ERP bij dwang in één pagina Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 8
OCS · Verbraak, Hoogduin en Keijsers (2017)
WAAR HET OM GAAT
Wie een opdringerige gedachte opvat als waarschuwing voor onheil waarvoor hij zelf verantwoordelijk is, gaat
neutraliseren: rituelen, controles in gedachten, geruststelling vragen, vermijden. Dat lucht even op, maar zo toetst hij nooit
of zijn vrees klopt. In achttien sessies bouwt de patiënt met zelfgekozen opdrachtkaartjes zijn rituelen en vermijding af
(exposure en responspreventie, ERP), ondersteund door zelfregistratie, zelfcontroletechnieken en cognitieve interventies
die de verwachting vooraf scherp stellen.
S1 · Start S2 · Kaartjes S3 · Cognitief S4 · Bijstellen S5 t/m 17 S18 · Evalueren
uitleg dwangcyclus per ritueel een zelfcontrole subtiel vermijden nieuwe kaartjes Y-BOCS (18)
inventariseren ERP-opdracht gedachte bevragen norm afspreken denkfouten ≤ 7: afronden
uitleg ERP patiënt kiest evaluatieformulier bevragen lukt niet: gedragsexperiment > 30%: doorgaan
zelfregistratie nooit meer oud obsessie oproepen goede afloop of vrije tijd invullen ≤ 30%: niet zo
Y-BOCS (1) grafiek start 1 tot 30 minuten heretiketteren Y-BOCS (6, 12) doorgaan
aanbevolen ritme: 4 weken 2x per week (s1-8) · 6 weken 1x per week (s9-14) · 3 sessies eens per 14 dagen (s15-17)
· s18 na 4 weken · huiswerk: registreren (vanaf s1), kaartjes (vanaf s2), dagelijks evaluatieformulier (vanaf s3)
VOOR WIE, EN WANNEER ANDERS RATIONALE IN DRIE ZINNEN
OCS, ook met comorbiditeit; ook bij vooral obsessies 1. Opdringerige gedachten heeft vrijwel iedereen; ze
(dan cognitieve interventies en exposure aan de worden pas dwang als je ze leest als teken van gevaar
gedachte). dat jij moet afwenden.
Bij voorkeur ambulant. Opname bij ernstige 2. Rituelen, vermijding en geruststelling brengen kort rust,
comorbiditeit (ernstige depressie), een zwaarbelaste maar maken toetsen onmogelijk en houden zo de
thuissituatie of een omgeving die de dwang in stand gedachte levend.
houdt. 3. Wie ze stap voor stap nalaat, merkt dat de ramp uitblijft
Ernstige depressie: medicatie erbij, of cognitieve of te dragen is en leert een nieuwe verwachting bij.
therapie voor de depressie. Te ziek voor opdrachten:
eventueel alleen medicatie.
Richtlijnendeel: sluit depressie uit bij agressieve of
suïcidale obsessies; onderscheid obsessie van impuls,
tic en morbide zorg.
KERNINTERVENTIE: WERKEN MET KAARTJES DWANG ZONDER ZICHTBARE RITUELEN
1. Per ritueel of vermijding een kaartje met een concrete Vraag door naar rituelen in het hoofd en geruststelling.
ERP-opdracht; lastige rituelen in deelstappen over meer Bevraag de dwanggedachte en laat de patiënt op een
kaartjes. vast moment de gedachte oproepen of uitdenken, in
2. De patiënt kiest elke sessie één of meer kaartjes; niet overleg 1 tot 30 minuten, zonder neutraliseren. Eerst in
strikt van makkelijk naar moeilijk. de sessie oefenen.
3. Een gekozen kaartje blijft gelden: nooit meer de oude
manier. Het is af als het al weken moeiteloos goed gaat.
METEN EN BESLISSEN
4. Vooraf de gevreesde uitkomst formuleren, achteraf
Y-BOCS in sessie 1, 6, 12 en 18; zelfregistratie als
vergelijken (evaluatieformulier).
weekgemiddelde in een grafiek.
5. Vermijdingskaartje: minstens dagelijks oefenen (bij een
Sessie 18: score ≤ 7: afronden bespreken. Meer dan
omvangrijke opdracht wekelijks).
30% beter: voortzetten. Hooguit 30%: intensievere
exposure, medicatie of verwijzen.
VALKUILEN
Rituelen, ook in het hoofd, niet Stappen te groot, of meegaan met een Kaartjes als strikte hiërarchie afwerken
gedetailleerd in kaart brengen patiënt die geen enkel risico wil
Vervangende rituelen of subtiele Evaluatie of geruststelling laten Depressie, tics of impulsen aanzien
vermijding missen uitgroeien tot nieuw ritueel voor OCS
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 8 · 1/14
, Protocollaire behandeling van patiënten met een
obsessieve-compulsieve stoornis
Samenvatting bij hoofdstuk 8 over ERP en cognitieve technieken (Verbraak, Hoogduin en Keijsers), met het deel
over moeizaam verloop (Hoogduin en Verbraak), uit Protocollaire behandelingen voor volwassenen met
psychische klachten 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met eigen voorbeelden
De kern in één minuut
Bij een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) volgt op een angstwekkende dwanggedachte
een zichtbare of onzichtbare handeling die het vermeende gevaar neutraliseert. Die opluchting houdt
de stoornis in stand: de patiënt toetst nooit of zijn vrees klopt.
Het protocol telt in eerste instantie achttien sessies. Vanaf het begin ligt de nadruk op exposure in
vivo en responspreventie (ERP), met extra accent op het stoppen van rituelen en op zelfsturing
door de patiënt.
Het werkpaard is het opdrachtkaartje: één ritueel of vermijding met een concrete opdracht. De
patiënt kiest; wat gekozen is, geldt voorgoed.
Cognitieve interventies maken de gevreesde uitkomst vooraf concreet en helpen haar achteraf te
ontkrachten. Bij obsessies zonder zichtbare rituelen zijn ze, met exposure aan de gedachte, de
passende aanpak.
Het doel is niet dat de angst tijdens de oefening zakt, maar dat de verwachting overtuigend wordt
weerlegd (inhibitorisch leren).
De Y-BOCS in sessie 1, 6, 12 en 18 stuurt de beslissing: afronden, doorgaan of het anders doen.
1. De stoornis en voor wie het protocol is
Obsessies zijn gedachten, beelden of impulsen die zich telkens opdringen, als ongewenst en storend
worden ervaren en bij de meeste patiënten flinke angst geven. Zulke intrusies komen ook bij mensen zonder
OCS veel voor; het verschil zit in wat erop volgt. Compulsies zijn handelingen of mentale activiteiten (tellen,
zinnen herhalen, in gedachten nalopen) waarmee de patiënt het gevreesde onheil probeert af te wenden; ze
zijn in principe vrijwillig, maar onrealistisch of overdreven. Minstens negen op de tien patiënten hebben
beide. Dat iemand alleen obsessies heeft, komt volgens de auteurs veel minder voor dan vroeger werd
gedacht (minder dan 2%), omdat het neutraliseren vaak covert, in het hoofd, plaatsvindt. Onderscheid
daarom goed tussen angstwekkende en neutraliserende gedachten. Veelvoorkomende soorten dwang zijn
schoonmaken, controleren, herhalen en tellen; minder vaak dwangmatige traagheid en ordenen uit
symmetriedwang. Ze lopen vaak door elkaar.
Classificatie. In de DSM-5 staat OCS niet meer bij de angststoornissen maar in een eigen rubriek; de
auteurs merken op dat de kenmerken toch sterk op angst lijken. De mate van realiteitsbesef wordt
gespecificeerd; minder besef hangt samen met een slechtere prognose op lange termijn. De specificatie
ticgerelateerd geldt voor wie een ticstoornis heeft of had (tot 30% van de patiënten; meestal mannen,
vaker symmetriethema's, vaak ook autisme of ADHD, vroeg begin).
Ernst en omgeving. Voor de diagnose kosten de klachten dagelijks meer dan een uur en beperken ze
het functioneren. Vaak worden plekken, mensen of taken vermeden en is de partner betrokken geraakt,
bijvoorbeeld door controles over te nemen of steeds gerust te stellen, wat zelf een ritueel kan worden.
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 8 · 2/14
OCS · Verbraak, Hoogduin en Keijsers (2017)
WAAR HET OM GAAT
Wie een opdringerige gedachte opvat als waarschuwing voor onheil waarvoor hij zelf verantwoordelijk is, gaat
neutraliseren: rituelen, controles in gedachten, geruststelling vragen, vermijden. Dat lucht even op, maar zo toetst hij nooit
of zijn vrees klopt. In achttien sessies bouwt de patiënt met zelfgekozen opdrachtkaartjes zijn rituelen en vermijding af
(exposure en responspreventie, ERP), ondersteund door zelfregistratie, zelfcontroletechnieken en cognitieve interventies
die de verwachting vooraf scherp stellen.
S1 · Start S2 · Kaartjes S3 · Cognitief S4 · Bijstellen S5 t/m 17 S18 · Evalueren
uitleg dwangcyclus per ritueel een zelfcontrole subtiel vermijden nieuwe kaartjes Y-BOCS (18)
inventariseren ERP-opdracht gedachte bevragen norm afspreken denkfouten ≤ 7: afronden
uitleg ERP patiënt kiest evaluatieformulier bevragen lukt niet: gedragsexperiment > 30%: doorgaan
zelfregistratie nooit meer oud obsessie oproepen goede afloop of vrije tijd invullen ≤ 30%: niet zo
Y-BOCS (1) grafiek start 1 tot 30 minuten heretiketteren Y-BOCS (6, 12) doorgaan
aanbevolen ritme: 4 weken 2x per week (s1-8) · 6 weken 1x per week (s9-14) · 3 sessies eens per 14 dagen (s15-17)
· s18 na 4 weken · huiswerk: registreren (vanaf s1), kaartjes (vanaf s2), dagelijks evaluatieformulier (vanaf s3)
VOOR WIE, EN WANNEER ANDERS RATIONALE IN DRIE ZINNEN
OCS, ook met comorbiditeit; ook bij vooral obsessies 1. Opdringerige gedachten heeft vrijwel iedereen; ze
(dan cognitieve interventies en exposure aan de worden pas dwang als je ze leest als teken van gevaar
gedachte). dat jij moet afwenden.
Bij voorkeur ambulant. Opname bij ernstige 2. Rituelen, vermijding en geruststelling brengen kort rust,
comorbiditeit (ernstige depressie), een zwaarbelaste maar maken toetsen onmogelijk en houden zo de
thuissituatie of een omgeving die de dwang in stand gedachte levend.
houdt. 3. Wie ze stap voor stap nalaat, merkt dat de ramp uitblijft
Ernstige depressie: medicatie erbij, of cognitieve of te dragen is en leert een nieuwe verwachting bij.
therapie voor de depressie. Te ziek voor opdrachten:
eventueel alleen medicatie.
Richtlijnendeel: sluit depressie uit bij agressieve of
suïcidale obsessies; onderscheid obsessie van impuls,
tic en morbide zorg.
KERNINTERVENTIE: WERKEN MET KAARTJES DWANG ZONDER ZICHTBARE RITUELEN
1. Per ritueel of vermijding een kaartje met een concrete Vraag door naar rituelen in het hoofd en geruststelling.
ERP-opdracht; lastige rituelen in deelstappen over meer Bevraag de dwanggedachte en laat de patiënt op een
kaartjes. vast moment de gedachte oproepen of uitdenken, in
2. De patiënt kiest elke sessie één of meer kaartjes; niet overleg 1 tot 30 minuten, zonder neutraliseren. Eerst in
strikt van makkelijk naar moeilijk. de sessie oefenen.
3. Een gekozen kaartje blijft gelden: nooit meer de oude
manier. Het is af als het al weken moeiteloos goed gaat.
METEN EN BESLISSEN
4. Vooraf de gevreesde uitkomst formuleren, achteraf
Y-BOCS in sessie 1, 6, 12 en 18; zelfregistratie als
vergelijken (evaluatieformulier).
weekgemiddelde in een grafiek.
5. Vermijdingskaartje: minstens dagelijks oefenen (bij een
Sessie 18: score ≤ 7: afronden bespreken. Meer dan
omvangrijke opdracht wekelijks).
30% beter: voortzetten. Hooguit 30%: intensievere
exposure, medicatie of verwijzen.
VALKUILEN
Rituelen, ook in het hoofd, niet Stappen te groot, of meegaan met een Kaartjes als strikte hiërarchie afwerken
gedetailleerd in kaart brengen patiënt die geen enkel risico wil
Vervangende rituelen of subtiele Evaluatie of geruststelling laten Depressie, tics of impulsen aanzien
vermijding missen uitgroeien tot nieuw ritueel voor OCS
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 8 · 1/14
, Protocollaire behandeling van patiënten met een
obsessieve-compulsieve stoornis
Samenvatting bij hoofdstuk 8 over ERP en cognitieve technieken (Verbraak, Hoogduin en Keijsers), met het deel
over moeizaam verloop (Hoogduin en Verbraak), uit Protocollaire behandelingen voor volwassenen met
psychische klachten 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met eigen voorbeelden
De kern in één minuut
Bij een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) volgt op een angstwekkende dwanggedachte
een zichtbare of onzichtbare handeling die het vermeende gevaar neutraliseert. Die opluchting houdt
de stoornis in stand: de patiënt toetst nooit of zijn vrees klopt.
Het protocol telt in eerste instantie achttien sessies. Vanaf het begin ligt de nadruk op exposure in
vivo en responspreventie (ERP), met extra accent op het stoppen van rituelen en op zelfsturing
door de patiënt.
Het werkpaard is het opdrachtkaartje: één ritueel of vermijding met een concrete opdracht. De
patiënt kiest; wat gekozen is, geldt voorgoed.
Cognitieve interventies maken de gevreesde uitkomst vooraf concreet en helpen haar achteraf te
ontkrachten. Bij obsessies zonder zichtbare rituelen zijn ze, met exposure aan de gedachte, de
passende aanpak.
Het doel is niet dat de angst tijdens de oefening zakt, maar dat de verwachting overtuigend wordt
weerlegd (inhibitorisch leren).
De Y-BOCS in sessie 1, 6, 12 en 18 stuurt de beslissing: afronden, doorgaan of het anders doen.
1. De stoornis en voor wie het protocol is
Obsessies zijn gedachten, beelden of impulsen die zich telkens opdringen, als ongewenst en storend
worden ervaren en bij de meeste patiënten flinke angst geven. Zulke intrusies komen ook bij mensen zonder
OCS veel voor; het verschil zit in wat erop volgt. Compulsies zijn handelingen of mentale activiteiten (tellen,
zinnen herhalen, in gedachten nalopen) waarmee de patiënt het gevreesde onheil probeert af te wenden; ze
zijn in principe vrijwillig, maar onrealistisch of overdreven. Minstens negen op de tien patiënten hebben
beide. Dat iemand alleen obsessies heeft, komt volgens de auteurs veel minder voor dan vroeger werd
gedacht (minder dan 2%), omdat het neutraliseren vaak covert, in het hoofd, plaatsvindt. Onderscheid
daarom goed tussen angstwekkende en neutraliserende gedachten. Veelvoorkomende soorten dwang zijn
schoonmaken, controleren, herhalen en tellen; minder vaak dwangmatige traagheid en ordenen uit
symmetriedwang. Ze lopen vaak door elkaar.
Classificatie. In de DSM-5 staat OCS niet meer bij de angststoornissen maar in een eigen rubriek; de
auteurs merken op dat de kenmerken toch sterk op angst lijken. De mate van realiteitsbesef wordt
gespecificeerd; minder besef hangt samen met een slechtere prognose op lange termijn. De specificatie
ticgerelateerd geldt voor wie een ticstoornis heeft of had (tot 30% van de patiënten; meestal mannen,
vaker symmetriethema's, vaak ook autisme of ADHD, vroeg begin).
Ernst en omgeving. Voor de diagnose kosten de klachten dagelijks meer dan een uur en beperken ze
het functioneren. Vaak worden plekken, mensen of taken vermeden en is de partner betrokken geraakt,
bijvoorbeeld door controles over te nemen of steeds gerust te stellen, wat zelf een ritueel kan worden.
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 8 · 2/14
