondriën zorgen voor de energie in de spier. Wanneer de
spier meer energie nodig heeft, passen ze zich aan door groter te
worden om aan die verhoogde vraag te voldoen.
8
,Rood = spier zonder TP ; Blauw = spier met TP
Verschillende humane en dierstudies hebben aangetoond
dat er in de omgeving van actieve triggerpoints een
verhoogde vrijstelling is van oa. CGRP, substance en
verschillende interleukines, …
Bij aanhoudende nociceptieve impulsen (vanuit de spier) worden de N-methyl-D-aspartaat
(NMDA)-receptoren, die normaal inactief zijn, geactiveerd (= temporele summatie van pijn of wind-up)
Hierdoor worden andere wide dynamic range neuronen geactiveerd en worden ‘silent synapses’
geactiveerd, wat gepaard gaat met een uitbreiding van de receptieve velden
Dit fenomeen is het meest plausibele verklaringsmechanisme voor het ontstaan van ‘referred pain’
Wanneer een spier voortdurend prikkels via A-delta- en C-vezels naar het ruggenmerg stuurt, worden
ook receptoren geactiveerd die normaal inactief zijn. Hierdoor worden synapsen geactiveerd die
anders niet actief zijn, wat leidt tot een uitbreiding van het synaptisch veld. Als gevolg hiervan
vergroot de nociceptieve regio: pijn die oorspronkelijk gelokaliseerd was in bijvoorbeeld het
C3-gebied, kan zich uitbreiden naar omliggende gebieden zoals C2 en C4.
De vertrekbasis zijn de gerefereerde pijnpatronen. Wanneer er
spierschade wordt toegebracht in de kuitspieren, is de pijn
initieel gelokaliseerd op het L4-niveau. Wanneer deze prikkels
dagelijks herhaald worden, ontstaan er na verloop van tijd ook
synapsen naar het L3- en L5-niveau. Hierdoor breidt het
pijngebied zich uit. De soleus kan op die manier na verloop van
tijd ook SI-klachten geven, als onderdeel van het gerefereerde
pijn patroon.
3. HOE ZIET HET KLINISCH ONDERZOEK UIT?
Anamnese
● Ontstaan
● Soort pijn
○ Diep/diffuus/branden/spannend/drukpijn
○ Pijn in rust, pijn bij beweging
● Pijnpatroon
9
, ● Geassocieerde klachten
○ Motorisch: stijfheid, zwakheid, motorische dysfunctie
○ Sensorisch: tintelingen, verminderd gevoel
○ Autonoom: vermoeidheid, koude
Cervicaal posterieur
● m. infraspinatus
● m. levator scapulae
● m. multifidus & rotatores cervicales
● m. splenius cervicis
● m. trapezius pars ascendens
● m. trapezius pars descendens
● m. trapezius pars transversa
Hoofd occipitaal
● m. longus colli
● m. obliquus capitis inferior
● m occipitofrontalis
● m. semispinalis capitis
● m. semispinalis cervicis
● m. splenius cervicis
● m. sternocleidomastoideus
● m. trapezius pars ascendens
● m. trapezius pars descendens
Schouder/ bovenarm anterieur
schouder anterieur bovenarm anterieur
● m. biceps brachii ● m. biceps brachii
● m. brachialis ● m. brachialis
● m. coracobrachialis ● m. deltoideus
● m. deltoideus ● m. infraspinatus
● m. infraspinatus ● m. pectoralis major
● m. latissimus dorsi ● m. pectoralis minor
● m. pectoralis major ● m. serratus anterior
● m. pectoralis minor ● m. subclavius
● m. subclavius ● m. supraspinatus
● m. supraspinatus
10
