Casusbespreking Migraine – Uitgebreide
samenvatting
FA-MA101 Chronische aandoeningen · zelfstudie Casus: mw. Theunissen, 40 jaar —
terugkerende hoofdpijn met prodroom (prikkelbaar/moe), visuele aura (witte vlekken,
lichtflitsen), bonzende hoofdpijn met misselijkheid, fotofobie/behoefte aan donkere kamer,
aanvalsduur ± 8 uur, gevolgd door een dag herstel met moeheid en concentratieproblemen.
Bronnen die hieronder leidend zijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (3e herziening, sept. 2021), Ong
& De Felice (Neurotherapeutics 2018) voor de aanvalsmiddelen en mechanismen, Rizzoli
(Headache 2014) voor de preventie, en Duquesnoy et al. (Eur J Pharm Sci 1998) voor de
farmacokinetiek van sumatriptan per toedieningsweg.
Deel 1 — Uitwerking van de algemene leerdoelen
1. Beleid (NHG-Standaard Hoofdpijn)
De standaard onderscheidt vier primaire hoofdpijnvormen: spanningshoofdpijn, migraine,
medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) en clusterhoofdpijn. Diagnostiek berust op de
anamnese en zo nodig een hoofdpijndagboek; er is geen bevestigend onderzoek. De herziening
2021 legt extra nadruk op (a) de anamnese bij acute/hevige/onbekende hoofdpijn
(alarmsymptomen), (b) het verhoogde cardiovasculaire risico bij migraine, en (c) uitgebreidere
preventieve medicatie-opties.
Aanvalsbehandeling migraine (volwassenen) — medicamenteus stappenplan (NHG, tabel
17):
Start de aanvalsmedicatie bij het begin van de hoofdpijn en in een voldoende hoge dosering
(pijnstillers werken het best vóór de aanval op zijn maximum is). Het genummerde stappenplan
is:
1. Stap 1 — Paracetamol.
2. Stap 2 — NSAID (ibuprofen, naproxen of diclofenac); controleer of er een indicatie is
voor maagbescherming.
3. Stap 3 — Triptaan (monotherapie). Keert de hoofdpijn na minstens 2 uur terug, neem
dan nog een tablet of kies voor combinatiebehandeling. Probeer bij bijwerkingen of
onvoldoende effect éérst alle andere triptanen voordat naar stap 4 wordt overgegaan.
4. Stap 4 — Combinatiebehandeling. Overweeg paracetamol + NSAID bij onvoldoende
effect van paracetamol, NSAID óf triptaan afzonderlijk; combineer bij onvoldoende effect
daarvan paracetamol of NSAID + een triptaan. Overweeg NSAID + triptaan al als
initiële behandeling wanneer de aanval wél door een triptaan onderdrukt wordt maar
binnen 24 uur terugkomt (recurrence).
, Aanvullend (geldt door het hele stappenplan heen):
● Bij misselijkheid/braken: voeg een anti-emeticum toe - keuze tussen metoclopramide
of domperidon op geleide van patiëntkenmerken (o.a. zwangerschap/lactatie:
metoclopramide wél in zwangerschap maar niet tijdens lactatie; domperidon andersom).
Dit bestrijdt niet alleen de misselijkheid maar verbetert ook de gastrische motiliteit en
daarmee de absorptie van orale middelen.
● Evalueer na 2–3 aanvallen; stop bij onvoldoende effect en ga over naar de volgende
stap.
● Bewaak de gebruiksfrequentie van aanvalsmedicatie om MOH te voorkomen.
Cruciaal beleidspunt: bewaak de gebruiksfrequentie van aanvalsmedicatie om MOH te
voorkomen.
Preventieve (profylactische) behandeling: bespreek bij ≥ 2 aanvallen per maand.
Verwacht effect: 20–50% reductie van de aanvalsfrequentie (geen genezing). Start laag en
bouw op. NHG-keuze (samen met patiënt via de keuzetabel):
- Eerste keus: bètablokker (voorkeur metoprolol; alternatief propranolol) óf
candesartan (off-label, RAS-remmer). Meet bloeddruk en pols vóór start van een
bètablokker.
- Amitriptyline (TCA) als verdere optie.
- Anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur: latere stappen, meestal via de
neuroloog. Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met
kinderwens/zwangerschap (teratogeen); topiramaat vermindert de betrouwbaarheid van
orale hormonale anticonceptie.
- Bij goed effect: 6–12 maanden continueren, daarna op proef afbouwen.
Beleid bij MOH: adviseer om in één keer met álle aanvalsmedicatie te stoppen (abrupt staken)
en niet te vervangen door andere middelen. Houd een beoordelingsperiode aan van 2
maanden voor triptanen en 3 maanden voor analgetica voordat de resterende klachten
beoordeeld kunnen worden. Begeleid de patiënt intensief (ontwenningsklachten). Bij frequente
migraine + overgebruik: behandel de migraine en geef niets extra voor bijkomende
spanningshoofdpijn. Verwijs naar/consulteer de neuroloog als staken niet lukt of klachten
persisteren.
2. Pathogenese van migraine
Migraine is een neurovasculaire aandoening. Het centrale anatomische substraat is het
trigeminovasculaire systeem: de meningeale/durale bloedvaten worden geïnnerveerd door
sensorische trigeminusafferenten (vooral de oftalmische tak, V1), waarvan de cellichamen in het
ganglion trigeminale (TG) liggen. De centrale projectie loopt naar de nucleus caudalis van
de trigeminus (TNC) / trigeminocervicale complex in de hersenstam, vandaar naar de
thalamus en de cortex (pijnperceptie).
Rol van CGRP (calcitonin gene-related peptide):
samenvatting
FA-MA101 Chronische aandoeningen · zelfstudie Casus: mw. Theunissen, 40 jaar —
terugkerende hoofdpijn met prodroom (prikkelbaar/moe), visuele aura (witte vlekken,
lichtflitsen), bonzende hoofdpijn met misselijkheid, fotofobie/behoefte aan donkere kamer,
aanvalsduur ± 8 uur, gevolgd door een dag herstel met moeheid en concentratieproblemen.
Bronnen die hieronder leidend zijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (3e herziening, sept. 2021), Ong
& De Felice (Neurotherapeutics 2018) voor de aanvalsmiddelen en mechanismen, Rizzoli
(Headache 2014) voor de preventie, en Duquesnoy et al. (Eur J Pharm Sci 1998) voor de
farmacokinetiek van sumatriptan per toedieningsweg.
Deel 1 — Uitwerking van de algemene leerdoelen
1. Beleid (NHG-Standaard Hoofdpijn)
De standaard onderscheidt vier primaire hoofdpijnvormen: spanningshoofdpijn, migraine,
medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) en clusterhoofdpijn. Diagnostiek berust op de
anamnese en zo nodig een hoofdpijndagboek; er is geen bevestigend onderzoek. De herziening
2021 legt extra nadruk op (a) de anamnese bij acute/hevige/onbekende hoofdpijn
(alarmsymptomen), (b) het verhoogde cardiovasculaire risico bij migraine, en (c) uitgebreidere
preventieve medicatie-opties.
Aanvalsbehandeling migraine (volwassenen) — medicamenteus stappenplan (NHG, tabel
17):
Start de aanvalsmedicatie bij het begin van de hoofdpijn en in een voldoende hoge dosering
(pijnstillers werken het best vóór de aanval op zijn maximum is). Het genummerde stappenplan
is:
1. Stap 1 — Paracetamol.
2. Stap 2 — NSAID (ibuprofen, naproxen of diclofenac); controleer of er een indicatie is
voor maagbescherming.
3. Stap 3 — Triptaan (monotherapie). Keert de hoofdpijn na minstens 2 uur terug, neem
dan nog een tablet of kies voor combinatiebehandeling. Probeer bij bijwerkingen of
onvoldoende effect éérst alle andere triptanen voordat naar stap 4 wordt overgegaan.
4. Stap 4 — Combinatiebehandeling. Overweeg paracetamol + NSAID bij onvoldoende
effect van paracetamol, NSAID óf triptaan afzonderlijk; combineer bij onvoldoende effect
daarvan paracetamol of NSAID + een triptaan. Overweeg NSAID + triptaan al als
initiële behandeling wanneer de aanval wél door een triptaan onderdrukt wordt maar
binnen 24 uur terugkomt (recurrence).
, Aanvullend (geldt door het hele stappenplan heen):
● Bij misselijkheid/braken: voeg een anti-emeticum toe - keuze tussen metoclopramide
of domperidon op geleide van patiëntkenmerken (o.a. zwangerschap/lactatie:
metoclopramide wél in zwangerschap maar niet tijdens lactatie; domperidon andersom).
Dit bestrijdt niet alleen de misselijkheid maar verbetert ook de gastrische motiliteit en
daarmee de absorptie van orale middelen.
● Evalueer na 2–3 aanvallen; stop bij onvoldoende effect en ga over naar de volgende
stap.
● Bewaak de gebruiksfrequentie van aanvalsmedicatie om MOH te voorkomen.
Cruciaal beleidspunt: bewaak de gebruiksfrequentie van aanvalsmedicatie om MOH te
voorkomen.
Preventieve (profylactische) behandeling: bespreek bij ≥ 2 aanvallen per maand.
Verwacht effect: 20–50% reductie van de aanvalsfrequentie (geen genezing). Start laag en
bouw op. NHG-keuze (samen met patiënt via de keuzetabel):
- Eerste keus: bètablokker (voorkeur metoprolol; alternatief propranolol) óf
candesartan (off-label, RAS-remmer). Meet bloeddruk en pols vóór start van een
bètablokker.
- Amitriptyline (TCA) als verdere optie.
- Anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur: latere stappen, meestal via de
neuroloog. Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met
kinderwens/zwangerschap (teratogeen); topiramaat vermindert de betrouwbaarheid van
orale hormonale anticonceptie.
- Bij goed effect: 6–12 maanden continueren, daarna op proef afbouwen.
Beleid bij MOH: adviseer om in één keer met álle aanvalsmedicatie te stoppen (abrupt staken)
en niet te vervangen door andere middelen. Houd een beoordelingsperiode aan van 2
maanden voor triptanen en 3 maanden voor analgetica voordat de resterende klachten
beoordeeld kunnen worden. Begeleid de patiënt intensief (ontwenningsklachten). Bij frequente
migraine + overgebruik: behandel de migraine en geef niets extra voor bijkomende
spanningshoofdpijn. Verwijs naar/consulteer de neuroloog als staken niet lukt of klachten
persisteren.
2. Pathogenese van migraine
Migraine is een neurovasculaire aandoening. Het centrale anatomische substraat is het
trigeminovasculaire systeem: de meningeale/durale bloedvaten worden geïnnerveerd door
sensorische trigeminusafferenten (vooral de oftalmische tak, V1), waarvan de cellichamen in het
ganglion trigeminale (TG) liggen. De centrale projectie loopt naar de nucleus caudalis van
de trigeminus (TNC) / trigeminocervicale complex in de hersenstam, vandaar naar de
thalamus en de cortex (pijnperceptie).
Rol van CGRP (calcitonin gene-related peptide):
