Klinisch redeneren
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep: GVE-3R2-MMC-D-19
Naam cursus: GVE-3.PL3-16
Docent:
Inleverdatum: 15-06-2020
, Klinisch redeneren
Hoofdstuk 1: Probleem oriëntatie/klinisch beeld
De casus wordt weergegeven via de SBAR-methode. Met de SBAR wordt informatie
eenduidig overgedragen. Er worden hierdoor verschillende onderdelen van de situatie
beschreven. SBAR staat voor ‘situation, background, assessment en recommendation’
(Gafni & Heesterbeek, 2017, p. 246).
Situatie
Op vijf maart is patiënt X zonder bewustzijn aangetroffen op de grond door haar dochter.
Mevrouw is via de spoedeisende hulp opgenomen met een verminderd bewustzijn,
respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD, hypercapnie en een delier. Ze heeft
klachten van dyspnoe, benauwdheid, een snelle ademhaling en koorts. Mevrouw is diezelfde
avond opgenomen op de longafdeling en weer bij bewustzijn gekomen. Mevrouw is 56 jaar
en woont samen met haar dochter in Soest. De relatie met haar dochter is op dit moment
niet goed, door de ziekte van mevrouw verloopt de communicatie erg slecht. Mevrouw leeft
van een uitkering en heeft geen baan. Mevrouw is gescheiden, maar heeft nog wel
vriendschappelijk contact met haar ex. Mevrouw was redelijk zelfstandig voor de opname, zij
deed ADL zelfstandig, maar heeft wel een woonbegeleider die wekelijks langskomt om te
helpen met huishoudelijke taken. Ook de dochter helpt veel in het huishouden. De
benauwdheid beïnvloedt haar dagelijks leven, mevrouw is snel vermoeid tijdens ADL en
heeft hier de tijd voor nodig. Mevrouw is al eerder opgenomen geweest in het ziekenhuis en
is bekend met een alcohol- en nicotineverslaving (vijf eenheden alcohol en een pak shag per
dag) en houdt af van verdere zorg. Verder heeft mevrouw al haar hele leven een matige
eetlust. Mevrouw heeft COPD gold vier en weet niet hoe de toekomst eruit gaat zien.
Background
Bij de background van de SBAR kan de AMPLE worden uitgeschreven. AMPLE staat voor
allergies, medicine, past, last meal en event/environment (Gafni & Heesterbeek, 2017, p.
184).
Allergies:
Er zijn geen allergieën bekend.
Medicine:
Medicatie Werking Gestart
Oxazepam 10mg, zo nodig Werkt rustgevend, vermindert 11-03-2020
tot 3x daags angstgevoelens, ontspant spieren en maakt
suf.
Venlafaxine caps. Mga 37,5 Verbetert de stemming en vermindert 11-03-2020
mg, 1x daags angsten.
Dagravit totaal 30, 1x daags Voedingssupplement 11-03-2020
1 stuk
Spiriva respimat 2,5 Luchtwegverwijder 11-03-2020
microg/do, 1x daags 2 do
Vitamine B complex, 1x Vitamine 11-03-2020
daags 1 stuk
Movicolon poeder voor Het houdt water in de darm vast, waardoor 11-03-2020
drank, 2x daags 1 stuk de ontlasting zachter wordt.
Thiamine hcl 25mg, 1x Maakt energie vrij uit voedingsmiddelen. 11-03-2020
daags 2 stuks
Oramorph drank 2mg/ml, zo Een sterke pijnstiller. Wordt ook gebruikt bij 11-03-2020
nodig tot 6x daags 2,5ml ernstige benauwdheid.
, Pantoprazol 40mg, 1x daags Vermindert maagzuur 11-03-2020
Amlodipine 10 mg, 1x daags Maakt de bloedvaten wijder en verlaagt de 11-03-2020
bloeddruk.
Prednisolon 5mg, 1x daags Remt ontstekingen en 11-03-2020
2 stuks overgevoeligheidsreacties.
Seretide do.aer. 25/250 Verwijdt de luchtwegen en remt 11-03-2020
mcg, 2x daags 2 do ontstekingen. Beschermt de luchtwegen
tegen prikkels die benauwdheid
veroorzaken.
Furosemide 40 mg, 1x Plasmiddel. Onnodig vocht wordt 11-03-2020
daags uitgeplast. Verbetert zo de pompkracht van
het hart.
Xarelto 20mg, 1x daags Antistollingsmedicijn 11-03-2020
Ventolin dos.aer. Luchtwegverwijder 11-03-2020
100mcg/do, zo nodig tot 6x
daags 2 do
Tabel 1: medicatie van opname tot ontslag.
Alle medicijnen zijn beschreven vanuit apotheek.nl (z.d.).
Past:
Reden opname Wanneer
Intensive care-opname in verband met exacerbatie COPD bij Januari 2020
pneumonie en een delier. Zeer matige uitgangsconditie,
nicotineverslaving en waarschijnlijk persisterend alcoholverslaving.
Myocardischemie.
Respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD bij 2018
luchtweginfecties waarvoor tijdelijk intensive care opname voor non-
invasie beademing.
Respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD met een intensive November 2016
care opname met non-invasieve beademing.
Exacerbatie COPD: virale/bacteriële luchtweginfectie met een intensive 2015
care opname voor non-invasieve beademing.
Chronische obstipatie 2014
Bovenste luchtweginfectie met exacerbatie COPD 2013
COPD GOLD 4 2012
COPD GOLD 3 2008
Exacerbatie COPD 1999
Tabel 2: eerdere opnames.
Bron: Meander Medisch Centrum, persoonlijke communicatie, 15 maart 2020
Last meal:
Onbekend.
Event/environment:
Mevrouw is thuis door haar dochter buiten bewustzijn aangetroffen.
Assesment
Screeningsinstrumenten
De early warning score (EWS) tijdens opname.
De EWS omvat vitale parameters die een indicatie geven of de patiënt bedreigd is. Bij een
EWS-score van drie punten of hoger moet er contact worden opgenomen met de arts (Gafni
& Heesterbeek, 2017, p. 10). Zie tabel drie voor de metingen van mevrouw.
Vitale functies Standaard Metingen bij EWS-score
metingen patiënt X
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep: GVE-3R2-MMC-D-19
Naam cursus: GVE-3.PL3-16
Docent:
Inleverdatum: 15-06-2020
, Klinisch redeneren
Hoofdstuk 1: Probleem oriëntatie/klinisch beeld
De casus wordt weergegeven via de SBAR-methode. Met de SBAR wordt informatie
eenduidig overgedragen. Er worden hierdoor verschillende onderdelen van de situatie
beschreven. SBAR staat voor ‘situation, background, assessment en recommendation’
(Gafni & Heesterbeek, 2017, p. 246).
Situatie
Op vijf maart is patiënt X zonder bewustzijn aangetroffen op de grond door haar dochter.
Mevrouw is via de spoedeisende hulp opgenomen met een verminderd bewustzijn,
respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD, hypercapnie en een delier. Ze heeft
klachten van dyspnoe, benauwdheid, een snelle ademhaling en koorts. Mevrouw is diezelfde
avond opgenomen op de longafdeling en weer bij bewustzijn gekomen. Mevrouw is 56 jaar
en woont samen met haar dochter in Soest. De relatie met haar dochter is op dit moment
niet goed, door de ziekte van mevrouw verloopt de communicatie erg slecht. Mevrouw leeft
van een uitkering en heeft geen baan. Mevrouw is gescheiden, maar heeft nog wel
vriendschappelijk contact met haar ex. Mevrouw was redelijk zelfstandig voor de opname, zij
deed ADL zelfstandig, maar heeft wel een woonbegeleider die wekelijks langskomt om te
helpen met huishoudelijke taken. Ook de dochter helpt veel in het huishouden. De
benauwdheid beïnvloedt haar dagelijks leven, mevrouw is snel vermoeid tijdens ADL en
heeft hier de tijd voor nodig. Mevrouw is al eerder opgenomen geweest in het ziekenhuis en
is bekend met een alcohol- en nicotineverslaving (vijf eenheden alcohol en een pak shag per
dag) en houdt af van verdere zorg. Verder heeft mevrouw al haar hele leven een matige
eetlust. Mevrouw heeft COPD gold vier en weet niet hoe de toekomst eruit gaat zien.
Background
Bij de background van de SBAR kan de AMPLE worden uitgeschreven. AMPLE staat voor
allergies, medicine, past, last meal en event/environment (Gafni & Heesterbeek, 2017, p.
184).
Allergies:
Er zijn geen allergieën bekend.
Medicine:
Medicatie Werking Gestart
Oxazepam 10mg, zo nodig Werkt rustgevend, vermindert 11-03-2020
tot 3x daags angstgevoelens, ontspant spieren en maakt
suf.
Venlafaxine caps. Mga 37,5 Verbetert de stemming en vermindert 11-03-2020
mg, 1x daags angsten.
Dagravit totaal 30, 1x daags Voedingssupplement 11-03-2020
1 stuk
Spiriva respimat 2,5 Luchtwegverwijder 11-03-2020
microg/do, 1x daags 2 do
Vitamine B complex, 1x Vitamine 11-03-2020
daags 1 stuk
Movicolon poeder voor Het houdt water in de darm vast, waardoor 11-03-2020
drank, 2x daags 1 stuk de ontlasting zachter wordt.
Thiamine hcl 25mg, 1x Maakt energie vrij uit voedingsmiddelen. 11-03-2020
daags 2 stuks
Oramorph drank 2mg/ml, zo Een sterke pijnstiller. Wordt ook gebruikt bij 11-03-2020
nodig tot 6x daags 2,5ml ernstige benauwdheid.
, Pantoprazol 40mg, 1x daags Vermindert maagzuur 11-03-2020
Amlodipine 10 mg, 1x daags Maakt de bloedvaten wijder en verlaagt de 11-03-2020
bloeddruk.
Prednisolon 5mg, 1x daags Remt ontstekingen en 11-03-2020
2 stuks overgevoeligheidsreacties.
Seretide do.aer. 25/250 Verwijdt de luchtwegen en remt 11-03-2020
mcg, 2x daags 2 do ontstekingen. Beschermt de luchtwegen
tegen prikkels die benauwdheid
veroorzaken.
Furosemide 40 mg, 1x Plasmiddel. Onnodig vocht wordt 11-03-2020
daags uitgeplast. Verbetert zo de pompkracht van
het hart.
Xarelto 20mg, 1x daags Antistollingsmedicijn 11-03-2020
Ventolin dos.aer. Luchtwegverwijder 11-03-2020
100mcg/do, zo nodig tot 6x
daags 2 do
Tabel 1: medicatie van opname tot ontslag.
Alle medicijnen zijn beschreven vanuit apotheek.nl (z.d.).
Past:
Reden opname Wanneer
Intensive care-opname in verband met exacerbatie COPD bij Januari 2020
pneumonie en een delier. Zeer matige uitgangsconditie,
nicotineverslaving en waarschijnlijk persisterend alcoholverslaving.
Myocardischemie.
Respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD bij 2018
luchtweginfecties waarvoor tijdelijk intensive care opname voor non-
invasie beademing.
Respiratoire insufficiëntie bij een exacerbatie COPD met een intensive November 2016
care opname met non-invasieve beademing.
Exacerbatie COPD: virale/bacteriële luchtweginfectie met een intensive 2015
care opname voor non-invasieve beademing.
Chronische obstipatie 2014
Bovenste luchtweginfectie met exacerbatie COPD 2013
COPD GOLD 4 2012
COPD GOLD 3 2008
Exacerbatie COPD 1999
Tabel 2: eerdere opnames.
Bron: Meander Medisch Centrum, persoonlijke communicatie, 15 maart 2020
Last meal:
Onbekend.
Event/environment:
Mevrouw is thuis door haar dochter buiten bewustzijn aangetroffen.
Assesment
Screeningsinstrumenten
De early warning score (EWS) tijdens opname.
De EWS omvat vitale parameters die een indicatie geven of de patiënt bedreigd is. Bij een
EWS-score van drie punten of hoger moet er contact worden opgenomen met de arts (Gafni
& Heesterbeek, 2017, p. 10). Zie tabel drie voor de metingen van mevrouw.
Vitale functies Standaard Metingen bij EWS-score
metingen patiënt X
