MD-K 5.3 Bloedverlies in 2e/3e trimester & Rouwverwerking | KNOV Leerdoelen
MD-K 5.3 Bloedverlies in het 2e en 3e trimester &
rouwverwerking
Moduledoelen
3. Je legt de pathofysiologie, diagnostiek, risico's en beleidsopties uit van bloedverlies in
het tweede en derde trimester van de zwangerschap.
4. Je beschrijft uit welke elementen rouw bestaat; welke ' fasen' van rouw worden
onderscheiden en hoe men - binnen diverse culturen en levensbeschouwingen - (gezond)
omgaat met teleurstelling/verlies/afscheid.
1. Inleiding en afbakening Ante Partum hemorragie
Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, epidemiologisch en klinisch aangeduid
als ante partum hemorragie (APH), betreft bloedverlies uit het genitaalstelsel vanaf de 24e
zwangerschapsweek tot aan de baring (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025). Hoewel bloedverlies
ook tussen de 16e en 24e zwangerschapsweek optreedt en overlap vertoont qua etiologie, stijgt het
risico op ernstige maternale en foetale complicaties significant in het derde trimester door de snelle
expansie van het onderste uterussegment en de placentaire vaatbedden (De Jonge et al., 2025). Ante
partum hemorragie treedt op in circa 2 tot 5% van alle zwangerschappen en vormt een van de
belangrijkste obstetrische spoedgevallen in de geboortezorg (Federatie Medisch Specialisten [FMS],
2012; De Jonge et al., 2025).
Etiologisch wordt onderscheid gemaakt tussen obstetrische oorzaken (afkomstig van de placenta,
vliezen of foetale vaten), gynaecologische oorzaken (cervixpoliepen, cervicitis, ectropion of
cervixcarcinoom) en niet-gynaecologische oorzaken (zoals mictie- of defecatiegerelateerd bloedverlies)
(De Jonge et al., 2025). In maar liefst 40% van de casussen van vaginaal bloedverlies in het tweede en
derde trimester kan echoscopisch noch klinisch een eenduidige anatomische oorzaak worden
vastgesteld. In dat geval wordt gesproken van een zogenaamde randvenebloeding of onbegrepen
uterusbloeding (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025). Zelfs bij onbegrepen bloedverlies blijft de
zwangere een verhoogd risico houden op vroeggeboorte, foetale groeirestrictie en perinatale sterfte,
wat continue klinische waakzaamheid vereist (Kennisclip MD-K 5.3).
2. Pathofysiologie, diagnostiek en beleid bij obstetrische Oorzaken
2.1 Placenta Praevia en Laagliggende Placenta
Placenta praevia betreft een laag in de uterus geïmplanteerde placenta die het ostium internum uteri
geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk (placenta praevia partialis / lateralis) bedekt, dan wel
Pagina 1 van 9
, MD-K 5.3 Bloedverlies in 2e/3e trimester & Rouwverwerking | KNOV Leerdoelen
tot de rand van het ostium reikt (placenta praevia marginalis) (De Jonge et al., 2025). De prevalentie
bedraagt 0,3% tot 0,5% van alle zwangerschappen en is verantwoordelijk voor circa 20% van alle
gevallen van ante partum hemorragie (De Jonge et al., 2025). Risicofactoren zijn een hogere maternale
leeftijd, multipariteit, infertiliteitsbehandelingen (OR 3,7) en met name een sectiolitteken in de
voorgeschiedenis (OR 3,8) (De Jonge et al., 2025).
Pathofysiologisch ontstaat het bloedverliesdoordat in het derde trimester het onderste uterussegment
zich vormt en de cervix geleidelijk verstrijkt en dilateert. Hierdoor ontstaat een afschuifkracht tussen de
stugge placenta en de oprekkende uterine wand, waardoor deciduaal vaatbed scheurt (Kennisclip MD-K
5.3; De Jonge et al., 2025). Het vrijkomen van lokaal weefselthromboplasteen en prostaglandinen uit de
verscheurde decidua kan bovendien een premature baring triggeren. Het klassieke klinische symptoom
is recidiverend, pijnloos, helderrood vaginaal bloedverlies. Bij lichamelijk onderzoek valt vaak een
hoogstaand, niet-ingedaald of beweeglijk voorliggend deel op, alsmede liggingsafwijkingen zoals een
stuit- of dwarsligging (De Jonge et al., 2025).
Diagnostiek vindt plaats middels transvaginale echoscopie (TVE), waarmee de exacte afstand tussen de
placentarand en het ostium internum wordt gemeten. Omdat meer dan 90% van de bij de 20-
wekenecho laagliggende placenta's door de 'trofoblastmigratie' en passieve uitrekking van het onderste
segment wegschuift van het ostium, wordt de diagnose pas rond 32 tot 36 weken definitief gesteld
(NVOG, 2015; De Jonge et al., 2025). Een vaginaal toucher bij onbekende placentalokalisatie en
bloedverlies is strikt gecontra-indiceerd vanwege het risico op het manueel losrukken van de placenta
met levensbedreigend massaal bloedverlies tot gevolg (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025).
Het beleid is afhankelijk van de gemeten afstand op TVE rond 36 weken (NVOG, 2015; FMS, 2012; De
Jonge et al., 2025):
Afstand > 20 mm vanaf ostium internum: Een vaginale baring is veilig mogelijk; het risico op ernstig
bloedverlies tijdens de partus is laag.
Afstand 11 - 20 mm (Marginalis): Een trial of labour is mogelijk in overleg met patiënte. Vroegtijdige
amniotomie drukt het voorliggende kindsdeel op de placentarand, wat de bloeding kan stelpen.
Afstand < 10 mm of bedekkend (Totalis/Partialis): Een geplande (primaire) sectio caesarea bij 36-37
weken is geïndiceerd vanwege een hoog risico (30-75%) op massale intrapartum fluxus (NVOG,
2015).
2.2 Abruptio Placentae (Solutio Placentae)
Abruptio placentae is het voortijdig geheel of gedeeltelijk loslaten van een normaal geïmplanteerde
placenta door een retroplacentaire bloeding in de decidua basalis (De Jonge et al., 2025). Het komt voor
bij 0,2% tot 1% van alle zwangerschappen. De belangrijkste risicofactoren zijn hypertensieve
aandoeningen en pre-eclampsie (OR 2,2 tot 3,9), roken, cocaïnegebruik, abdominaal trauma, plotselinge
decompressie van de uterus (zoals bij het breken van de vliezen bij polyhydramnion of na de geboorte
van de eerste van een tweeling), een hoge pariteit en een eerdere abruptio in de anamnese
(herhalingsrisico 10-15%) (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025).
Klinisch en pathofysiologisch worden twee vormen onderscheiden:
Pagina 2 van 9
MD-K 5.3 Bloedverlies in het 2e en 3e trimester &
rouwverwerking
Moduledoelen
3. Je legt de pathofysiologie, diagnostiek, risico's en beleidsopties uit van bloedverlies in
het tweede en derde trimester van de zwangerschap.
4. Je beschrijft uit welke elementen rouw bestaat; welke ' fasen' van rouw worden
onderscheiden en hoe men - binnen diverse culturen en levensbeschouwingen - (gezond)
omgaat met teleurstelling/verlies/afscheid.
1. Inleiding en afbakening Ante Partum hemorragie
Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, epidemiologisch en klinisch aangeduid
als ante partum hemorragie (APH), betreft bloedverlies uit het genitaalstelsel vanaf de 24e
zwangerschapsweek tot aan de baring (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025). Hoewel bloedverlies
ook tussen de 16e en 24e zwangerschapsweek optreedt en overlap vertoont qua etiologie, stijgt het
risico op ernstige maternale en foetale complicaties significant in het derde trimester door de snelle
expansie van het onderste uterussegment en de placentaire vaatbedden (De Jonge et al., 2025). Ante
partum hemorragie treedt op in circa 2 tot 5% van alle zwangerschappen en vormt een van de
belangrijkste obstetrische spoedgevallen in de geboortezorg (Federatie Medisch Specialisten [FMS],
2012; De Jonge et al., 2025).
Etiologisch wordt onderscheid gemaakt tussen obstetrische oorzaken (afkomstig van de placenta,
vliezen of foetale vaten), gynaecologische oorzaken (cervixpoliepen, cervicitis, ectropion of
cervixcarcinoom) en niet-gynaecologische oorzaken (zoals mictie- of defecatiegerelateerd bloedverlies)
(De Jonge et al., 2025). In maar liefst 40% van de casussen van vaginaal bloedverlies in het tweede en
derde trimester kan echoscopisch noch klinisch een eenduidige anatomische oorzaak worden
vastgesteld. In dat geval wordt gesproken van een zogenaamde randvenebloeding of onbegrepen
uterusbloeding (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025). Zelfs bij onbegrepen bloedverlies blijft de
zwangere een verhoogd risico houden op vroeggeboorte, foetale groeirestrictie en perinatale sterfte,
wat continue klinische waakzaamheid vereist (Kennisclip MD-K 5.3).
2. Pathofysiologie, diagnostiek en beleid bij obstetrische Oorzaken
2.1 Placenta Praevia en Laagliggende Placenta
Placenta praevia betreft een laag in de uterus geïmplanteerde placenta die het ostium internum uteri
geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk (placenta praevia partialis / lateralis) bedekt, dan wel
Pagina 1 van 9
, MD-K 5.3 Bloedverlies in 2e/3e trimester & Rouwverwerking | KNOV Leerdoelen
tot de rand van het ostium reikt (placenta praevia marginalis) (De Jonge et al., 2025). De prevalentie
bedraagt 0,3% tot 0,5% van alle zwangerschappen en is verantwoordelijk voor circa 20% van alle
gevallen van ante partum hemorragie (De Jonge et al., 2025). Risicofactoren zijn een hogere maternale
leeftijd, multipariteit, infertiliteitsbehandelingen (OR 3,7) en met name een sectiolitteken in de
voorgeschiedenis (OR 3,8) (De Jonge et al., 2025).
Pathofysiologisch ontstaat het bloedverliesdoordat in het derde trimester het onderste uterussegment
zich vormt en de cervix geleidelijk verstrijkt en dilateert. Hierdoor ontstaat een afschuifkracht tussen de
stugge placenta en de oprekkende uterine wand, waardoor deciduaal vaatbed scheurt (Kennisclip MD-K
5.3; De Jonge et al., 2025). Het vrijkomen van lokaal weefselthromboplasteen en prostaglandinen uit de
verscheurde decidua kan bovendien een premature baring triggeren. Het klassieke klinische symptoom
is recidiverend, pijnloos, helderrood vaginaal bloedverlies. Bij lichamelijk onderzoek valt vaak een
hoogstaand, niet-ingedaald of beweeglijk voorliggend deel op, alsmede liggingsafwijkingen zoals een
stuit- of dwarsligging (De Jonge et al., 2025).
Diagnostiek vindt plaats middels transvaginale echoscopie (TVE), waarmee de exacte afstand tussen de
placentarand en het ostium internum wordt gemeten. Omdat meer dan 90% van de bij de 20-
wekenecho laagliggende placenta's door de 'trofoblastmigratie' en passieve uitrekking van het onderste
segment wegschuift van het ostium, wordt de diagnose pas rond 32 tot 36 weken definitief gesteld
(NVOG, 2015; De Jonge et al., 2025). Een vaginaal toucher bij onbekende placentalokalisatie en
bloedverlies is strikt gecontra-indiceerd vanwege het risico op het manueel losrukken van de placenta
met levensbedreigend massaal bloedverlies tot gevolg (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025).
Het beleid is afhankelijk van de gemeten afstand op TVE rond 36 weken (NVOG, 2015; FMS, 2012; De
Jonge et al., 2025):
Afstand > 20 mm vanaf ostium internum: Een vaginale baring is veilig mogelijk; het risico op ernstig
bloedverlies tijdens de partus is laag.
Afstand 11 - 20 mm (Marginalis): Een trial of labour is mogelijk in overleg met patiënte. Vroegtijdige
amniotomie drukt het voorliggende kindsdeel op de placentarand, wat de bloeding kan stelpen.
Afstand < 10 mm of bedekkend (Totalis/Partialis): Een geplande (primaire) sectio caesarea bij 36-37
weken is geïndiceerd vanwege een hoog risico (30-75%) op massale intrapartum fluxus (NVOG,
2015).
2.2 Abruptio Placentae (Solutio Placentae)
Abruptio placentae is het voortijdig geheel of gedeeltelijk loslaten van een normaal geïmplanteerde
placenta door een retroplacentaire bloeding in de decidua basalis (De Jonge et al., 2025). Het komt voor
bij 0,2% tot 1% van alle zwangerschappen. De belangrijkste risicofactoren zijn hypertensieve
aandoeningen en pre-eclampsie (OR 2,2 tot 3,9), roken, cocaïnegebruik, abdominaal trauma, plotselinge
decompressie van de uterus (zoals bij het breken van de vliezen bij polyhydramnion of na de geboorte
van de eerste van een tweeling), een hoge pariteit en een eerdere abruptio in de anamnese
(herhalingsrisico 10-15%) (Kennisclip MD-K 5.3; De Jonge et al., 2025).
Klinisch en pathofysiologisch worden twee vormen onderscheiden:
Pagina 2 van 9
