MD-K 6.1 Serotiniteit, minder
leven en meconiumhoudend
vruchtwater
Moduledoelen:
- Je legt de risico's van serotiniteit uit en licht de beleidsopties toe. Je
beschrijft het klinisch beeld van een serotiene neonaat en legt de
neonatale en maternale complicaties uit.
- Je legt de oorzaken en risico's van meconiumhoudend vruchtwater uit
en licht de beleidsopties toe.
- Je geeft voorlichting over leven voelen en licht de beleidsopties toe bij
verminderde kindsbewegingen.
- Je legt uit welke vormen van risicocommunicatie er zijn en hoe
risicoperceptie werkt. Je beschrijft wat dit betekent voor onder meer het
geven van verloskundige voorlichting.
Serotiniteit
Definitie
Serotiniteit/postterme zwangerschap: AD > 42 - EDLM > 294 dagen
Laatterme zwangerschap: AD 41+0 – 41+6 weken
- Het is belangrijk dat er zekerheid is van een à terme datum, daarom wordt
geadviseerd om hierbij het NVOG-model aan te houden
Prevalentie
De meeste vrouwen bevallen na de uitgerekende datum
- Gemiddelde zwangerschapsduur bij een primipara: 40+5 dagen
- Gemiddelde zwangerschapsduur bij een multipara: 40+3 dagen
- 92% van de vrouwen bevalt à terme (na de 37 weken)
- 44% van de vrouwen bevalt na de 40 weken
- 17% van de vrouwen bevalt na de 41 weken
- 1% van de vrouwen bevalt na de 42 weken
Predisponerende factoren
- Eerdere serotiene zwangerschap i.a.
- Moeder of zus met een serotiene graviditeit
- Primipariteit
- Mannelijke foetus
- Maternale obesitas
- Hormonale disbalans door bijvoorbeeld foetale afwijkingen -> lagere
oestrogeen of cortisol levels
Mondiale verschillen:
Er zijn mondiaal erg veel verschillen rondom serotiniteit.
- Dit heeft te maken met het wel of niet gebruiken van 1 e trimester echo’s.
- Percentage primigravida -> hogere kans
- Routinematige sectio’s/inleidingen
Maternale risico’s
Maternale risico’s bij serotiniteit hangen samen met foetale risico’s.
- Als er sprake is van macrosomie, is er een risico op een verlengde
duur/uitdrijving wat het risico op een kunstverlossing verhoogd
o De kans op overmatig bloedverlies neemt toe doordat de
baarmoeder is uitgerekt
, - Er is een grotere kans op perineumschade of totaalruptuur
- Er is kans op een infectie van het chorionamnion. Dit komt mogelijk door
vermindering van de hoeveelheid vruchtwater, een slecht werkende
placenta en afname van de functie van de vliezen
Foetale en neonatale risico’s
De meeste serotiene zwangerschappen verlopen ongecompliceerd. In die
gevallen is er sprake van een natuurlijke variatie op het normale.
- In enkele gevallen is er sprake van pathologie, en veelal lijkt deze
pathologie op de verschijnselen die ook optreden bij een foetale
groeirestrictie bij een placenta-insufficiëntie
Placenta disfunctie:
- IUGR
- Oligohydramnion
- Asfyxie
- Meconiumhoudend vruchtwater
- IUVD
Toegenomen foetaal gewicht:
- Niet vorderende ontsluiting
- Niet vorderende uitdrijving
- Schouderdystocie
Meer neonatale opnames op de NICU:
- Hypoglykemie
- Meconiumaspiratiesyndroom
- Hypothermie
14% van alle IUVD’s wereldwijd heeft een associatie met verlengde
zwangerschapsduur.
Als er sprake is van een IUGR, is het risico op hypoglykemie, hypothermie en
meconiumhoudend vruchtwater verhoogd.
Kenmerken serotiene neonaat
Wanneer er sprake is van serotiniteit, dan kunnen er klinische kenmerken bij de
neonaat worden waargenomen die vergelijkbaar zijn met die van een slecht
functionerende placenta.
- Weinig subcutaan vet
- Geen vernix
- Droge, schilferige, rimpelige huid
- Slechte turgor
- Lange nagels en haren
Vaak meconium, waarbij -> verkleuring van nagels en navelstreng (groen/geel)
Cijfers
Onderzoek toont aan dat inleiden bij 41 weken vergeleken bij expectatief beleid
na 41 weken is geassocieerd met:
- Minder perinatale sterfte
- Minder NICU opnames
- Minder sectio’s
Er werd geen verschil gevonden in:
- Maternale mortaliteit
- Postpartum bloedverlies
- Perinatale infectie
- APGAR-score
Inleiden vs. expectatief:
- Verschil van 2 dagen (287 vs. 289)
- 395 vrouwen moeten worden ingeleid om 1 perinatale sterfte
voorkomen
- 79 vrouwen moeten worden ingeleid om 1 NICU opname te voorkomen
,Controles week 41-42 weken
Wanneer er wordt gekozen voor een expectatief beleid kunnen er CTG’s of echo’s
aangeboden worden.
- Er is geen verschil in voorspellende waarde als je echo/CTG-bewaking doet
bij 41-42 weken t.o.v. 40-41 weken
Het CTG heeft een hoog vals positief voorspellende waarde
Bij een echo zijn de DVP en AFI ook geen voorspellers voor complicaties.
Strippen
Bij strippen worden de vliezen door ronddraaiende bewegingen losgemaakt van
het onderste uterussegment.
- Dit stimuleert de aanmaak van prostaglandinen, wat mogelijk de baring in
gang kan zetten -> na 48 uur geen weeën heeft strippen niet geholpen
- Voorwaarde: enige ontsluiting waardoor het onderste uterussegment
bereikt kan worden
- Contra indicatie: placenta praevia/vasa praevia
Strippen verkleint de kans op serotiniteit -> 6 vrouwen moeten gestript worden
om 1 serotiene zwangerschap voorbij 42 weken te voorkomen.
- Strippen is veilig -> wel kunnen er contracties ontstaan die niet doorzetten
Vliezen breken (AROM)
Voorwaarde: enige ontsluiting is noodzakelijk
- 90 op de 100 vrouwen krijgt weeën
- 60% bevalt zonder interventies
Het breken van de vliezen heeft geen nadelige effecten zoals antibioticagebruik,
infecties of perinatale sterfte.
Wanneer er na 8-12 uur na AROM geen weeën zijn -> doorverwijzen naar de 2 e
lijn.
Meconiumhoudend vruchtwater
Definitie
Meconium is de eerste stoelgang van een pasgeborene, dit wordt meestal binnen
48 uur post partum geloosd.
- Bestaat uit: intestinale epitheelcellen, slijm, lanugo en water
Meconiumhoudend vruchtwater (MHV): baby heeft voor de geboorte in het
vruchtwater gepoept.
- Vruchtwater van doorzichtig roze naar: geel/groen/bruin,
troebel/waterig/dik
Prevalentie
- 5-25% bij een normale zwangerschap
- 50% bij een serotiene zwangerschap
Van alle in de 1e lijn gestarte baringen heeft ongeveer 18% meconiumhoudend
vruchtwater
- 15,7% van alle overdrachten nulli -> MHV
- 22,7% van alle overdrachten multi -> MHV
o Dit betekent niet dat een multi meer kans heeft op MHV, alleen dat
dit een reden is waarom er verwezen wordt
Reden meconiumlozing
De reden is niet helemaal duidelijk, er is vaak sprake van een onderliggend
probleem in plaats van een aandoening.
- Teken van foetale nood/hypoxie -> 2e lijn -> continue CTG-monitoring
- Gevorderde darmrijping
80% van het MHV vertoont geen tekenen van foetale nood
- Niet elke foetus in nood loost meconium
Risicogroepen
, - Amenorroeduur > 40 weken (serotiniteit)
- Etniciteit (negroïde en Zuid-Aziatisch) Pre term – 5%
- Pariteit A term – 17 %
- Verhoogd TSH (verminderde werking van de schildklier) Post term – 27%
- Passief en actief roken
- Verlengde partusduur
- Zwangerschapshypertensie
- Oligohydramnion
- Interval van > 2 jaar tussen 2 zwangerschappen
- Intra hepatische cholestase
Consistentie
Eerstegraads/licht:
- Kleine hoeveelheid meconium verdund in een overvloedige hoeveelheid
vruchtwater
- Lichtgroene/gelige verkleuring
Tweedegraads/matig:
- Matige meconiumverkleuring, wanneer er een behoorlijke hoeveelheid
vruchtwater is, maar het gekleurd is met meconium
- Kaki groen/bruinachtig
Derdegraads/zwaar:
- Grote vlokken/brokken, er is nog weinig vruchtwater en een grote
hoeveelheid meconium
- Zwart/donkergroen, erwtensoep
Er is een associatie tussen matig en zwaar meconiumhoudend vruchtwater en
negatieve neonatale uitkomsten.
Neonatale gevolgen
- Asfyxie
- Lage APGAR-score
- Sepsis
- NICU opname
- MAS: Meconium Aspiratie Syndroom (5%)
Meconium Aspiratie Syndroom:
Dit ontstaat wanneer meconium in utero of tijdens de uitdrijving wordt
ingeademd en in de luchtwegen komt -> hierdoor ontstaan zeer ernstige
ademhalingsproblemen
- Komt voor bij 5% van alle pasgeborenen met MHV
Wanneer meconium de luchtwegen bereikt, treden er verschillende reacties op:
Meconium bevat stoffen die een ontstekingsreactie in de longen kunnen
veroorzaken. Dit leidt tot zwelling en irritatie van het longweefsel
- Chemische prikkeling/ontsteking -> infiltraten (de longen worden
gevuld met ontstekingscellen en vocht)
- Inactivatie van surfactant -> atelectase (delen van de longen vallen
samen)
- Obstructie van luchtweg (meconiumplug) -> airtrapping
- Intrapulmonale shunting -> zuurstofarm bloed passeert de longen
zonder goed zuurstof op te nemen, dit leidt tot een tekort aan zuurstof
in het bloed
- Airleaks -> pneumothorax (klaplong)
- Hypoxie en acidose -> pulmonale hypertensie
Maternale gevolgen
Bij MHV is er ook een verhoogde kans op maternale gevolgen:
- Verhoogde kans op instrumentele partus
- Chorioamnionitis
- Endometritis
leven en meconiumhoudend
vruchtwater
Moduledoelen:
- Je legt de risico's van serotiniteit uit en licht de beleidsopties toe. Je
beschrijft het klinisch beeld van een serotiene neonaat en legt de
neonatale en maternale complicaties uit.
- Je legt de oorzaken en risico's van meconiumhoudend vruchtwater uit
en licht de beleidsopties toe.
- Je geeft voorlichting over leven voelen en licht de beleidsopties toe bij
verminderde kindsbewegingen.
- Je legt uit welke vormen van risicocommunicatie er zijn en hoe
risicoperceptie werkt. Je beschrijft wat dit betekent voor onder meer het
geven van verloskundige voorlichting.
Serotiniteit
Definitie
Serotiniteit/postterme zwangerschap: AD > 42 - EDLM > 294 dagen
Laatterme zwangerschap: AD 41+0 – 41+6 weken
- Het is belangrijk dat er zekerheid is van een à terme datum, daarom wordt
geadviseerd om hierbij het NVOG-model aan te houden
Prevalentie
De meeste vrouwen bevallen na de uitgerekende datum
- Gemiddelde zwangerschapsduur bij een primipara: 40+5 dagen
- Gemiddelde zwangerschapsduur bij een multipara: 40+3 dagen
- 92% van de vrouwen bevalt à terme (na de 37 weken)
- 44% van de vrouwen bevalt na de 40 weken
- 17% van de vrouwen bevalt na de 41 weken
- 1% van de vrouwen bevalt na de 42 weken
Predisponerende factoren
- Eerdere serotiene zwangerschap i.a.
- Moeder of zus met een serotiene graviditeit
- Primipariteit
- Mannelijke foetus
- Maternale obesitas
- Hormonale disbalans door bijvoorbeeld foetale afwijkingen -> lagere
oestrogeen of cortisol levels
Mondiale verschillen:
Er zijn mondiaal erg veel verschillen rondom serotiniteit.
- Dit heeft te maken met het wel of niet gebruiken van 1 e trimester echo’s.
- Percentage primigravida -> hogere kans
- Routinematige sectio’s/inleidingen
Maternale risico’s
Maternale risico’s bij serotiniteit hangen samen met foetale risico’s.
- Als er sprake is van macrosomie, is er een risico op een verlengde
duur/uitdrijving wat het risico op een kunstverlossing verhoogd
o De kans op overmatig bloedverlies neemt toe doordat de
baarmoeder is uitgerekt
, - Er is een grotere kans op perineumschade of totaalruptuur
- Er is kans op een infectie van het chorionamnion. Dit komt mogelijk door
vermindering van de hoeveelheid vruchtwater, een slecht werkende
placenta en afname van de functie van de vliezen
Foetale en neonatale risico’s
De meeste serotiene zwangerschappen verlopen ongecompliceerd. In die
gevallen is er sprake van een natuurlijke variatie op het normale.
- In enkele gevallen is er sprake van pathologie, en veelal lijkt deze
pathologie op de verschijnselen die ook optreden bij een foetale
groeirestrictie bij een placenta-insufficiëntie
Placenta disfunctie:
- IUGR
- Oligohydramnion
- Asfyxie
- Meconiumhoudend vruchtwater
- IUVD
Toegenomen foetaal gewicht:
- Niet vorderende ontsluiting
- Niet vorderende uitdrijving
- Schouderdystocie
Meer neonatale opnames op de NICU:
- Hypoglykemie
- Meconiumaspiratiesyndroom
- Hypothermie
14% van alle IUVD’s wereldwijd heeft een associatie met verlengde
zwangerschapsduur.
Als er sprake is van een IUGR, is het risico op hypoglykemie, hypothermie en
meconiumhoudend vruchtwater verhoogd.
Kenmerken serotiene neonaat
Wanneer er sprake is van serotiniteit, dan kunnen er klinische kenmerken bij de
neonaat worden waargenomen die vergelijkbaar zijn met die van een slecht
functionerende placenta.
- Weinig subcutaan vet
- Geen vernix
- Droge, schilferige, rimpelige huid
- Slechte turgor
- Lange nagels en haren
Vaak meconium, waarbij -> verkleuring van nagels en navelstreng (groen/geel)
Cijfers
Onderzoek toont aan dat inleiden bij 41 weken vergeleken bij expectatief beleid
na 41 weken is geassocieerd met:
- Minder perinatale sterfte
- Minder NICU opnames
- Minder sectio’s
Er werd geen verschil gevonden in:
- Maternale mortaliteit
- Postpartum bloedverlies
- Perinatale infectie
- APGAR-score
Inleiden vs. expectatief:
- Verschil van 2 dagen (287 vs. 289)
- 395 vrouwen moeten worden ingeleid om 1 perinatale sterfte
voorkomen
- 79 vrouwen moeten worden ingeleid om 1 NICU opname te voorkomen
,Controles week 41-42 weken
Wanneer er wordt gekozen voor een expectatief beleid kunnen er CTG’s of echo’s
aangeboden worden.
- Er is geen verschil in voorspellende waarde als je echo/CTG-bewaking doet
bij 41-42 weken t.o.v. 40-41 weken
Het CTG heeft een hoog vals positief voorspellende waarde
Bij een echo zijn de DVP en AFI ook geen voorspellers voor complicaties.
Strippen
Bij strippen worden de vliezen door ronddraaiende bewegingen losgemaakt van
het onderste uterussegment.
- Dit stimuleert de aanmaak van prostaglandinen, wat mogelijk de baring in
gang kan zetten -> na 48 uur geen weeën heeft strippen niet geholpen
- Voorwaarde: enige ontsluiting waardoor het onderste uterussegment
bereikt kan worden
- Contra indicatie: placenta praevia/vasa praevia
Strippen verkleint de kans op serotiniteit -> 6 vrouwen moeten gestript worden
om 1 serotiene zwangerschap voorbij 42 weken te voorkomen.
- Strippen is veilig -> wel kunnen er contracties ontstaan die niet doorzetten
Vliezen breken (AROM)
Voorwaarde: enige ontsluiting is noodzakelijk
- 90 op de 100 vrouwen krijgt weeën
- 60% bevalt zonder interventies
Het breken van de vliezen heeft geen nadelige effecten zoals antibioticagebruik,
infecties of perinatale sterfte.
Wanneer er na 8-12 uur na AROM geen weeën zijn -> doorverwijzen naar de 2 e
lijn.
Meconiumhoudend vruchtwater
Definitie
Meconium is de eerste stoelgang van een pasgeborene, dit wordt meestal binnen
48 uur post partum geloosd.
- Bestaat uit: intestinale epitheelcellen, slijm, lanugo en water
Meconiumhoudend vruchtwater (MHV): baby heeft voor de geboorte in het
vruchtwater gepoept.
- Vruchtwater van doorzichtig roze naar: geel/groen/bruin,
troebel/waterig/dik
Prevalentie
- 5-25% bij een normale zwangerschap
- 50% bij een serotiene zwangerschap
Van alle in de 1e lijn gestarte baringen heeft ongeveer 18% meconiumhoudend
vruchtwater
- 15,7% van alle overdrachten nulli -> MHV
- 22,7% van alle overdrachten multi -> MHV
o Dit betekent niet dat een multi meer kans heeft op MHV, alleen dat
dit een reden is waarom er verwezen wordt
Reden meconiumlozing
De reden is niet helemaal duidelijk, er is vaak sprake van een onderliggend
probleem in plaats van een aandoening.
- Teken van foetale nood/hypoxie -> 2e lijn -> continue CTG-monitoring
- Gevorderde darmrijping
80% van het MHV vertoont geen tekenen van foetale nood
- Niet elke foetus in nood loost meconium
Risicogroepen
, - Amenorroeduur > 40 weken (serotiniteit)
- Etniciteit (negroïde en Zuid-Aziatisch) Pre term – 5%
- Pariteit A term – 17 %
- Verhoogd TSH (verminderde werking van de schildklier) Post term – 27%
- Passief en actief roken
- Verlengde partusduur
- Zwangerschapshypertensie
- Oligohydramnion
- Interval van > 2 jaar tussen 2 zwangerschappen
- Intra hepatische cholestase
Consistentie
Eerstegraads/licht:
- Kleine hoeveelheid meconium verdund in een overvloedige hoeveelheid
vruchtwater
- Lichtgroene/gelige verkleuring
Tweedegraads/matig:
- Matige meconiumverkleuring, wanneer er een behoorlijke hoeveelheid
vruchtwater is, maar het gekleurd is met meconium
- Kaki groen/bruinachtig
Derdegraads/zwaar:
- Grote vlokken/brokken, er is nog weinig vruchtwater en een grote
hoeveelheid meconium
- Zwart/donkergroen, erwtensoep
Er is een associatie tussen matig en zwaar meconiumhoudend vruchtwater en
negatieve neonatale uitkomsten.
Neonatale gevolgen
- Asfyxie
- Lage APGAR-score
- Sepsis
- NICU opname
- MAS: Meconium Aspiratie Syndroom (5%)
Meconium Aspiratie Syndroom:
Dit ontstaat wanneer meconium in utero of tijdens de uitdrijving wordt
ingeademd en in de luchtwegen komt -> hierdoor ontstaan zeer ernstige
ademhalingsproblemen
- Komt voor bij 5% van alle pasgeborenen met MHV
Wanneer meconium de luchtwegen bereikt, treden er verschillende reacties op:
Meconium bevat stoffen die een ontstekingsreactie in de longen kunnen
veroorzaken. Dit leidt tot zwelling en irritatie van het longweefsel
- Chemische prikkeling/ontsteking -> infiltraten (de longen worden
gevuld met ontstekingscellen en vocht)
- Inactivatie van surfactant -> atelectase (delen van de longen vallen
samen)
- Obstructie van luchtweg (meconiumplug) -> airtrapping
- Intrapulmonale shunting -> zuurstofarm bloed passeert de longen
zonder goed zuurstof op te nemen, dit leidt tot een tekort aan zuurstof
in het bloed
- Airleaks -> pneumothorax (klaplong)
- Hypoxie en acidose -> pulmonale hypertensie
Maternale gevolgen
Bij MHV is er ook een verhoogde kans op maternale gevolgen:
- Verhoogde kans op instrumentele partus
- Chorioamnionitis
- Endometritis
