Protocollaire behandelingen voor
volwassenen met psychische klachten 1
Studiesamenvatting van Keijsers, Van Minnen, Verbraak, Hoogduin & Emmelkamp (red.)
(2017) · hoofdstuk 1 tot en met 10
Wat je in deze samenvatting vindt
Per hoofdstuk eerst een one-pager: voor wie, rationale, sessieverloop, kerninterventie, meten en
beslissen, valkuilen op één A4.
Daarna de uitwerking: de stoornis en indicatie, het verklaringsmodel, wat bekend is over effect, de
behandeling in vogelvlucht en stap voor stap per sessie, meten en afronden, en de adviezen bij
moeizaam verloop.
Per protocol een eigen fictieve patiënt die het hele traject doorloopt, en de veelgemaakte fouten.
Hoofdstuk 1 vat het betoog over protocollair behandelen samen: bewijs, bezwaren en antwoorden,
klinisch oordeel, therapeutfactoren.
Dit is een onafhankelijke studiesamenvatting in eigen woorden en met eigen, fictieve voorbeelden. Ze vervangt het boek en de
behandelprotocollen niet en is niet bedoeld om zonder het protocol en passende scholing mee te behandelen. Ze is niet verbonden
aan de auteurs of de uitgever. Alle genoemde personen zijn verzonnen.
,Inhoud
Onderwerp Pagina
Hoofdstuk 1 Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen: de stand van 3
zaken
Hoofdstuk 2 Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie 11
Hoofdstuk 3 Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale-angststoornis 21
Hoofdstuk 4 Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder comorbide 34
agorafobie
Hoofdstuk 5 Protocollaire behandeling van patiënten met een gegeneraliseerde-angststoornis 47
Hoofdstuk 6 Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) 59
Hoofdstuk 7 Protocollaire behandeling van patiënten met een nachtmerriestoornis 73
Hoofdstuk 8 Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis 83
Hoofdstuk 9 Protocollaire behandeling van patiënten met body dysmorphic disorder 97
Hoofdstuk 10 Protocollaire behandeling van patiënten met trichotillomanie, excoriatiestoornis en ander 108
ongewenst gewoontegedrag
De losse hoofdstukken hebben elk een eigen pdf met eigen paginanummering. In deze bundel lopen de nummers door.
,Protocollair behandelen in één pagina Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1
stand van zaken · Keijsers e.a. (2017)
WAAR HET OM GAAT
Voor een groot deel van de veelvoorkomende stoornissen is een psychologische behandeling herhaaldelijk beter gebleken
dan alternatieven: een EST. Heeft je patiënt zo'n stoornis, dan bied je hem die behandeling aan, voer je haar uit naar de
geest van het protocol, laat je je trainen en superviseren, en meet je de voortgang in plaats van op je gevoel te varen. Is er
geen EST, dan schakel je een expert in en meet je extra zorgvuldig.
3 · Aanbieden 4 · Uitvoeren 5 · Meten
ja
patiënt informeren; getraind, zo nodig onder feedback op voortgang;
anders doorverwijzen supervisie, naar de geest niet op schema: bijsturen
1 · Intake 2 · EST beschikbaar?
stoornis vastgesteld, zie bijlage 1.1:
hoofdklacht bepaald tabel B tot K, of L
3 · Expert erbij 4 · Voorlichten 5 · Extra meten
plan, supervisie of behandeling heeft een kritisch volgen met
nee intervisie, evaluatie experimenteel karakter goede instrumenten
WAT IS WAT WAAROM KIEZEN VOOR EEN EST
Protocol: stapsgewijze beschrijving van een Pre-post effect van EST's 1,0 tot 3,0; algemene
behandeling: welke technieken, in welke volgorde, psychotherapie in de oude metastudies gemiddeld 0,85.
gericht op één stoornis. Stoornisspecifiek werken voegt iets toe aan de
EST (empirically supported treatment): in gecontroleerd gemeenschappelijke factoren; "iedereen wint" (Dodo
onderzoek herhaaldelijk beter dan een andere bird verdict) houdt volgens de auteurs geen stand bij
behandeling, medicatie of placebo. stoornissen met een EST.
Protocollair en EST vallen niet per definitie samen. Praktijkstudies halen resultaten vergelijkbaar met trials.
Nu: 161 (groepen van) EST's voor 58 stoornissen Protocollen zijn helder, overdraagbaar en compleet en
(bijlage 1.1), veelal CGT, soms vijf of meer per stoornis. houden je op koers als het moeilijk wordt.
BEZWAREN EN DE ANTWOORDEN NAAR DE GEEST, NIET NAAR DE LETTER
"Mijn patiënt is anders, comorbide, complex." Vast: de technieken, adviezen en opdrachten uit het
Trialpatiënten wijken in ernst en comorbiditeit weinig af protocol; geen overstap op geheel andere interventies.
van de praktijk; behandel je de primaire stoornis, dan Op maat: tempo, duur en invulling per patiënt.
nemen bijkomende klachten meestal mee af.
"Gemiddelden zeggen niets over het individu." Het
groepsgemiddelde is de beste schatter voor één
THERAPEUT, RELATIE, METEN
patiënt. Training vooraf, supervisie voor wie minder ervaren is;
"Ik ken het protocol niet goed." Verwijs, of werk onder niet ongetraind naar de "jongste bediende".
supervisie. Positief ervaren contact levert d = 0,45 tot 0,55 op;
gespreksvaardigheid blijft nodig.
Therapeuten overschatten zichzelf. Feedback met
meetgegevens helpt vooral bij wie niet op schema ligt (d
= 0,34 tot 0,92).
VALKUILEN
Een EST onthouden omdat de casus Varen op je eigen indruk van de Bij spanning of crisis afdrijven van het
"te complex" lijkt voortgang in plaats van te meten behandelplan
Het protocol ongetraind uitvoeren, of "Op maat" verwarren met overstappen Zonder EST experimenteren zonder
het aan een beginner overlaten op iets heel anders expert, voorlichting en metingen
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1 · 3/120
, Toepassing van protocollaire behandelingen bij
psychische stoornissen: de stand van zaken
Samenvatting bij hoofdstuk 1 (Keijsers, Van Minnen, Verbraak, Hoogduin en Emmelkamp), het inleidende betoog
van Protocollaire behandelingen 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met een eigen voorbeeld
De kern in één minuut
Voor 58 stoornissen bestaan inmiddels 161 psychologische behandelingen met empirische steun
(EST's), vaak meer dan één per stoornis. Ze zijn stoornisspecifiek en volgens de auteurs effectiever
dan algemene psychotherapie.
Heeft een patiënt zo'n stoornis, dan verdient de EST volgens velen de voorkeur. Bij bedenkingen als
ernst, comorbiditeit of een "complexe casus" raden de auteurs terughoudendheid aan: zulke
redeneringen zijn vermoedelijk onjuist.
Het klinische oordeel is feilbaar: therapeuten overschatten hun eigen succes, en meer jaren ervaring
betekent niet aantoonbaar betere resultaten. Metingen en feedback kunnen dat bijsturen, vooral bij
patiënten die niet op schema liggen.
In de gewone praktijk voer je een protocol uit naar de geest: de technieken en opdrachten volg je,
de rest pas je aan de patiënt aan.
Een protocol vraagt training, supervisie, algemene gespreksvaardigheden en een goede werkrelatie.
Een negatieve houding van de therapeut tegenover het protocol beïnvloedt de uitvoering ongunstig.
Waar geen EST bestaat, zijn experts aan zet, hoort de patiënt dat de behandeling experimenteel is
en wordt de voortgang zorgvuldig gemeten.
1. Wat een protocol en een EST zijn
Een behandelprotocol legt stap voor stap vast hoe je een behandeling uitvoert, met welke technieken en in
welke volgorde. Alles, tot en met motiveren en bejegenen, is afgestemd op de problemen van patiënten met
één bepaalde stoornis. Een empirically supported treatment (EST) is een behandeling die in
gecontroleerd onderzoek bij herhaling beter bleek dan een andere psychologische behandeling, medicatie of
placebo; in dat onderzoek werkt men met een handleiding. Toch vallen de begrippen niet samen: een
protocollaire behandeling is niet vanzelf een EST, en omgekeerd. Of EST's in de praktijk de norm moeten
zijn, is omstreden: sinds 1995 is er kritiek op het onderzoek achter het predicaat, op de bruikbaarheid in de
praktijk en op het werken met protocollen. De auteurs herhalen dat debat niet, maar richten zich op de vraag
hoe je er in de dagelijkse praktijk het best mee omgaat.
2. Hoe EST's zijn ontstaan
Periode Ontwikkeling
Vanaf 1960 De psychoanalyse verliest terrein aan gedragstherapie en client-centered therapy, die
kortere behandelingen en effectonderzoek stimuleren. In de praktijk wordt gecombineerd; op
de universiteiten strijden de scholen, wat wel betere onderzoeksmethoden oplevert.
DSM-III (1980) en Bewust atheoretische classificatie op basis van symptomen: een impuls voor
III-R (1987) effectonderzoek per stoornis.
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1 · 4/120
volwassenen met psychische klachten 1
Studiesamenvatting van Keijsers, Van Minnen, Verbraak, Hoogduin & Emmelkamp (red.)
(2017) · hoofdstuk 1 tot en met 10
Wat je in deze samenvatting vindt
Per hoofdstuk eerst een one-pager: voor wie, rationale, sessieverloop, kerninterventie, meten en
beslissen, valkuilen op één A4.
Daarna de uitwerking: de stoornis en indicatie, het verklaringsmodel, wat bekend is over effect, de
behandeling in vogelvlucht en stap voor stap per sessie, meten en afronden, en de adviezen bij
moeizaam verloop.
Per protocol een eigen fictieve patiënt die het hele traject doorloopt, en de veelgemaakte fouten.
Hoofdstuk 1 vat het betoog over protocollair behandelen samen: bewijs, bezwaren en antwoorden,
klinisch oordeel, therapeutfactoren.
Dit is een onafhankelijke studiesamenvatting in eigen woorden en met eigen, fictieve voorbeelden. Ze vervangt het boek en de
behandelprotocollen niet en is niet bedoeld om zonder het protocol en passende scholing mee te behandelen. Ze is niet verbonden
aan de auteurs of de uitgever. Alle genoemde personen zijn verzonnen.
,Inhoud
Onderwerp Pagina
Hoofdstuk 1 Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen: de stand van 3
zaken
Hoofdstuk 2 Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie 11
Hoofdstuk 3 Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale-angststoornis 21
Hoofdstuk 4 Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder comorbide 34
agorafobie
Hoofdstuk 5 Protocollaire behandeling van patiënten met een gegeneraliseerde-angststoornis 47
Hoofdstuk 6 Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) 59
Hoofdstuk 7 Protocollaire behandeling van patiënten met een nachtmerriestoornis 73
Hoofdstuk 8 Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis 83
Hoofdstuk 9 Protocollaire behandeling van patiënten met body dysmorphic disorder 97
Hoofdstuk 10 Protocollaire behandeling van patiënten met trichotillomanie, excoriatiestoornis en ander 108
ongewenst gewoontegedrag
De losse hoofdstukken hebben elk een eigen pdf met eigen paginanummering. In deze bundel lopen de nummers door.
,Protocollair behandelen in één pagina Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1
stand van zaken · Keijsers e.a. (2017)
WAAR HET OM GAAT
Voor een groot deel van de veelvoorkomende stoornissen is een psychologische behandeling herhaaldelijk beter gebleken
dan alternatieven: een EST. Heeft je patiënt zo'n stoornis, dan bied je hem die behandeling aan, voer je haar uit naar de
geest van het protocol, laat je je trainen en superviseren, en meet je de voortgang in plaats van op je gevoel te varen. Is er
geen EST, dan schakel je een expert in en meet je extra zorgvuldig.
3 · Aanbieden 4 · Uitvoeren 5 · Meten
ja
patiënt informeren; getraind, zo nodig onder feedback op voortgang;
anders doorverwijzen supervisie, naar de geest niet op schema: bijsturen
1 · Intake 2 · EST beschikbaar?
stoornis vastgesteld, zie bijlage 1.1:
hoofdklacht bepaald tabel B tot K, of L
3 · Expert erbij 4 · Voorlichten 5 · Extra meten
plan, supervisie of behandeling heeft een kritisch volgen met
nee intervisie, evaluatie experimenteel karakter goede instrumenten
WAT IS WAT WAAROM KIEZEN VOOR EEN EST
Protocol: stapsgewijze beschrijving van een Pre-post effect van EST's 1,0 tot 3,0; algemene
behandeling: welke technieken, in welke volgorde, psychotherapie in de oude metastudies gemiddeld 0,85.
gericht op één stoornis. Stoornisspecifiek werken voegt iets toe aan de
EST (empirically supported treatment): in gecontroleerd gemeenschappelijke factoren; "iedereen wint" (Dodo
onderzoek herhaaldelijk beter dan een andere bird verdict) houdt volgens de auteurs geen stand bij
behandeling, medicatie of placebo. stoornissen met een EST.
Protocollair en EST vallen niet per definitie samen. Praktijkstudies halen resultaten vergelijkbaar met trials.
Nu: 161 (groepen van) EST's voor 58 stoornissen Protocollen zijn helder, overdraagbaar en compleet en
(bijlage 1.1), veelal CGT, soms vijf of meer per stoornis. houden je op koers als het moeilijk wordt.
BEZWAREN EN DE ANTWOORDEN NAAR DE GEEST, NIET NAAR DE LETTER
"Mijn patiënt is anders, comorbide, complex." Vast: de technieken, adviezen en opdrachten uit het
Trialpatiënten wijken in ernst en comorbiditeit weinig af protocol; geen overstap op geheel andere interventies.
van de praktijk; behandel je de primaire stoornis, dan Op maat: tempo, duur en invulling per patiënt.
nemen bijkomende klachten meestal mee af.
"Gemiddelden zeggen niets over het individu." Het
groepsgemiddelde is de beste schatter voor één
THERAPEUT, RELATIE, METEN
patiënt. Training vooraf, supervisie voor wie minder ervaren is;
"Ik ken het protocol niet goed." Verwijs, of werk onder niet ongetraind naar de "jongste bediende".
supervisie. Positief ervaren contact levert d = 0,45 tot 0,55 op;
gespreksvaardigheid blijft nodig.
Therapeuten overschatten zichzelf. Feedback met
meetgegevens helpt vooral bij wie niet op schema ligt (d
= 0,34 tot 0,92).
VALKUILEN
Een EST onthouden omdat de casus Varen op je eigen indruk van de Bij spanning of crisis afdrijven van het
"te complex" lijkt voortgang in plaats van te meten behandelplan
Het protocol ongetraind uitvoeren, of "Op maat" verwarren met overstappen Zonder EST experimenteren zonder
het aan een beginner overlaten op iets heel anders expert, voorlichting en metingen
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1 · 3/120
, Toepassing van protocollaire behandelingen bij
psychische stoornissen: de stand van zaken
Samenvatting bij hoofdstuk 1 (Keijsers, Van Minnen, Verbraak, Hoogduin en Emmelkamp), het inleidende betoog
van Protocollaire behandelingen 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met een eigen voorbeeld
De kern in één minuut
Voor 58 stoornissen bestaan inmiddels 161 psychologische behandelingen met empirische steun
(EST's), vaak meer dan één per stoornis. Ze zijn stoornisspecifiek en volgens de auteurs effectiever
dan algemene psychotherapie.
Heeft een patiënt zo'n stoornis, dan verdient de EST volgens velen de voorkeur. Bij bedenkingen als
ernst, comorbiditeit of een "complexe casus" raden de auteurs terughoudendheid aan: zulke
redeneringen zijn vermoedelijk onjuist.
Het klinische oordeel is feilbaar: therapeuten overschatten hun eigen succes, en meer jaren ervaring
betekent niet aantoonbaar betere resultaten. Metingen en feedback kunnen dat bijsturen, vooral bij
patiënten die niet op schema liggen.
In de gewone praktijk voer je een protocol uit naar de geest: de technieken en opdrachten volg je,
de rest pas je aan de patiënt aan.
Een protocol vraagt training, supervisie, algemene gespreksvaardigheden en een goede werkrelatie.
Een negatieve houding van de therapeut tegenover het protocol beïnvloedt de uitvoering ongunstig.
Waar geen EST bestaat, zijn experts aan zet, hoort de patiënt dat de behandeling experimenteel is
en wordt de voortgang zorgvuldig gemeten.
1. Wat een protocol en een EST zijn
Een behandelprotocol legt stap voor stap vast hoe je een behandeling uitvoert, met welke technieken en in
welke volgorde. Alles, tot en met motiveren en bejegenen, is afgestemd op de problemen van patiënten met
één bepaalde stoornis. Een empirically supported treatment (EST) is een behandeling die in
gecontroleerd onderzoek bij herhaling beter bleek dan een andere psychologische behandeling, medicatie of
placebo; in dat onderzoek werkt men met een handleiding. Toch vallen de begrippen niet samen: een
protocollaire behandeling is niet vanzelf een EST, en omgekeerd. Of EST's in de praktijk de norm moeten
zijn, is omstreden: sinds 1995 is er kritiek op het onderzoek achter het predicaat, op de bruikbaarheid in de
praktijk en op het werken met protocollen. De auteurs herhalen dat debat niet, maar richten zich op de vraag
hoe je er in de dagelijkse praktijk het best mee omgaat.
2. Hoe EST's zijn ontstaan
Periode Ontwikkeling
Vanaf 1960 De psychoanalyse verliest terrein aan gedragstherapie en client-centered therapy, die
kortere behandelingen en effectonderzoek stimuleren. In de praktijk wordt gecombineerd; op
de universiteiten strijden de scholen, wat wel betere onderzoeksmethoden oplevert.
DSM-III (1980) en Bewust atheoretische classificatie op basis van symptomen: een impuls voor
III-R (1987) effectonderzoek per stoornis.
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 1 · 4/120
