Samenvatting Leerdoelen OWE 4 'Zorg in de Keten'

Doelen OWE 4 ‘Zorg in de keten’ week 1
Themadag:
Heeft kennis en inzicht in de werking en organisatie van ketenzorg.
- Ketenzorg is een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten gericht
op een specifieke patiëntencategorie. Het is een samenwerkingsverband van instellingen en
beroepsbeoefenaren met als doel het komen tot een samenhangend aanbod voor specifieke
patiëntencategorieën.
- Ketenzorg heeft effectieve gevolgen voor de zorg namelijk: toepassing van richtlijnen,
therapietrouw, kwaliteit van leven en ziekenhuisgebruik.
- De zorgverlening is in ketenzorg door meerdere disciplines gestandaardiseerd en volgt de
chronische patiënt in zijn weg. De zorg wordt aangepast op elke patiënt zodat de zorg goed
bij zijn situatie past.
- Er zijn drie typen ketenzorg te onderscheiden:
o Het Dienstenmodel:
Focus is hierbij zelfmanagement, vooral gebruikt bij COPD en hartfalen, waarbij het
zorgtraject enigszins voorspelbaar is en de patiënt gelijktijdig met verschillende
zorgverleners contact heeft.
o Het transfermodel:
Dit model is relevant wanneer er sprake is van tijdelijke herstelzorg na een acute
aandoening of operatie bijvoorbeeld bij een CVA of heupprothese. Het herstel van de
patiënt staat centraal. De focus is gericht op doorstroming. Hieronder vallen ook de
acute aandoeningen.
o Het kluwenmodel:
Dit model is geschikt wanneer een patiënt steeds minder goed voor zichzelf kan
zorgen en meer hulp nodig heeft. Dit is vaak het geval bij dementie en palliatieve
zorg. Een patiënt maakt bij dit model vaak gebruik van verschillende hulpverleners
en voorzieningen. Het doel is hierbij symptoombestrijding, zingeving en aanpassing
aan het verlies van zelfstandigheid.
- De manier van zorgverlening en behandeling verschilt bij deze drie modellen.
- Wanneer er sprake is van co- en multimorbiditeit kunnen meerdere elementen uit
verschillende modellen van toepassing zijn.

Kan benoemen wat de meerwaarde is van ketenzorg.
- Bij ketenzorg wordt er samengewerkt om samen de best mogelijke zorg voor een patiënt te
realiseren. Door deze samenwerking tussen verschillende disciplines verloopt het proces
voor de patiënt soepeler.
- Door middel van ketenzorg wordt geprobeerd de kwaliteit van de geleverde zorg te
verbeteren.

Heeft kennis en inzicht in de voorwaarden voor het slagen van een keten.
- De samenwerking tussen de disciplines is erg belangrijk om de keten te laten slagen.
- Er gelden negen clusters voor het ontwikkelingsmodel voor ketenzorg:
1. Cliëntgerichtheid:
De zorg en informatiestromen moeten worden afgestemd op de doelgroepen van patiënten.
De keten moet in staat zijn zorgt op individuele behoeften toe te passen.
2. Ketenregie en logistiek:
De keten moet gestroomlijnd zijn bijvoorbeeld door afspraken te maken over verwijzing,
onderzoek, overdracht en ontslag van patiënten in de keten. Hierbij hoort ook de uitwisseling
van cliëntgegevens.
3. Resultaatsmanagement:

, Resultaten in de keten moeten worden geëvalueerd. De uitkomsten uit de evaluatie worden
gebruikt om de zorg te verbeteren.

4. Optimale zorg:
Het is belangrijk dat een multidisciplinair zorgpad wordt ontwikkeld naar aanleiding van de
behoeften van patiënten, evidence-based richtlijnen of zorgstandaarden.

5. Resultaatgericht leren:
Er is een leerklimaat dat voortdurend is gericht op het verbeteren van resultaten in de keten.
Het is belangrijk dat gezamenlijk doelen worden opgesteld en knelpunten worden gedeeld.

6. Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen:
Bijvoorbeeld het omschrijven van patiëntgroepen waarop de ketensamenwerking zich richt
en het werken in multidisciplinaire teams. Van belang is dat professionals toegankelijk zijn
voor ketenpartners.

7. Rol- en taakverdeling:
Het is van belang om inzicht te hebben in elkaars expertises, afspreken van taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Effectieve samenwerking tussen ketenpartners
kan worden bereikt door een coördinator van de keten aan te stellen.

8. Ketencommitment:
Het delen van gezamenlijke ambitie en doelen in de ketensamenwerking. Het is belangrijk
dat er sprake is van commitment.

9. Transparant ondernemerschap:
Het afstemmen van gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat. Er moet
ruimte zijn voor innovatie. Daarnaast moet er een gemeenschappelijke taal worden
gehanteerd.

Kan de inhoud beschrijven van de WLZ, ZVW en WMO
- WLZ: Wet Langdurige Zorg regelt zware, intensieve zorg voor kwetsbare ouderen, mensen
met een handicap en mensen met een psychische aandoening. De zorg kan worden verleend
in een verpleeghuis, instelling voor gehandicapten of een GGZ-instelling. Er kan ook gekozen
worden voor zorg thuis. Dit is alleen mogelijk als de situatie thuis geschikt en verantwoord is.
- ZVW: Zorgverzekeringswet, verplichte basisverzekering die in Nederland moet worden
afgesloten. De zorgverkeringswet regelt kosten die worden gemaakt voor bepaalde zorg
zoals een bezoek aan de huisarts. Echter geldt er een maandelijkse premie die moet worden
betaald. Deze wordt grotendeels terugbetaald. Binnen de zorgverzekering bestaat er een
vast bedrag voor eigen risico. Dit bedrag bedraagt €385.-.
- WMO: Wet Maatschappelijke Ondersteuning regelt hulp en ondersteuning voor burgers
zodat zij zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen. De hulp bestaat vooral uit
ondersteuning bij huishoudelijke taken maar ook thuiszorg wordt via deze wet geregeld. De
aanvraag loopt via de gemeente.

, Anatomie en fysiologie:
Heeft het MBG van een bloedig en niet-bloedig CVA uitgewerkt, en kan de gevonden informatie
ook uitleggen.
Kent de (mogelijke) gevolgen van een CVA op een specifieke plek in de hersenen
Kan de symptomen van een CVA herkennen en benoemen.
Kan het verschil tussen een niet-bloedig en een bloedig CVA aangeven ten aanzien van incidentie,
verschijnselen, behandeling en prognose.
- Incidentie: jaarlijks krijgen er 41.000 mensen in Nederland een CVA, zo’n 113 mensen per
dag. 80% door een herseninfarct en 20% door een hersenbloeding.

MBG:
Bloedig CVA
Normale bouw en De hersenen zijn in te delen in drie delen:
functie van het aangedane - De kleine hersenen: zijn voornamelijk verantwoordelijk
orgaan, lichaamsdeel of stelsel voor de motoriek. Daarnaast spelen de kleine hersenen
een rol bij cognitieve processen zoals het reguleren van
emoties. De kleine hersenen dragen bij aan de
coördinatie van bewegingen.
- De hersenstam: regelt verschillende vitale functies
zoals: ademhaling, bloeddruk, hartslag etc. Daarnaast
verlopen veel reflexen over de hersenstam.
- De grote hersenen: bestaat uit twee hersenhelften
(hemisferen). De beiden hemisferen worden met elkaar
verbonden door de hersenbalk. Door deze verbinding
kunnen de twee delen met elkaar communiceren. De
buitenste laag van de hersenen wordt ook wel de
cortex genoemd. In de hersenen zitten diepe groeven
(sulci) en windingen (gyri). Deze groeven verdelen de
hersenen in vier kwabben:
 Frontaalkwab
 Pariëtaalkwab
 Occipitaalkwab
 Temporaalkwab

- De hersenen bestaan uit miljarden neuronen die
afferent (aanvoerend) en efferent (afvoerend) kunnen
werken om informatie door te geven van spieren naar
hersenen en andersom.


Oorzaak van de ziekte (aard van oorzaak?) Een oorzaak voor een bloedig CVA is vaak een scheurtje in een
bloedvat in de hersenen. Het bloed stroomt dan in of rond de
hersenen wat zich ophoopt. Hierdoor wordt hersenweefsel
weggedrukt en ontstaat er een verhoogde druk in de
hersenen. De beschadiging in een bloedvat kan worden
veroorzaakt door een aneurysma (zwakke plek), misvorming
van een bloedvat of door een hoge bloeddruk.
Een bloedig CVA wordt onderverdeeld in subtypen:
 Intracerebrale bloeding (ICH) = in de hersenen
 Subarachnoïdale bloeding (SAB) = in de