ZSO: Miskraam
Achtergrond:
Miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap (<16 weken AD). Het is een veel
voorkomend en natuurlijk verschijnsel; tenminste één op de 10 zwangerschappen eindigt in
een miskraam. Grootste risicofactor is leeftijd. Waar voor vrouwen jonger dan 35 de kans
10% is, is dat voor vrouwen ouder dan 45 jaar ongeveer 50%.
De student:
• Kan de oorzaken van de vroege miskraam beschrijven.
• Kan symptomen van een dreigende miskraam herkennen en kan ook uitleg geven over het
te verwachten beloop.
• Kan de keuzes uitleggen t.a.v. van diagnostiek die bij bloedverlies in het eerste trimester
gemaakt kunnen worden.
• Kan de mogelijke behandelopties van een miskraam benoemen en kan van ieder de voor-
en nadelen geven.
Miskraam
Uitdrijving van een niet-vitale zwangerschap bij een zwangerschapsduur < 20 weken;
meestal vindt uitdrijving plaats bij een zwangerschapsduur < 12 weken (vroege miskraam),
zelden bij een zwangerschapsduur > 16 weken.
Met het begrip ‘miskraam’ wordt vaak zowel de echoscopische diagnose ‘niet-vitale
zwangerschap’ als de uitdrijving daarvan bedoeld.
Risicofactoren:
- De belangrijkste risicofactor is de leeftijd van de vrouw:
het risico op een miskraam is 10-15% in de leeftijd 30-34 jaar
het risico op een miskraam is 18-25% in de leeftijd 35-39 jaar (zie Miskraam)
- Andere risicofactoren zijn overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) en alcoholgebruik
- Diverse geneesmiddelen kunnen een miskraam veroorzaken (zie NHG-Standaard
Preconceptiezorg): misoprostol, isotretinoïne en andere retinoïden, methotrexaat en
andere cytostatica, valproïnezuur
- Seks kan geen miskraam uitlokken
Beloop:
Het beloop kan heel wisselend zijn: de ene miskraam gaat met veel meer bloedverlies en
pijn gepaard dan de andere en herhaalde miskramen bij dezelfde vrouw kunnen heel
verschillend verlopen.
Toename van het bloedverlies is over het algemeen een teken dat een miskraam snel zal
plaatsvinden.
Het bloedverlies is de 1e dagen van een miskraam het hevigst.
Het uitdrijven van het zwangerschapsweefsel gaat meestal gepaard met het verlies van wat
stolsels, een matige hoeveelheid bloed en weeënachtige pijn; soms zal de vrouw het verlies
van het vruchtzakje bemerken.
Na een miskraam neemt het bloedverlies sterk af of stopt het; de buikpijn verdwijnt; spotting
kan aanhouden tot een aantal weken na een miskraam.
Indien de miskraam nog incompleet is, zal het bloedverlies persisteren of weer toenemen en
zal de buikpijn aanhouden.
, Echoscopisch worden bij een incomplete miskraam resten zwangerschapsweefsel in utero
gezien zonder aanwezigheid van een foetus of intacte vruchtzak en/of dooierzak.
Klachten:
Buikpijn en/of vaginaal bloedverlies bij een al dan niet bekende zwangerschap zijn meestal
de klachten waarmee een vrouw bij de huisarts komt; buikpijn en/of vaginaal bloedverlies in
het 1e zwangerschapstrimester kan duiden op een EUG (zie kader Extra-uteriene graviditeit
(EUG)).
Klachten ten gevolge van een EUG treden in de regel op vóór de 8e zwangerschapsweek.
De patiënt kan aangeven dat de laatste ‘menstruatie’ korter was dan gewoonlijk, terwijl het in
werkelijkheid ging om abnormaal bloedverlies ten gevolge van innesteling van een EUG.
De aard en lokalisatie van de buikpijn kunnen variëren.
Andere, weinig specifieke klachten: subjectieve zwangerschapsverschijnselen,
mictieklachten, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree)
Bij vrouwen met een niet-geruptureerde EUG hebben vroege klachten weinig voorspellende
waarde.
Late klachten, die kunnen passen bij tubaruptuur en levensbedreigend bloedverlies in de
buik: schouderpijn (referred pain), licht gevoel in het hoofd, neiging tot flauwvallen, loze
aandrang
Diagnostiek
Snelle lokalisatie van een extra-uteriene zwangerschap door middel van transvaginale
echoscopie verhoogt de kans op een gunstig (tubasparend) beloop; dit is ook mogelijk bij
een zwangerschapsduur < 6 weken (zie kader Extra-uteriene graviditeit (EUG)).
Indien een kort bestaande zwangerschap niet of onvoldoende betrouwbaar kan worden
gelokaliseerd, worden in de 2e lijn aanvullend een of meer hCG-bepalingen in het bloed
gedaan (zie kader Extra-uteriene graviditeit (EUG)).
Beleid
De behandeling is chirurgisch of tubasparend, afhankelijk van het stadium van de EUG.
Tubasparend beleid kan medicamenteuze behandeling inhouden of afwachtend beleid,
beide onder monitoring van de concentratie hCG in het bloed (zie kader Extra-uteriene
graviditeit (EUG)).
Bij ongeveer 50% van de vrouwen met bloedverlies in het 1e zwangerschapstrimester blijft
bij de zwangerschap intact.
Ga bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn op basis van anamnese en
lichamelijk onderzoek na of er een vermoeden is van een EUG.
Bij een vermoeden van een EUG is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd; overleg
met deze over de mate van spoed.
Kies bij een echoscopisch niet-vitale zwangerschap in overleg met patiënte
tussen afwachten van het spontane beloop gedurende 1-2 weken of verwijzing
naar de gynaecoloog ter behandeling.
Toediening van antiresus(D)-immunoglobuline gebeurt in principe door de
verloskundig hulpverlener en is geïndiceerd bij alle resus(D)-negatieve vrouwen
die na een zwangerschapsduur ≥ 10 weken een miskraam hebben doorgemaakt;
bepaal de bloedgroep en dien antiresus(D)-immunoglobuline alleen toe, indien
de vrouw (nog) geen verloskundig hulpverlener heeft.
Achtergrond:
Miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap (<16 weken AD). Het is een veel
voorkomend en natuurlijk verschijnsel; tenminste één op de 10 zwangerschappen eindigt in
een miskraam. Grootste risicofactor is leeftijd. Waar voor vrouwen jonger dan 35 de kans
10% is, is dat voor vrouwen ouder dan 45 jaar ongeveer 50%.
De student:
• Kan de oorzaken van de vroege miskraam beschrijven.
• Kan symptomen van een dreigende miskraam herkennen en kan ook uitleg geven over het
te verwachten beloop.
• Kan de keuzes uitleggen t.a.v. van diagnostiek die bij bloedverlies in het eerste trimester
gemaakt kunnen worden.
• Kan de mogelijke behandelopties van een miskraam benoemen en kan van ieder de voor-
en nadelen geven.
Miskraam
Uitdrijving van een niet-vitale zwangerschap bij een zwangerschapsduur < 20 weken;
meestal vindt uitdrijving plaats bij een zwangerschapsduur < 12 weken (vroege miskraam),
zelden bij een zwangerschapsduur > 16 weken.
Met het begrip ‘miskraam’ wordt vaak zowel de echoscopische diagnose ‘niet-vitale
zwangerschap’ als de uitdrijving daarvan bedoeld.
Risicofactoren:
- De belangrijkste risicofactor is de leeftijd van de vrouw:
het risico op een miskraam is 10-15% in de leeftijd 30-34 jaar
het risico op een miskraam is 18-25% in de leeftijd 35-39 jaar (zie Miskraam)
- Andere risicofactoren zijn overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) en alcoholgebruik
- Diverse geneesmiddelen kunnen een miskraam veroorzaken (zie NHG-Standaard
Preconceptiezorg): misoprostol, isotretinoïne en andere retinoïden, methotrexaat en
andere cytostatica, valproïnezuur
- Seks kan geen miskraam uitlokken
Beloop:
Het beloop kan heel wisselend zijn: de ene miskraam gaat met veel meer bloedverlies en
pijn gepaard dan de andere en herhaalde miskramen bij dezelfde vrouw kunnen heel
verschillend verlopen.
Toename van het bloedverlies is over het algemeen een teken dat een miskraam snel zal
plaatsvinden.
Het bloedverlies is de 1e dagen van een miskraam het hevigst.
Het uitdrijven van het zwangerschapsweefsel gaat meestal gepaard met het verlies van wat
stolsels, een matige hoeveelheid bloed en weeënachtige pijn; soms zal de vrouw het verlies
van het vruchtzakje bemerken.
Na een miskraam neemt het bloedverlies sterk af of stopt het; de buikpijn verdwijnt; spotting
kan aanhouden tot een aantal weken na een miskraam.
Indien de miskraam nog incompleet is, zal het bloedverlies persisteren of weer toenemen en
zal de buikpijn aanhouden.
, Echoscopisch worden bij een incomplete miskraam resten zwangerschapsweefsel in utero
gezien zonder aanwezigheid van een foetus of intacte vruchtzak en/of dooierzak.
Klachten:
Buikpijn en/of vaginaal bloedverlies bij een al dan niet bekende zwangerschap zijn meestal
de klachten waarmee een vrouw bij de huisarts komt; buikpijn en/of vaginaal bloedverlies in
het 1e zwangerschapstrimester kan duiden op een EUG (zie kader Extra-uteriene graviditeit
(EUG)).
Klachten ten gevolge van een EUG treden in de regel op vóór de 8e zwangerschapsweek.
De patiënt kan aangeven dat de laatste ‘menstruatie’ korter was dan gewoonlijk, terwijl het in
werkelijkheid ging om abnormaal bloedverlies ten gevolge van innesteling van een EUG.
De aard en lokalisatie van de buikpijn kunnen variëren.
Andere, weinig specifieke klachten: subjectieve zwangerschapsverschijnselen,
mictieklachten, gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree)
Bij vrouwen met een niet-geruptureerde EUG hebben vroege klachten weinig voorspellende
waarde.
Late klachten, die kunnen passen bij tubaruptuur en levensbedreigend bloedverlies in de
buik: schouderpijn (referred pain), licht gevoel in het hoofd, neiging tot flauwvallen, loze
aandrang
Diagnostiek
Snelle lokalisatie van een extra-uteriene zwangerschap door middel van transvaginale
echoscopie verhoogt de kans op een gunstig (tubasparend) beloop; dit is ook mogelijk bij
een zwangerschapsduur < 6 weken (zie kader Extra-uteriene graviditeit (EUG)).
Indien een kort bestaande zwangerschap niet of onvoldoende betrouwbaar kan worden
gelokaliseerd, worden in de 2e lijn aanvullend een of meer hCG-bepalingen in het bloed
gedaan (zie kader Extra-uteriene graviditeit (EUG)).
Beleid
De behandeling is chirurgisch of tubasparend, afhankelijk van het stadium van de EUG.
Tubasparend beleid kan medicamenteuze behandeling inhouden of afwachtend beleid,
beide onder monitoring van de concentratie hCG in het bloed (zie kader Extra-uteriene
graviditeit (EUG)).
Bij ongeveer 50% van de vrouwen met bloedverlies in het 1e zwangerschapstrimester blijft
bij de zwangerschap intact.
Ga bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn op basis van anamnese en
lichamelijk onderzoek na of er een vermoeden is van een EUG.
Bij een vermoeden van een EUG is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd; overleg
met deze over de mate van spoed.
Kies bij een echoscopisch niet-vitale zwangerschap in overleg met patiënte
tussen afwachten van het spontane beloop gedurende 1-2 weken of verwijzing
naar de gynaecoloog ter behandeling.
Toediening van antiresus(D)-immunoglobuline gebeurt in principe door de
verloskundig hulpverlener en is geïndiceerd bij alle resus(D)-negatieve vrouwen
die na een zwangerschapsduur ≥ 10 weken een miskraam hebben doorgemaakt;
bepaal de bloedgroep en dien antiresus(D)-immunoglobuline alleen toe, indien
de vrouw (nog) geen verloskundig hulpverlener heeft.
