MD-K 5.1 Bloedverlies in het eerste trimester.
Vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap
- Komt voor bij ruim 20% van de zwangere vrouwen
- Bij ongeveer 50% duidt dit op een miskraam
Oorzaken bloedverlies < 16 weken: Oorzaken bloedverlies 16-24 weken:
- Dreigende miskraam - Dreigende partus immaturus
- Miskraam in gang - Cervixinsufficiëntie
- EUG - Buiktrauma
- (partiele) molagraviditeit - Placenta praevia
- Vasa praevia
- (partiële) abruptio
Oorzaken bloedverlies gehele zwangerschap:
Niet-gynaecologische oorzaken:
- Gerelateerd aan mictie -> cystitis of caruncula urethrae
- Gerelateerd aan defecatie -> hemorroïden of fissura ani
Gynaecologische oorzaken:
- Erosieve portio
- Verwondingen
- Cervixpoliep
- Cervixcarcinoom
- SOA: chlamydia, condylomata
E.c.i -> met onbekende oorzaak
Miskraam
Miskraam (spontane abortus)
- Uitdrijving van niet-vitale zwangerschap, bij een zwangerschapsduur <20 weken; meestal
vindt uitdrijving plaats bij een zwangerschapsduur <12 weken, zelden >16 weken.
- Met het begrip ‘miskraam’ wordt vaak zowel de echoscopische diagnose ‘niet vitale
zwangerschap’ als de uitdrijving daarvan bedoeld
Niet-vitale zwangerschap
- Afwezige hartactie bij een foetus met een kruin-stuitlengte (CRL) > 7 mm of een lege
vruchtzak zonder foetus en/of dooierzak bij een zwangerschapsduur van >6 weken
Incomplete miskraam
- Resten zwangerschapsweefsel in utero zonder aanwezigheid van een foetus of intacte
vruchtzak en/of dooierzak bij persisterend, intermitterend of weer toenemend vaginaal
bloedverlies en/of aanhoudende buikpijn
Complete miskraam
- Leeg cavum uteri bij afwezigheid van klachten na een voorafgaande episode met
vaginaal bloed- en weefselverlies met buikpijn.
Definities
Abortus imminens =dreigende miskraam
Abortus incipiens = miskraam in gang
Abortus incompletus = incomplete miskraam
Abortus completus = complete miskraam
Etiologie en pathofysiologie
Miskraam:
- Bij 30% van de concepties vindt kort na de innesteling geen verdere ontwikkeling plaats
en volgt een al dan niet verlate menstruatie
- 10-15% van alle zwangerschappen eindigt in een herkenbare miskraam
,De belangrijkste oorzaak van een miskraam zijn chromosomale afwijkingen bij de foetus; deze
ontstaan meestal in de eicel vlak voor de bevruchting en worden zelden veroorzaakt door
chromosomale afwijkingen van de ouders.
Risicofactoren:
- De belangrijkste risicofactor is de leeftijd van de vrouw:
o Het risico op een miskraam is 10-15% in de leeftijd 30-34 jaar
o Het risico op een miskraam is 18-25% in de leeftijd 35-39 jaar
- Andere risicofactoren zijn overgewicht en alcoholgebruik
- Diverse geneesmiddelen kunnen een miskraam veroorzaken:
o Misoprostol
o Isotretinoïne en andere retinoïden
o Methotrexaat en andere cytostatica
o Valproïnezuur
- Seks kan niet zorgen voor een miskraam
Beloop:
Het beloop kan heel wisselend zijn: de ene miskraam veroorzaakt meer bloedverlies en pijn dan
de andere.
- Herhaalde miskramen bij dezelfde vrouw kunnen heel verschillend verlopen
- Toename van het bloedverlies is over het algemeen een teken dat een miskraam snel zal
plaatsvinden
- Het uitdrijven gaat meestal gepaard met het verlies van stolsels, een matige hoeveelheid
bloed en weeënachtige pijn.
Na complete miskraam neemt bloedverlies af of stopt het. Buikpijn verdwijnt. Spotting kan
aantal weken aanhouden.
Bij incomplete miskraam; bloedverlies persisteert of neemt toe en buikpijn houdt aan
Diagnostiek:
Anamnese:
De anamnese start meestal telefonisch en heeft tot doel om te beoordelen of en met welke
mate van urgentie een vrouw gezien dient te worden.
Algemene vragen: Aanvullende vragen:
- Duizeligheid, transpireren, gevoel - Ziek voelen, aanwezigheid koorts
van flauwvallen - Mictie- en defecatiepatroon
- Laatste menstruatie - Bepaling van resus-bloedgroep
- Mate en duur bloedverlies - Gebruik medicatie
- Echoscopisch onderzoek tijdens de - Contactbloedingen en risico op soa
zwangerschap - Ongerustheid en beleving
- Buikpijn
Lichamelijk onderzoek:
- Meet polsfrequentie
- Meet de bloeddruk bij aanwijzingen van bedreigde circulatie, hevig bloedverlies of
buikpijn
- Palpeer de buik
- Verricht een vaginaal toucheer
Vaginaal toucher:
- Let op:
o Grootte, consistentie en ligging van de uterus
o Slingerpijn
o Palpabele of pijnlijke adnexen
o Gevoelig cavum Douglasi
- De aanwezigheid van slingerpijn maakt een EUG waarschijnlijker.
,Echoscopie:
- Hartactie kan m.b.v. vaginale echo gezien worden vanaf AD 5+3 weken
- Positieve hartactie op de echo (i.c.m. bloedverlies in eerste trimester) –> kans op
spontane miskraam rond 4-6%
Cave: onjuiste diagnose
- Bij jonge zwangerschap kan hartactie nog ontbreken, doordat zwangerschap minder ver
is gevorderd dan wordt verondersteld
- Echo na 1 week herhalen
Beleid:
Expectatief of actief?
- Expectatief 1-2 weken
- In 80% zet miskraam binnen 7-10 dagen door
Zo nodig pijnstilling
- Paracetamol, NSAID
Zo nodig doorverwijzing 2e lijn voor behandeling:
- Medicamenteus -> misoprostol voor verkrampen baarmoeder, mifepriston voor
verweken baarmoedermond
- Curettage
Informatie geven:
- Mogelijke oorzaken en prognose
- Belinstructie (buikpijn, bloedverlies, koorts, ongerustheid)
- Duidelijkheid onder welke zorg cliënte valt; eerste of tweede lijn.
Denk aan anti-Rhesus-D-immunoglobulinen bij Rh D negatieve zwangeren
- Miskraam AD 10-20 weken -> 375 IE
Controle na 1 week:
- Vraag naar:
o Aanwezigheid, duur en hoeveelheid bloedverlies
o Buikpijn
o Koorts
o Beleving
- Overweeg afhankelijk van bevindingen herhaling van het onderzoek van buik en
vaginaal onderzoek.
- Stem het beleid af op de bevindingen:
o Complete miskraam
o Incomplete miskraam
o Miskraam die nog niet heeft plaatsgevonden
o Intacte zwangerschap
- Buikpijn
Herhaalde miskramen
Er is sprake van herhaalde miskramen als er 2 of meer geobjectiveerde miskramen hebben
plaatsgevonden.
- Hoeven niet opeenvolgend te hebben plaatsgevonden
- Molazwangerschap, EUG, biochemische zwangerschap niet meegerekend
Ongeveer 1% van de vrouwen maakt 3 miskramen door
Mogelijke risicofactoren:
- Chromosomale afwijking bij een van de ouders
- Antifosfolipidensyndroom (APS)
- Erfelijke trombofiliefactoren
- Uterusanomaliën
, EUG
- Implantatie vindt plaats buiten de uterus
- Leidt vrijwel altijd tot het einde van de zwangerschap in de eerste 16 weken
Verschillende locaties:
- Tubaire graviditeit > eileider
- Ampullaire graviditeit > overgang eileider eierstok
- Abdominale graviditeit > buiten de uterus
- Ovariële graviditeit > eierstok
- Cervicale graviditeit > cervix
Prevalentie:
0,9% per 1000 zwangerschappen
Predisponerende factoren:
Bepaalde factoren vergroten de kans op krijgen van EUG
- Eerder opgetreden EUG
- Zwanger tijdens IUD-gebruik
- Eerder doorgemaakte ontstekingsprocessen van de tubae
- Infertiliteit, mogelijk ten gevolge van een tuba-afwijking
- Operatie aan de tubae
- Sterilisatie
- Zwangerschap na IVF
- Roken
Ongeveer 50% van de EUG heeft geen aanwijsbare oorzaak
Vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap
- Komt voor bij ruim 20% van de zwangere vrouwen
- Bij ongeveer 50% duidt dit op een miskraam
Oorzaken bloedverlies < 16 weken: Oorzaken bloedverlies 16-24 weken:
- Dreigende miskraam - Dreigende partus immaturus
- Miskraam in gang - Cervixinsufficiëntie
- EUG - Buiktrauma
- (partiele) molagraviditeit - Placenta praevia
- Vasa praevia
- (partiële) abruptio
Oorzaken bloedverlies gehele zwangerschap:
Niet-gynaecologische oorzaken:
- Gerelateerd aan mictie -> cystitis of caruncula urethrae
- Gerelateerd aan defecatie -> hemorroïden of fissura ani
Gynaecologische oorzaken:
- Erosieve portio
- Verwondingen
- Cervixpoliep
- Cervixcarcinoom
- SOA: chlamydia, condylomata
E.c.i -> met onbekende oorzaak
Miskraam
Miskraam (spontane abortus)
- Uitdrijving van niet-vitale zwangerschap, bij een zwangerschapsduur <20 weken; meestal
vindt uitdrijving plaats bij een zwangerschapsduur <12 weken, zelden >16 weken.
- Met het begrip ‘miskraam’ wordt vaak zowel de echoscopische diagnose ‘niet vitale
zwangerschap’ als de uitdrijving daarvan bedoeld
Niet-vitale zwangerschap
- Afwezige hartactie bij een foetus met een kruin-stuitlengte (CRL) > 7 mm of een lege
vruchtzak zonder foetus en/of dooierzak bij een zwangerschapsduur van >6 weken
Incomplete miskraam
- Resten zwangerschapsweefsel in utero zonder aanwezigheid van een foetus of intacte
vruchtzak en/of dooierzak bij persisterend, intermitterend of weer toenemend vaginaal
bloedverlies en/of aanhoudende buikpijn
Complete miskraam
- Leeg cavum uteri bij afwezigheid van klachten na een voorafgaande episode met
vaginaal bloed- en weefselverlies met buikpijn.
Definities
Abortus imminens =dreigende miskraam
Abortus incipiens = miskraam in gang
Abortus incompletus = incomplete miskraam
Abortus completus = complete miskraam
Etiologie en pathofysiologie
Miskraam:
- Bij 30% van de concepties vindt kort na de innesteling geen verdere ontwikkeling plaats
en volgt een al dan niet verlate menstruatie
- 10-15% van alle zwangerschappen eindigt in een herkenbare miskraam
,De belangrijkste oorzaak van een miskraam zijn chromosomale afwijkingen bij de foetus; deze
ontstaan meestal in de eicel vlak voor de bevruchting en worden zelden veroorzaakt door
chromosomale afwijkingen van de ouders.
Risicofactoren:
- De belangrijkste risicofactor is de leeftijd van de vrouw:
o Het risico op een miskraam is 10-15% in de leeftijd 30-34 jaar
o Het risico op een miskraam is 18-25% in de leeftijd 35-39 jaar
- Andere risicofactoren zijn overgewicht en alcoholgebruik
- Diverse geneesmiddelen kunnen een miskraam veroorzaken:
o Misoprostol
o Isotretinoïne en andere retinoïden
o Methotrexaat en andere cytostatica
o Valproïnezuur
- Seks kan niet zorgen voor een miskraam
Beloop:
Het beloop kan heel wisselend zijn: de ene miskraam veroorzaakt meer bloedverlies en pijn dan
de andere.
- Herhaalde miskramen bij dezelfde vrouw kunnen heel verschillend verlopen
- Toename van het bloedverlies is over het algemeen een teken dat een miskraam snel zal
plaatsvinden
- Het uitdrijven gaat meestal gepaard met het verlies van stolsels, een matige hoeveelheid
bloed en weeënachtige pijn.
Na complete miskraam neemt bloedverlies af of stopt het. Buikpijn verdwijnt. Spotting kan
aantal weken aanhouden.
Bij incomplete miskraam; bloedverlies persisteert of neemt toe en buikpijn houdt aan
Diagnostiek:
Anamnese:
De anamnese start meestal telefonisch en heeft tot doel om te beoordelen of en met welke
mate van urgentie een vrouw gezien dient te worden.
Algemene vragen: Aanvullende vragen:
- Duizeligheid, transpireren, gevoel - Ziek voelen, aanwezigheid koorts
van flauwvallen - Mictie- en defecatiepatroon
- Laatste menstruatie - Bepaling van resus-bloedgroep
- Mate en duur bloedverlies - Gebruik medicatie
- Echoscopisch onderzoek tijdens de - Contactbloedingen en risico op soa
zwangerschap - Ongerustheid en beleving
- Buikpijn
Lichamelijk onderzoek:
- Meet polsfrequentie
- Meet de bloeddruk bij aanwijzingen van bedreigde circulatie, hevig bloedverlies of
buikpijn
- Palpeer de buik
- Verricht een vaginaal toucheer
Vaginaal toucher:
- Let op:
o Grootte, consistentie en ligging van de uterus
o Slingerpijn
o Palpabele of pijnlijke adnexen
o Gevoelig cavum Douglasi
- De aanwezigheid van slingerpijn maakt een EUG waarschijnlijker.
,Echoscopie:
- Hartactie kan m.b.v. vaginale echo gezien worden vanaf AD 5+3 weken
- Positieve hartactie op de echo (i.c.m. bloedverlies in eerste trimester) –> kans op
spontane miskraam rond 4-6%
Cave: onjuiste diagnose
- Bij jonge zwangerschap kan hartactie nog ontbreken, doordat zwangerschap minder ver
is gevorderd dan wordt verondersteld
- Echo na 1 week herhalen
Beleid:
Expectatief of actief?
- Expectatief 1-2 weken
- In 80% zet miskraam binnen 7-10 dagen door
Zo nodig pijnstilling
- Paracetamol, NSAID
Zo nodig doorverwijzing 2e lijn voor behandeling:
- Medicamenteus -> misoprostol voor verkrampen baarmoeder, mifepriston voor
verweken baarmoedermond
- Curettage
Informatie geven:
- Mogelijke oorzaken en prognose
- Belinstructie (buikpijn, bloedverlies, koorts, ongerustheid)
- Duidelijkheid onder welke zorg cliënte valt; eerste of tweede lijn.
Denk aan anti-Rhesus-D-immunoglobulinen bij Rh D negatieve zwangeren
- Miskraam AD 10-20 weken -> 375 IE
Controle na 1 week:
- Vraag naar:
o Aanwezigheid, duur en hoeveelheid bloedverlies
o Buikpijn
o Koorts
o Beleving
- Overweeg afhankelijk van bevindingen herhaling van het onderzoek van buik en
vaginaal onderzoek.
- Stem het beleid af op de bevindingen:
o Complete miskraam
o Incomplete miskraam
o Miskraam die nog niet heeft plaatsgevonden
o Intacte zwangerschap
- Buikpijn
Herhaalde miskramen
Er is sprake van herhaalde miskramen als er 2 of meer geobjectiveerde miskramen hebben
plaatsgevonden.
- Hoeven niet opeenvolgend te hebben plaatsgevonden
- Molazwangerschap, EUG, biochemische zwangerschap niet meegerekend
Ongeveer 1% van de vrouwen maakt 3 miskramen door
Mogelijke risicofactoren:
- Chromosomale afwijking bij een van de ouders
- Antifosfolipidensyndroom (APS)
- Erfelijke trombofiliefactoren
- Uterusanomaliën
, EUG
- Implantatie vindt plaats buiten de uterus
- Leidt vrijwel altijd tot het einde van de zwangerschap in de eerste 16 weken
Verschillende locaties:
- Tubaire graviditeit > eileider
- Ampullaire graviditeit > overgang eileider eierstok
- Abdominale graviditeit > buiten de uterus
- Ovariële graviditeit > eierstok
- Cervicale graviditeit > cervix
Prevalentie:
0,9% per 1000 zwangerschappen
Predisponerende factoren:
Bepaalde factoren vergroten de kans op krijgen van EUG
- Eerder opgetreden EUG
- Zwanger tijdens IUD-gebruik
- Eerder doorgemaakte ontstekingsprocessen van de tubae
- Infertiliteit, mogelijk ten gevolge van een tuba-afwijking
- Operatie aan de tubae
- Sterilisatie
- Zwangerschap na IVF
- Roken
Ongeveer 50% van de EUG heeft geen aanwijsbare oorzaak
