Inhoudsopgave
Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2022)..............................................................................................1
Anemie (NHG, 2014)...........................................................................................................................4
Angina pectoris (NHG, 2019)..............................................................................................................5
Angststoornis (NHG, 2019).................................................................................................................6
Astma/COPD (NHG, 2020/2021).........................................................................................................8
Atriumfibrilleren (NHG, 2019)...........................................................................................................11
Beroerte (NHG, 2022).......................................................................................................................14
Cardiovasculair Risicomanagement (NHG, 2019)..............................................................................16
Depressie (NHG, 2019).....................................................................................................................22
Diabetes Mellitus (NHG, 2018).........................................................................................................24
Diep Veneuze Trombose (NHG, 2023)...............................................................................................30
Droge ogen (NHG 2017)....................................................................................................................32
Eczeem (NHG, 2014).........................................................................................................................32
Fractuurpreventie (NHG, 2013)........................................................................................................34
Hartfalen (NHG, 2021)......................................................................................................................36
Incontinentie voor urine bij vrouwen (NHG, 2015)...........................................................................40
Incontinentie bij mannen (NHG, 2022).............................................................................................42
Jicht (NHG, 2017)..............................................................................................................................44
Maagklachten (NHG, 2021)...............................................................................................................47
Maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik (NHG, 2021).............................................................49
Obstipatie (NHG, 2010).....................................................................................................................50
Pijn (NHG, 2018)...............................................................................................................................51
Rectaal Bloedverlies (NHG, 2017).....................................................................................................56
Schildklieraandoeningen (NHG, 2013)..............................................................................................56
Slaapproblemen (NHG, 2014)...........................................................................................................59
Urineweginfecties (NHG, 2020)........................................................................................................61
Ziekte van Crohn (Multidisiplinaire richtlijn).....................................................................................63
Ziekte van Parkinson (Multidisiplinaire richtlijn)...............................................................................67
Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2022)
Opbouw hartwand = endocard (binnenkant), subendocard, myocard, epicard (buitenkant)
1
,STEMI = ST-elevatie door volledige occlusie van de kransslagader, transmurale ischemie (volledige
hartwand; endocard tot epicard). Snelle reperfusie noodzakelijk; voorkeur gaat uit naar PCI;
verwijding kransslagader met ballonkatheter (dotteren) en daarna plaatsing stent.
NSTEMI = geen ST-elevatie door onvolledige occlusie, subendocardiale ischemie (tot het
subendocard).
Duale antiplaatjestherapie (DAPT)
o Acetylsalicylzuur 80 mg (of carbasalaatcalcium 100 mg) + P2Y12-remmer
o Doel: verminderen kans op recidief in het eerste jaar en verminderen (geringe) kans op
stenttrombose. Risico op stenttrombose is het hoogst 0-30 dagen na de ingreep.
o Duur: 12 maanden (bij een verhoogd bloedingsrisico tenminste 6 maanden)
P2Y12-remmers bij secundaire preventie ACS:
o Voorkeur voor ticagrelor of prasugrel
o Bij een verhoogde bloedingsrisico: clopidogrel of ticagrelor
o Cangrelor is het snelste werkzaam (2 minuten); wordt alleen IV gegeven
Voordelen clopidogrel Nadelen clopidogrel
Lager risico op bloedingen Prodrug wordt omgezet in actief metaboliet
door CYP2C19. Bij poor metabolizers
verminderde werkzaamheid.
Werkingssnelheid: 2-6 uur
Voordelen prasugrel Nadelen prasugrel
Prasugrel is een prodrug; omzetting vnl. door Hoogste risico op bloedingen
CYP3A4 (in mindere mate CYP2C19).
Afgeraden bij hoog risico op bloedingen: leeftijd
Sneller werkzaam dan clopidogrel: 0,5-4 uur ≥70 jaar en TIA/CVA is de voorgeschiedenis
Voordelen ticagrelor Nadelen ticagrelor
Ticagrelor en metaboliet beiden even actief Hoger risico op bloedingen dan clopidogrel
(equipotent); omzetting door CYP3A4.
Minder gebruiksgemak door tweemaal daags
Sneller werkzaam dan clopidogrel: 0,5-2 uur toediening
Meer kans op interacties door CYP3A4
*CYP3A4-remmers: ketoconazol, itraconazol, claritromycine, grapefruit, hypericum minder afbraak
hogere spiegels
**CYP3A4-inductors: rifampicine, (ox)carbamazepine, fenytoïne meer afbraak lagere spiegels
Beleid na 12 maanden DAPT:
2
, o In principe: acetylsalicylzuur levenslang en P2Y12-remmer stoppen. Ook kan bij patiënten
zonder hoog ischemisch risico: P2Y12-remmer continueren en ASA stoppen (de-escalatie).
o Na 12 maanden weegt het gunstige effect van DAPT niet meer op tegen het bloedingsrisico
(toenemend aantal ernstige bloedingen bij langer doorbehandelen)
o Mogelijke redenen behandeling >12 maanden (contact opnemen met cardioloog!)
o Opnieuw myocardinfarct opgetreden: 12 maanden zullen opnieuw ingaan
o Bewuste keuze cardioloog bij patiënten met hoog ischemisch risico (mits laag
bloedingsrisico); tot 30-36 maanden verlengen mogelijk.
o Vooral bij gebruik langer dan 12 maanden neemt het risico op bloedingen toe, met
name maagbloedingen. Overwegen maagbescherming voor ASA!
o Ook wordt tegenwoordig overwogen na 12 maanden DAPT bij hoog ischemisch
risico: ‘dual pathway inhibition’ waarbij ASA wordt gecombineerd met lage dosis
rivaroxaban (2,5 mg/dag) mogelijk gunstige effecten op CV-eindpunten t.o.v. ASA
monotherapie.
Secundaire preventie: ACE-remmers
o Bij hartfalen/LVEF <50%, diabetes mellitus of chronische nierschade
o Ter preventie van uitbreiding van het infarct en remodelling van het linkerventrikel.
o In de eerste maand na het infarct zorgen ACE-remmers voor een kleine (significante) afname
van de mortaliteit.
Secundaire preventie: bètablokkers
o Bij hartfalen/LVEF <50%
o Voorkeur voor lipofiele bètablokkers: bisoprolol, metoprolol, nebivolol (hebben de voorkeur
bij ouderen want milder bijwerkingenprofiel)
o Alleen metoprolol en propranolol zijn geregistreerd voor secundaire preventie voor
myocardinfarct; echter propranolol is niet-selectief en wordt daardoor niet aangeraden
AFHANDELING SIGNALEN
Duale therapie met anticoagulans:
Als de patiënt in het verleden (>12 maanden) een myocardinfarct heeft gehad (waarvoor ASA in
gebruik):
o Bij nieuwe indicatie cumarine/DOAC, dan volstaat anticoagulans vanwege aangrijping op
secundaire hemostase. Actie: acetylsalicylzuur staken.
Als de patiënt anticoagulans in gebruik heeft vanwege atriumfibrilleren:
o Bij nieuwe myocardinfarct of beroerte dan is de combinatie geïndiceerd voor 12 maanden.
Actie: na 12 maanden P2Y12-remmer staken.
Triple therapie (ASA + P2Y12-remmer + anticoagulans)
- Na een PCI zo kort mogelijk behandelen met triple therapie
- Alleen met clopidogrel; andere P2Y12-remmers worden niet aanbevolen als onderdeel van
tripletherapie vanwege het bloedingsrisico.
- Acetylsalicylzuur staken na 1 maand (tot maximaal na 6 maanden)
- Clopidogrel + anticoagulans continueren tot 12 maanden
3
, Anemie (NHG, 2014)
Bloedverlies is meestal de oorzaak van ijzergebreksanemie (bloeddonaties, hevige menstruaties).
Controles bij ijzergebreksanemie:
o Start ferrofumaraat 200 mg 2x per week (op niet-opeenvolgende dagen, bv. maandag en
vrijdag)
o Hb controleren na 4 weken
o Hb opnieuw contoleren als Hb naar verwachting op normaal niveau (gemiddelde stijging van
≥0,5 mmol/l per week)
o Na normalisatie 8-12 weken continueren voor aanvullen ijzerreserves
Normaalwaarden Hemoglobine (Hb)
Vrouwen 7,5 – 10 mmol/l
Mannen 8,5 – 11 mmol/l
Bij zwangerschap: 2-7x keer per week.
- Nadeel intermitterend ijzer: meer kans op vergeten
- Nadeel dagelijks ijzer: meer kans op bijwerkingen
Bijwerking obstipatie bij 10% en diarree bij 1%
- Ferrofumaraat bij voorkeur op een ’s ochtends op een lege maag, eventueel met
sinaasappelsap (bevordert opname ijzer door zuur milieu).
- Bij bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid, diarree): innemen na de maaltijd.
- Bij veel bijwerkingen frequentie omlaag of dosering halveren (100 mg).
Bij uitblijven of traag herstel:
- Onjuiste manier van inname: koffie, thee of melk te kort voor of na inname
- Slecht oplosbaar complexvorming met calcium, magnesium, polyfenolen
- Interactie met andere geneesmiddelen: antacida, calciumsupplementen
Controles bij megaloblastaire anemie:
o Start vitamine B12 en/of foliumzuursuppletie;
o Als cyanocobalamine 1 mg 1dd en foliumzuur 5 mg 1dd
o Hb controleren na 4 weken (minstens 10% stijging binnen 4 weken)
o Hb controleren na 8-10 weken
o Suppletie continueren 6-12 weken na normalisatie Hb
Bij patiënten met IBD of darmresectie: intramusculaire toediening hydroxocobalamine, als orale
opname vitamine B12 onvoldoende (door schade darmepitheel minder opname)
Aanvullend onderzoek:
- Ferritine, eiwit voor opslag ijzer: een verlaging van het ferritine kan alleen het gevolg zijn van
ijzergebrek.
- Grootte rode bloedcellen (MCV): normaalwaarde 80-100 femtoliter
o Laag MCV ijzergebreksanemie
o Hoog MCV megaloblastaire anemie
4
Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2022)..............................................................................................1
Anemie (NHG, 2014)...........................................................................................................................4
Angina pectoris (NHG, 2019)..............................................................................................................5
Angststoornis (NHG, 2019).................................................................................................................6
Astma/COPD (NHG, 2020/2021).........................................................................................................8
Atriumfibrilleren (NHG, 2019)...........................................................................................................11
Beroerte (NHG, 2022).......................................................................................................................14
Cardiovasculair Risicomanagement (NHG, 2019)..............................................................................16
Depressie (NHG, 2019).....................................................................................................................22
Diabetes Mellitus (NHG, 2018).........................................................................................................24
Diep Veneuze Trombose (NHG, 2023)...............................................................................................30
Droge ogen (NHG 2017)....................................................................................................................32
Eczeem (NHG, 2014).........................................................................................................................32
Fractuurpreventie (NHG, 2013)........................................................................................................34
Hartfalen (NHG, 2021)......................................................................................................................36
Incontinentie voor urine bij vrouwen (NHG, 2015)...........................................................................40
Incontinentie bij mannen (NHG, 2022).............................................................................................42
Jicht (NHG, 2017)..............................................................................................................................44
Maagklachten (NHG, 2021)...............................................................................................................47
Maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik (NHG, 2021).............................................................49
Obstipatie (NHG, 2010).....................................................................................................................50
Pijn (NHG, 2018)...............................................................................................................................51
Rectaal Bloedverlies (NHG, 2017).....................................................................................................56
Schildklieraandoeningen (NHG, 2013)..............................................................................................56
Slaapproblemen (NHG, 2014)...........................................................................................................59
Urineweginfecties (NHG, 2020)........................................................................................................61
Ziekte van Crohn (Multidisiplinaire richtlijn).....................................................................................63
Ziekte van Parkinson (Multidisiplinaire richtlijn)...............................................................................67
Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2022)
Opbouw hartwand = endocard (binnenkant), subendocard, myocard, epicard (buitenkant)
1
,STEMI = ST-elevatie door volledige occlusie van de kransslagader, transmurale ischemie (volledige
hartwand; endocard tot epicard). Snelle reperfusie noodzakelijk; voorkeur gaat uit naar PCI;
verwijding kransslagader met ballonkatheter (dotteren) en daarna plaatsing stent.
NSTEMI = geen ST-elevatie door onvolledige occlusie, subendocardiale ischemie (tot het
subendocard).
Duale antiplaatjestherapie (DAPT)
o Acetylsalicylzuur 80 mg (of carbasalaatcalcium 100 mg) + P2Y12-remmer
o Doel: verminderen kans op recidief in het eerste jaar en verminderen (geringe) kans op
stenttrombose. Risico op stenttrombose is het hoogst 0-30 dagen na de ingreep.
o Duur: 12 maanden (bij een verhoogd bloedingsrisico tenminste 6 maanden)
P2Y12-remmers bij secundaire preventie ACS:
o Voorkeur voor ticagrelor of prasugrel
o Bij een verhoogde bloedingsrisico: clopidogrel of ticagrelor
o Cangrelor is het snelste werkzaam (2 minuten); wordt alleen IV gegeven
Voordelen clopidogrel Nadelen clopidogrel
Lager risico op bloedingen Prodrug wordt omgezet in actief metaboliet
door CYP2C19. Bij poor metabolizers
verminderde werkzaamheid.
Werkingssnelheid: 2-6 uur
Voordelen prasugrel Nadelen prasugrel
Prasugrel is een prodrug; omzetting vnl. door Hoogste risico op bloedingen
CYP3A4 (in mindere mate CYP2C19).
Afgeraden bij hoog risico op bloedingen: leeftijd
Sneller werkzaam dan clopidogrel: 0,5-4 uur ≥70 jaar en TIA/CVA is de voorgeschiedenis
Voordelen ticagrelor Nadelen ticagrelor
Ticagrelor en metaboliet beiden even actief Hoger risico op bloedingen dan clopidogrel
(equipotent); omzetting door CYP3A4.
Minder gebruiksgemak door tweemaal daags
Sneller werkzaam dan clopidogrel: 0,5-2 uur toediening
Meer kans op interacties door CYP3A4
*CYP3A4-remmers: ketoconazol, itraconazol, claritromycine, grapefruit, hypericum minder afbraak
hogere spiegels
**CYP3A4-inductors: rifampicine, (ox)carbamazepine, fenytoïne meer afbraak lagere spiegels
Beleid na 12 maanden DAPT:
2
, o In principe: acetylsalicylzuur levenslang en P2Y12-remmer stoppen. Ook kan bij patiënten
zonder hoog ischemisch risico: P2Y12-remmer continueren en ASA stoppen (de-escalatie).
o Na 12 maanden weegt het gunstige effect van DAPT niet meer op tegen het bloedingsrisico
(toenemend aantal ernstige bloedingen bij langer doorbehandelen)
o Mogelijke redenen behandeling >12 maanden (contact opnemen met cardioloog!)
o Opnieuw myocardinfarct opgetreden: 12 maanden zullen opnieuw ingaan
o Bewuste keuze cardioloog bij patiënten met hoog ischemisch risico (mits laag
bloedingsrisico); tot 30-36 maanden verlengen mogelijk.
o Vooral bij gebruik langer dan 12 maanden neemt het risico op bloedingen toe, met
name maagbloedingen. Overwegen maagbescherming voor ASA!
o Ook wordt tegenwoordig overwogen na 12 maanden DAPT bij hoog ischemisch
risico: ‘dual pathway inhibition’ waarbij ASA wordt gecombineerd met lage dosis
rivaroxaban (2,5 mg/dag) mogelijk gunstige effecten op CV-eindpunten t.o.v. ASA
monotherapie.
Secundaire preventie: ACE-remmers
o Bij hartfalen/LVEF <50%, diabetes mellitus of chronische nierschade
o Ter preventie van uitbreiding van het infarct en remodelling van het linkerventrikel.
o In de eerste maand na het infarct zorgen ACE-remmers voor een kleine (significante) afname
van de mortaliteit.
Secundaire preventie: bètablokkers
o Bij hartfalen/LVEF <50%
o Voorkeur voor lipofiele bètablokkers: bisoprolol, metoprolol, nebivolol (hebben de voorkeur
bij ouderen want milder bijwerkingenprofiel)
o Alleen metoprolol en propranolol zijn geregistreerd voor secundaire preventie voor
myocardinfarct; echter propranolol is niet-selectief en wordt daardoor niet aangeraden
AFHANDELING SIGNALEN
Duale therapie met anticoagulans:
Als de patiënt in het verleden (>12 maanden) een myocardinfarct heeft gehad (waarvoor ASA in
gebruik):
o Bij nieuwe indicatie cumarine/DOAC, dan volstaat anticoagulans vanwege aangrijping op
secundaire hemostase. Actie: acetylsalicylzuur staken.
Als de patiënt anticoagulans in gebruik heeft vanwege atriumfibrilleren:
o Bij nieuwe myocardinfarct of beroerte dan is de combinatie geïndiceerd voor 12 maanden.
Actie: na 12 maanden P2Y12-remmer staken.
Triple therapie (ASA + P2Y12-remmer + anticoagulans)
- Na een PCI zo kort mogelijk behandelen met triple therapie
- Alleen met clopidogrel; andere P2Y12-remmers worden niet aanbevolen als onderdeel van
tripletherapie vanwege het bloedingsrisico.
- Acetylsalicylzuur staken na 1 maand (tot maximaal na 6 maanden)
- Clopidogrel + anticoagulans continueren tot 12 maanden
3
, Anemie (NHG, 2014)
Bloedverlies is meestal de oorzaak van ijzergebreksanemie (bloeddonaties, hevige menstruaties).
Controles bij ijzergebreksanemie:
o Start ferrofumaraat 200 mg 2x per week (op niet-opeenvolgende dagen, bv. maandag en
vrijdag)
o Hb controleren na 4 weken
o Hb opnieuw contoleren als Hb naar verwachting op normaal niveau (gemiddelde stijging van
≥0,5 mmol/l per week)
o Na normalisatie 8-12 weken continueren voor aanvullen ijzerreserves
Normaalwaarden Hemoglobine (Hb)
Vrouwen 7,5 – 10 mmol/l
Mannen 8,5 – 11 mmol/l
Bij zwangerschap: 2-7x keer per week.
- Nadeel intermitterend ijzer: meer kans op vergeten
- Nadeel dagelijks ijzer: meer kans op bijwerkingen
Bijwerking obstipatie bij 10% en diarree bij 1%
- Ferrofumaraat bij voorkeur op een ’s ochtends op een lege maag, eventueel met
sinaasappelsap (bevordert opname ijzer door zuur milieu).
- Bij bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid, diarree): innemen na de maaltijd.
- Bij veel bijwerkingen frequentie omlaag of dosering halveren (100 mg).
Bij uitblijven of traag herstel:
- Onjuiste manier van inname: koffie, thee of melk te kort voor of na inname
- Slecht oplosbaar complexvorming met calcium, magnesium, polyfenolen
- Interactie met andere geneesmiddelen: antacida, calciumsupplementen
Controles bij megaloblastaire anemie:
o Start vitamine B12 en/of foliumzuursuppletie;
o Als cyanocobalamine 1 mg 1dd en foliumzuur 5 mg 1dd
o Hb controleren na 4 weken (minstens 10% stijging binnen 4 weken)
o Hb controleren na 8-10 weken
o Suppletie continueren 6-12 weken na normalisatie Hb
Bij patiënten met IBD of darmresectie: intramusculaire toediening hydroxocobalamine, als orale
opname vitamine B12 onvoldoende (door schade darmepitheel minder opname)
Aanvullend onderzoek:
- Ferritine, eiwit voor opslag ijzer: een verlaging van het ferritine kan alleen het gevolg zijn van
ijzergebrek.
- Grootte rode bloedcellen (MCV): normaalwaarde 80-100 femtoliter
o Laag MCV ijzergebreksanemie
o Hoog MCV megaloblastaire anemie
4
