Literatuur behandeling – Week 5
RUIJSSENAARS H10
In dit hoofdstuk wordt er ingegaan op het continuüm van zorg en deskundigheid en wordt er ingegaan op een aantal
thema’s. Dan worden de verschillende stappen van de behandelingscyclus toegelicht en worden er twee manieren
besproken om relevante empirische kennis uit interventiestudies in kaart te brengen. Ten slotte wordt er nog
ingegaan op individuele behandelingen.
BEHANDELING OP HET CONTINUÜM VAN ZORG EN DESKUNDIGHEID
Er zijn verschillende beslismomenten ten aanzien van het geven van hulp. Voorbeelden hiervan zijn: aangepaste
instructie door de leerkracht, de inschakeling van een deskundige remedial docent, een gespecialiseerde
behandeling dat is afgestemd op de context van school en gezin, continue bijstelling van de behandeling, evaluatie
en follow-up van de verdere voortgang. Al deze vormen van hulp of interventie zijn te plaatsen op een continuüm
met hun eigen kenmerken en moment van toepassing. Zo komen aangepaste instructie door de leerkracht en
begeleiding vóór remedial leren (RT). RT gaat weer vooraf aan een meer individuele en gespecialiseerde
behandeling. Het zijn echter geen losse interventies en daarom is samenwerking en wederzijdse afstemming een
belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit. Er zijn drie niveaus van instructie waarin de verschillende stappen op
het continuüm van zorg en deskundigheid worden ingedeeld:
- Het programma in de klas met een methode dat afgestemd kan worden op verschillende niveaus
- Een goed gevalideerd en opgebouwd remediëringsprogramma in kleine groepen binnen de school
- Individuele interventie door een gespecialiseerde professional
REMDIAL TEACHING EN BEHANDELING
Er zijn overeenkomsten tussen RT en behandeling. Beide zijn namelijk taakgericht, onderbouwd door
wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en vereisen deskundigheid. Voor dyscalculie wordt deze
deskundigheid aangetoond door middel van een beroepsbekwaamheidsregistratie. Het beroep van orthopedagoog-
generalist wordt sinds 2020 opgenomen in de Wet BIG. De verschillen tussen RT en gespecialiseerde behandeling
hebben betrekking op de ernst, complexiteit en de aard van het proces van diagnostiek en interventie. Complexiteit
van problematiek komt erg veel voor. Op het continuüm van zorg en deskundigheid wordt behandelin g pas ingezet
na een periode van RT.
RT is een vorm van leerlingbegeleiding met als doel om een zorgvuldig gesignaleerd of stagnerend schools leerproces
weer goed te laten verlopen. Het is afgestemd op het groepsleerplan en is gebaseerd op goed ontwikkelde
orthodidactische programma’s en methoden die individueel of in kleine groepen, binnen of buiten de klas door een
gespecialiseerde leerkracht kunnen worden toegepast. Het is een intensieve vorm van didactisch handelen, wat is
afgestemd op de sociaal-emotionele conditie van de leerling. De begeleiding kan zowel direct op de leerling gericht
zijn als indirect via begeleiding of ondersteuning van de groepsleerkracht. Dit wordt bepaald aan de hand van
didactisch onderzoek. Een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van RT is dat het probleem samenhangt met de
tot nu toe gegeven instructie, de door de leerling gehanteerde manier van leren en/of diens aandacht, concentratie
en motivatie. RT gaat in principe vooraf aan een meer gespecialiseerde behandeling, maar het kan ook deel uitmaken
van een gespecialiseerde behandeling.
BESLISSINGEN BIJ HET INZETTEN VAN PROGRAMMA/METHODE VOOR RT
Idealiter maakt een RT docent gebruik van goed ontwikkelde programma’s en methoden. Effectiviteitsonderzoek
kan gebruikt worden om programma’s met elkaar te vergelijken. Van de meeste programma’s is echter geen
effectiviteit bekend. RT’s worden vaak op de markt gebracht zonder dat de effectiviteit bewezen of beschreven is.
Hierdoor is het van belang dat behandelaars bijhouden welke resultaten zij hebben geboekt met RT’s.
1
, Literatuur behandeling – Week 5
Voorafgaand aan de beslissingen voor het inzetten van een programma in RT moeten de volgende drie vragen
positief beantwoord worden:
- Is het probleem helder omschreven?
- Heeft de aanpak van dit probleem prioriteit?
- Zijn signalering en onderkenning adequaat doorlopen?
Vervolgens is er een voorkeursvolgorde bij het inzetten van RT programma’s. Dit is de volgorde van wenselijk naar
niet-wenselijk:
- Programma’s of methoden die in experimenteel onderzoek bij een relevante vergelijkingsgroep of in een
single subject design bij gelijkaardige problematiek herhaaldelijk effectief zijn gebleken
- Programma’s of methoden waarvan de resultaten nog niet voldoende vaststaan of een aanpak waarmee in
eigen systematische en goed gedocumenteerde ervaring positieve resultaten zijn bereikt zonder
wetenschappelijke toetsing. Het programma moet in ieder geval berusten op verantwoorde principes.
- Het is niet wenselijk om hulp te bieden zonder een bestaand programma, zonder systematische
ervaringskennis en zonder gerichte toetsing op effectiviteit
EFFECTIEVE REMEDIËRINGSPRINCIPES
Er zijn dus niet voor alle programma’s empirische resultaten die de effectiviteit kunnen onderbouwen. Daarom is
men aangewezen op kennis over effectieve remediëringsprincipes. Dit gaat over kennis over remediëring op het
tweede niveau: remediërende hulp in individuele of kleine groepen. Er zijn twee consequenties hieraan:
- De twee niveaus vormen een op elkaar aansluitend geheel. De remediërende hulp moet dus aansluiten op
wat er op het eerste niveau in de klas/methode gebeurt en wat na afloop van de hulp gaat gebeuren.
- Verschillende remediëringsprincipes zijn effectief, maar niet voor alle soorten problematiek. Voor de meest
extreme gevallen binnen dyscalculie is er gespecialiseerde en individuele behandeling nodig. Die
behandeling vindt in nog kleinere stappen dan voorgaande niveaus plaats en is ook nog sterker afgestemd
op het verbeteren van de kwaliteit van het individuele leerproces en past beter bij de belem merende en/of
faciliterende factoren.
KENMERKEN VAN EFFECTIEVE REMEDIËRING
De kenmerken van effectieve remediëring zijn:
- Vroegtijdige directe inzet - Visuele representatie zonder overbodige
- Instructie in kleine groep of individueel informatie
- Taak-/procesanalyse in kleine stappen - Voorzien van kleinere tussenstappen in geval
- Opbouw van concreet naar abstract van fouten
- Opbouw van geïsoleerd naar integreren, - Van begeleid oefenen naar zelfstandig oefenen
generaliseren en consolideren - Oefening en herhaling, eventueel met
- Vaste procedure en een vast/eenduidig model technologische middelen
- Afbakenen van de declaratieve kennis binnen - Spreiding van het expliciet leren en oefenen
een procedure over meer tijdstippen
- Oriëntatie op het wat/waarom en bewust laten - Continue feedback voor degene die instructie
worden van te leren kennis geeft
- Expliciete instructie - Continue feedback voor degene die leert
o Probleemgericht - Continue diagnostiek
o De taak voordoen met analyse van - Aandacht voor negatieve factoren
kenmerken/stappen - Overdracht en afstemmen van het geleerde op
o De taak laten nadoen de reguliere gebruikscontext
- Laten verbaliseren
2
, Literatuur behandeling – Week 5
Uit onderzoek blijken de volgende behandelingen geen zinvolle remediëring te zijn in het geval van rekenproblemen
zoals dyscalculie:
- Op zichzelf staande aandachttraining
- Op zichzelf staande training van executieve functies
- Op zichzelf staande werkgeheugentraining
- Op zichzelf staande neurotraining
- Op zichzelf staande cogmed-training
- Psychomotorische training
- Training van de ruimtelijke oriëntatie
- Stimulering van neurale netwerken
- Intelligentietraining
Gerichte rekentraining kan soms wel een positief effect hebben op functies die voor het rekenen van belang zijn.
Wanneer men beter leert te rekenen, weet men ook beter waar tijdens het rekenen de aandacht op gericht moet
worden. Een andere verklaring is dat door een toename van het automatiseren het werkgeheugen minder belast
wordt en wordt de kans op het vergeten van tussenuitkomsten kleiner. Een laatste verklaring is dat neurale
verbindingen in bepaalde hersengebieden gestimuleerd en versterkt worden door het automatiseren van
basiskennis.
DE OVERGANG VAN DIAGNOSTIEK NAAR BEHANDELING
In de diagnostische stap van de probleemanalyse heeft onderkenning plaatsgevonden. De verklarende analyse heeft
daar gegevens over factoren die het probleem hebben opgeroepen of in stand houden toegevoegd. De
indicatieanalyse leidde dit tot een uitspraak over de best passende interventie voor het behandelingsdoel. Daarbij
wordt de behandeling niet gedetailleerd ingevuld door de diagnosticus. In plaats daarvan wordt er aangegeven met
welke type interventie het globale doel zo goed mogelijk te bereiken is. Voorbeelden hiervan zijn:
- Cognitieve training, met als doel het automatiseren van rekenfeiten
- Cognitieve training, gericht op het flexibel kunnen gebruiken van een model/voorstelling bij het verwerking
van kwantitatieve informatie
- Het via cognitieve gedragsmodificatie leren gebruiken van verbaliseren als sturend hulpmiddel in
oplossingsprocedures
Als er verschillende passende mogelijkheden zijn, kan de diagnosticus in overleg met de betrokkenen een kosten-
batenanalyse maken, en de kans van slagen inschatten. Uiteindelijk volgt er dan een advies. De behandelaar bepaalt
zelf de concrete invulling en de specifieke tussendoelen. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus de informatie
kan koppelen aan wetenschappelijke kennis over de behandeling van rekenstoornissen.
STAPPEN IN DE BEHANDELINGSCYCLUS
De behandelingscyclus bevat vier hoofdstappen. Deze sluiten
aan bij de diagnostische cyclus en zijn gericht op de oplossing
van een onderkend probleem. De uitkomst van de
indicatieanalyse en het advies vormen de input van de cyclus.
Deze twee cycli samen vormen de klinische cyclus.
De volgorde is
- Verkennende behandelingsanalyse
- Voorspellen van reacties
- Toetsende behandeling
- Evaluatie ten opzichte van het doel
- Afsluiting, nazorg en follow-up
3
RUIJSSENAARS H10
In dit hoofdstuk wordt er ingegaan op het continuüm van zorg en deskundigheid en wordt er ingegaan op een aantal
thema’s. Dan worden de verschillende stappen van de behandelingscyclus toegelicht en worden er twee manieren
besproken om relevante empirische kennis uit interventiestudies in kaart te brengen. Ten slotte wordt er nog
ingegaan op individuele behandelingen.
BEHANDELING OP HET CONTINUÜM VAN ZORG EN DESKUNDIGHEID
Er zijn verschillende beslismomenten ten aanzien van het geven van hulp. Voorbeelden hiervan zijn: aangepaste
instructie door de leerkracht, de inschakeling van een deskundige remedial docent, een gespecialiseerde
behandeling dat is afgestemd op de context van school en gezin, continue bijstelling van de behandeling, evaluatie
en follow-up van de verdere voortgang. Al deze vormen van hulp of interventie zijn te plaatsen op een continuüm
met hun eigen kenmerken en moment van toepassing. Zo komen aangepaste instructie door de leerkracht en
begeleiding vóór remedial leren (RT). RT gaat weer vooraf aan een meer individuele en gespecialiseerde
behandeling. Het zijn echter geen losse interventies en daarom is samenwerking en wederzijdse afstemming een
belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit. Er zijn drie niveaus van instructie waarin de verschillende stappen op
het continuüm van zorg en deskundigheid worden ingedeeld:
- Het programma in de klas met een methode dat afgestemd kan worden op verschillende niveaus
- Een goed gevalideerd en opgebouwd remediëringsprogramma in kleine groepen binnen de school
- Individuele interventie door een gespecialiseerde professional
REMDIAL TEACHING EN BEHANDELING
Er zijn overeenkomsten tussen RT en behandeling. Beide zijn namelijk taakgericht, onderbouwd door
wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en vereisen deskundigheid. Voor dyscalculie wordt deze
deskundigheid aangetoond door middel van een beroepsbekwaamheidsregistratie. Het beroep van orthopedagoog-
generalist wordt sinds 2020 opgenomen in de Wet BIG. De verschillen tussen RT en gespecialiseerde behandeling
hebben betrekking op de ernst, complexiteit en de aard van het proces van diagnostiek en interventie. Complexiteit
van problematiek komt erg veel voor. Op het continuüm van zorg en deskundigheid wordt behandelin g pas ingezet
na een periode van RT.
RT is een vorm van leerlingbegeleiding met als doel om een zorgvuldig gesignaleerd of stagnerend schools leerproces
weer goed te laten verlopen. Het is afgestemd op het groepsleerplan en is gebaseerd op goed ontwikkelde
orthodidactische programma’s en methoden die individueel of in kleine groepen, binnen of buiten de klas door een
gespecialiseerde leerkracht kunnen worden toegepast. Het is een intensieve vorm van didactisch handelen, wat is
afgestemd op de sociaal-emotionele conditie van de leerling. De begeleiding kan zowel direct op de leerling gericht
zijn als indirect via begeleiding of ondersteuning van de groepsleerkracht. Dit wordt bepaald aan de hand van
didactisch onderzoek. Een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van RT is dat het probleem samenhangt met de
tot nu toe gegeven instructie, de door de leerling gehanteerde manier van leren en/of diens aandacht, concentratie
en motivatie. RT gaat in principe vooraf aan een meer gespecialiseerde behandeling, maar het kan ook deel uitmaken
van een gespecialiseerde behandeling.
BESLISSINGEN BIJ HET INZETTEN VAN PROGRAMMA/METHODE VOOR RT
Idealiter maakt een RT docent gebruik van goed ontwikkelde programma’s en methoden. Effectiviteitsonderzoek
kan gebruikt worden om programma’s met elkaar te vergelijken. Van de meeste programma’s is echter geen
effectiviteit bekend. RT’s worden vaak op de markt gebracht zonder dat de effectiviteit bewezen of beschreven is.
Hierdoor is het van belang dat behandelaars bijhouden welke resultaten zij hebben geboekt met RT’s.
1
, Literatuur behandeling – Week 5
Voorafgaand aan de beslissingen voor het inzetten van een programma in RT moeten de volgende drie vragen
positief beantwoord worden:
- Is het probleem helder omschreven?
- Heeft de aanpak van dit probleem prioriteit?
- Zijn signalering en onderkenning adequaat doorlopen?
Vervolgens is er een voorkeursvolgorde bij het inzetten van RT programma’s. Dit is de volgorde van wenselijk naar
niet-wenselijk:
- Programma’s of methoden die in experimenteel onderzoek bij een relevante vergelijkingsgroep of in een
single subject design bij gelijkaardige problematiek herhaaldelijk effectief zijn gebleken
- Programma’s of methoden waarvan de resultaten nog niet voldoende vaststaan of een aanpak waarmee in
eigen systematische en goed gedocumenteerde ervaring positieve resultaten zijn bereikt zonder
wetenschappelijke toetsing. Het programma moet in ieder geval berusten op verantwoorde principes.
- Het is niet wenselijk om hulp te bieden zonder een bestaand programma, zonder systematische
ervaringskennis en zonder gerichte toetsing op effectiviteit
EFFECTIEVE REMEDIËRINGSPRINCIPES
Er zijn dus niet voor alle programma’s empirische resultaten die de effectiviteit kunnen onderbouwen. Daarom is
men aangewezen op kennis over effectieve remediëringsprincipes. Dit gaat over kennis over remediëring op het
tweede niveau: remediërende hulp in individuele of kleine groepen. Er zijn twee consequenties hieraan:
- De twee niveaus vormen een op elkaar aansluitend geheel. De remediërende hulp moet dus aansluiten op
wat er op het eerste niveau in de klas/methode gebeurt en wat na afloop van de hulp gaat gebeuren.
- Verschillende remediëringsprincipes zijn effectief, maar niet voor alle soorten problematiek. Voor de meest
extreme gevallen binnen dyscalculie is er gespecialiseerde en individuele behandeling nodig. Die
behandeling vindt in nog kleinere stappen dan voorgaande niveaus plaats en is ook nog sterker afgestemd
op het verbeteren van de kwaliteit van het individuele leerproces en past beter bij de belem merende en/of
faciliterende factoren.
KENMERKEN VAN EFFECTIEVE REMEDIËRING
De kenmerken van effectieve remediëring zijn:
- Vroegtijdige directe inzet - Visuele representatie zonder overbodige
- Instructie in kleine groep of individueel informatie
- Taak-/procesanalyse in kleine stappen - Voorzien van kleinere tussenstappen in geval
- Opbouw van concreet naar abstract van fouten
- Opbouw van geïsoleerd naar integreren, - Van begeleid oefenen naar zelfstandig oefenen
generaliseren en consolideren - Oefening en herhaling, eventueel met
- Vaste procedure en een vast/eenduidig model technologische middelen
- Afbakenen van de declaratieve kennis binnen - Spreiding van het expliciet leren en oefenen
een procedure over meer tijdstippen
- Oriëntatie op het wat/waarom en bewust laten - Continue feedback voor degene die instructie
worden van te leren kennis geeft
- Expliciete instructie - Continue feedback voor degene die leert
o Probleemgericht - Continue diagnostiek
o De taak voordoen met analyse van - Aandacht voor negatieve factoren
kenmerken/stappen - Overdracht en afstemmen van het geleerde op
o De taak laten nadoen de reguliere gebruikscontext
- Laten verbaliseren
2
, Literatuur behandeling – Week 5
Uit onderzoek blijken de volgende behandelingen geen zinvolle remediëring te zijn in het geval van rekenproblemen
zoals dyscalculie:
- Op zichzelf staande aandachttraining
- Op zichzelf staande training van executieve functies
- Op zichzelf staande werkgeheugentraining
- Op zichzelf staande neurotraining
- Op zichzelf staande cogmed-training
- Psychomotorische training
- Training van de ruimtelijke oriëntatie
- Stimulering van neurale netwerken
- Intelligentietraining
Gerichte rekentraining kan soms wel een positief effect hebben op functies die voor het rekenen van belang zijn.
Wanneer men beter leert te rekenen, weet men ook beter waar tijdens het rekenen de aandacht op gericht moet
worden. Een andere verklaring is dat door een toename van het automatiseren het werkgeheugen minder belast
wordt en wordt de kans op het vergeten van tussenuitkomsten kleiner. Een laatste verklaring is dat neurale
verbindingen in bepaalde hersengebieden gestimuleerd en versterkt worden door het automatiseren van
basiskennis.
DE OVERGANG VAN DIAGNOSTIEK NAAR BEHANDELING
In de diagnostische stap van de probleemanalyse heeft onderkenning plaatsgevonden. De verklarende analyse heeft
daar gegevens over factoren die het probleem hebben opgeroepen of in stand houden toegevoegd. De
indicatieanalyse leidde dit tot een uitspraak over de best passende interventie voor het behandelingsdoel. Daarbij
wordt de behandeling niet gedetailleerd ingevuld door de diagnosticus. In plaats daarvan wordt er aangegeven met
welke type interventie het globale doel zo goed mogelijk te bereiken is. Voorbeelden hiervan zijn:
- Cognitieve training, met als doel het automatiseren van rekenfeiten
- Cognitieve training, gericht op het flexibel kunnen gebruiken van een model/voorstelling bij het verwerking
van kwantitatieve informatie
- Het via cognitieve gedragsmodificatie leren gebruiken van verbaliseren als sturend hulpmiddel in
oplossingsprocedures
Als er verschillende passende mogelijkheden zijn, kan de diagnosticus in overleg met de betrokkenen een kosten-
batenanalyse maken, en de kans van slagen inschatten. Uiteindelijk volgt er dan een advies. De behandelaar bepaalt
zelf de concrete invulling en de specifieke tussendoelen. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus de informatie
kan koppelen aan wetenschappelijke kennis over de behandeling van rekenstoornissen.
STAPPEN IN DE BEHANDELINGSCYCLUS
De behandelingscyclus bevat vier hoofdstappen. Deze sluiten
aan bij de diagnostische cyclus en zijn gericht op de oplossing
van een onderkend probleem. De uitkomst van de
indicatieanalyse en het advies vormen de input van de cyclus.
Deze twee cycli samen vormen de klinische cyclus.
De volgorde is
- Verkennende behandelingsanalyse
- Voorspellen van reacties
- Toetsende behandeling
- Evaluatie ten opzichte van het doel
- Afsluiting, nazorg en follow-up
3
