Zorgpreventieprogramma
Eve 20: Zorgpreventieprogramma voor een doelgroep ontwerpen en borgen.
"Drempels doorbreken: symptoomcontrole en ondersteuning in palliatieve zorg"
Noot: Afbeelding eigen ontwerp
Naam:
Studentnummer:
EVE 20
Datum:05-01-2026
Werkbegeleiders:
Stagedocent:
Versie 1
,Inhoudsopgave
Inleiding:....................................................................................................... 3
Hoofdstuk 1................................................................................................... 4
1.1 Doelgroep................................................................................................................. 4
1.2 Kwaliteit van leven................................................................................................... 5
1.3 Maatschappelijke opvattingen en visie op gezondheid.............................................5
1.4 Gezondheidsdeterminanten......................................................................................6
1.5 Het ASE-model.......................................................................................................... 6
1.6 Ethische dilemma’s................................................................................................... 8
Hoofdstuk 2................................................................................................... 8
2.1 Einddoel van de interventie......................................................................................9
2.2 Gedragsdoelen.......................................................................................................... 9
Hoofdstuk 3.................................................................................................11
3.2.Methode attitudes: decisional balance:...................................................................11
Hoofdstuk 4: Ontwikkeling van de interventie...............................................13
4.1 Theoretische onderbouwing de Interventie.............................................................13
4.2 Inhoud van het begeleidingsboekje:.......................................................................13
Hoofdstuk 5: implementatieplan...................................................................15
Hoofdstuk 6: Evaluatievragen en preventieparadox.......................................17
6.1 Link naar de presentatie......................................................................................... 17
6.2 Evaluatievragen...................................................................................................... 17
6.2.1 Procesevaluatie................................................................................................ 17
6.2.2 Effectevaluatie.................................................................................................17
6.3 Preventieparadox.................................................................................................... 17
Bronnenlijst:................................................................................................20
Bijlagen....................................................................................................... 24
Bijlage A: Enquête Epidemiologie.................................................................................24
Bijlage B: Vragen aan cliënten tijdens huisbezoek over contact met de huisarts..........27
Bijlage C begeleidingsboekje (inclusief actiekaart).......................................................28
Bijlage D: feedbackformulieren presentatie..................................................................30
Bijlage E: feedback formulier werkbegeleider...............................................................32
Bijlage F verklaring gebruik AI......................................................................................33
,Inleiding:
In Dudink et al. (2021) en Wilkinson et al. (2020) wordt de gezondheidsdefinitie van Huber et al.
(2011) gebruikt, waarin gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen van mensen om zich aan te
passen en eigen regie te voeren, ondanks fysieke, emotionele of sociale uitdagingen. Deze definitie
sluit aan bij dit zorgpreventieprogramma, waarin het versterken van het eigen vermogen van cliënten
centraal staat.
Van september 2025 t/m januari 2026 loop ik stage bij het team palliatieve zorg van Zorggroep Oude
en Nieuwe Land (ZONL), dat cliënten in de laatste levensfase extramuraal en intramuraal 1 begeleidt.
Door observatie in de praktijk merkte ik dat veel palliatieve cliënten terughoudend zijn met het
contact opnemen met hun huisarts. Het onderzoek van Reyniers et al. (2016) toont aan dat wanneer
er geen goede palliatieve zorg thuis is, veel mensen in het ziekenhuis sterven.
Door goede PZP gesprekken te voeren wordt de kwaliteit van leven en sterven verbeterd en kan dit
mogelijk de levensverwachting verhogen (Bennardi et al., 2020).
Dit programma richt zich daarom op het stimuleren van tijdige communicatie vanuit cliënten naar de
huisarts om de kwaliteit van leven en sterven te verbeteren. Het programma is opgezet volgens de
zes stappen van Intervention mapping (Sassen, 2022). Hoofdstuk 1 beschrijft het
gezondheidsprobleem en relevante gedrags- en omgevingsfactoren. Hoofdstuk 2 formuleert gedrags-
en veranderdoelen. Hoofdstuk 3 bespreekt theoretisch onderbouwde methoden, hoofdstuk 4 de
interventie, hoofdstuk 5 de implementatie, hoofdstuk 6 de proces- en effectevaluatie, inclusief de
preventieparadox en de link naar de presentatie. In hoofdstuk 7 is een persoonlijke STARRT-reflectie
over de preventieparadox te vinden.
De centrale vraag van het programma luidt: “Hoe kan de communicatie tussen cliënten die palliatief
zijn en de huisarts verbeterd worden om tijdige symptoomcontrole en preventie van onnodige
crisisopnames te bevorderen?”
Deze vraag is gebaseerd op de verpleegkundige diagnoses: Inadequate coping (Carpenito, 2018, p.
144) en ineffectieve gezondheidsonderhoudgedrag (NANDA International, 2021, p. 216).
Cliënten ervaren in de palliatieve fase verschillende stressoren, zoals toenemende klachten en
zorgen over hun gezondheid. Hun copingmechanisme bijvoorbeeld het vermijden van communicatie
of het niet tijdig contact opnemen met de huisarts is niet effectief genoeg om met deze stressoren
om te gaan. Hierdoor ontstaan negatieve gevolgen voor hun gezondheid en kwaliteit van leven.
Hoewel beide diagnoses erg op elkaar lijken, vullen zij elkaar aan. Inadequate coping richt zich
volgens Carpenito (2018) vooral op het psychologische en gedragsmatige omgaan met stress,
terwijl Ineffectief gezondheidsonderhoud gedrag volgens NANDA international (2021) de nadruk legt
op het tekortschieten in gezondheidsbevordering en zelfzorg.
Ik heb ervoor gekozen om beide diagnoses te combineren, omdat dit een vollediger beeld oplevert
van het probleem waaraan gewerkt kan worden.
Bij de literatuurselectie is eerst geprobeerd te voldoen aan het criterium van publicatie binnen de
laatste 5 jaar. Omdat te weinig studies hieraan voldeden, is het tijdsbestek uitgebreid tot de
afgelopen 10 jaar.
1
Extramuraal is de thuiszorg en intramuraal zijn de verpleeghuizen, hospice en revalidatie etc.
, Hoofdstuk 1
In dit hoofdstuk wordt de eerste stap van Intervention Mapping beschreven: de gezondheidsanalyse.
Deze analyse brengt het gezondheidsprobleem in kaart en maakt inzichtelijk welke
gedragsdeterminanten benut kunnen worden om de gezondheid te verbeteren (Sassen, 2022).
1.1 Doelgroep
Wanneer is iemand palliatief?
Palliatieve zorg wordt gegeven wanneer genezing niet (meer) mogelijk is, dit kan acuut zijn of bij een
progressieve aandoening zonder genezingsperspectief 2. Een belangrijk moment hierin is
de ‘markering’ het herkennen en erkennen dat iemand zich in de palliatieve fase bevindt.
Hulpmiddelen zoals de Surprise Question (SQ)3 kunnen zorgprofessionals ondersteunen bij het tijdig
herkennen van signalen die wijzen op de overgang naar de palliatieve fase (Palliaweb, 2025b).
Wanneer de SQ met ‘ja’ wordt beantwoord, is dit een belangrijk moment om met de cliënt en de
naasten te spreken over waarden, wensen en doelen, indien dit nog niet eerder besproken is.
Volgens Centraal Bureau voor de Statistiek (2025) zijn de meest voorkomende ziektebeelden in deze
fase kanker, orgaanfalen en dementie. De doelgroep is erg breed omdat de palliatieve fase zich kan
voordoen bij verschillende soorten aandoeningen en leeftijden. Dit betekent dat verpleegkundigen
en andere zorgverleners te maken hebben met verschillende verwachtingen en coping strategieën. In
dit zorgpreventieprogramma wordt geen onderscheid gemaakt tussen ziektebeeld of leeftijd, wel
wordt er in dit zorgpreventieprogramma vanuit gegaan dat de cliënten capaciteiten hebben om
zelfstandig de huisarts in te schakelen.
Epidemiologie
Jaarlijks hebben ongeveer 56,8 miljoen mensen wereldwijd behoefte aan palliatieve zorg, waarvan
slechts 14% deze daadwerkelijk ontvangt (WHO, 2020).
Ook in Nederland is de behoefte groot. Volgens IKNL (2024) overlijden jaarlijks ongeveer 170.000
mensen, waarvan naar schatting twee derde behoefte heeft aan palliatieve zorg.
Palliatieve zorg wordt vaak laat ingezet, waardoor in de laatste levensmaand nog veel
ziekenhuisopnames (28%) en spoedbezoeken (21%) plaatsvinden (IKNL, 2023).
De Patiëntenfederatie Nederland & Palliatieve Zorg Nederland (2022) heeft een onderzoek in 2021
gedaan over “praten over de laatste levensfase” hieraan hebben 1165 deelnemers (leeftijd 70+)
meegedaan, uit onderzoek kwam dat 51% (nog) geen gesprek heeft gevoerd met een zorgverlener
over de laatste levensfase. Van deze groep heeft 35% hier wel behoefte aan, als patiënt (27%) of als
naaste (8%).
Omdat er naast de bovenstaande onderzoeken weinig cijfers beschikbaar zijn over hoe vaak en
waarom cliënten drempels ervaren om contact op te nemen met de huisarts, heb ik aanvullend
onderzoek uitgevoerd in de regio’s Steenwijkerland, Noordoostpolder, Urk, Zwartewaterland en
aanliggende gebieden.
Uit de vragenlijst, ingevuld door 12 wijkverpleegkundigen/specialisten van verschillende organisaties 4
uit de regio blijkt: dat er gezamenlijk gemiddeld per maand 157 palliatieve cliënten in zorg zijn
(prevalentie). Hiervan hebben gemiddeld 44 cliënten 5 geen of laat contact met de huisarts. Dit is
ongeveer 28% van de cliënten. Het onderzoek is echter beperkt in validiteit door non-respons.
Het aantal nieuwe palliatieve cliënten per maand (incidentie) is in dit onderzoek niet exact
vastgesteld. Volgens de wijkverpleegkundigen zijn de belangrijkste redenen waarom cliënten geen of
2
Denk hierbij aan: ALS, parkinson en dementie
3
De Surprise Question: “Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?”.
4
Voor het onderzoek zijn de volgende organisaties benaderd: Buurtzorg, Icare, ZONL, Ijsselheem en Isala
Zwolle.
5
Aantal is niet representatief voor de gehele groep, doordat niet alle wijkverpleegkundigen een uitspraak
durfden te doen over het aantal.
Eve 20: Zorgpreventieprogramma voor een doelgroep ontwerpen en borgen.
"Drempels doorbreken: symptoomcontrole en ondersteuning in palliatieve zorg"
Noot: Afbeelding eigen ontwerp
Naam:
Studentnummer:
EVE 20
Datum:05-01-2026
Werkbegeleiders:
Stagedocent:
Versie 1
,Inhoudsopgave
Inleiding:....................................................................................................... 3
Hoofdstuk 1................................................................................................... 4
1.1 Doelgroep................................................................................................................. 4
1.2 Kwaliteit van leven................................................................................................... 5
1.3 Maatschappelijke opvattingen en visie op gezondheid.............................................5
1.4 Gezondheidsdeterminanten......................................................................................6
1.5 Het ASE-model.......................................................................................................... 6
1.6 Ethische dilemma’s................................................................................................... 8
Hoofdstuk 2................................................................................................... 8
2.1 Einddoel van de interventie......................................................................................9
2.2 Gedragsdoelen.......................................................................................................... 9
Hoofdstuk 3.................................................................................................11
3.2.Methode attitudes: decisional balance:...................................................................11
Hoofdstuk 4: Ontwikkeling van de interventie...............................................13
4.1 Theoretische onderbouwing de Interventie.............................................................13
4.2 Inhoud van het begeleidingsboekje:.......................................................................13
Hoofdstuk 5: implementatieplan...................................................................15
Hoofdstuk 6: Evaluatievragen en preventieparadox.......................................17
6.1 Link naar de presentatie......................................................................................... 17
6.2 Evaluatievragen...................................................................................................... 17
6.2.1 Procesevaluatie................................................................................................ 17
6.2.2 Effectevaluatie.................................................................................................17
6.3 Preventieparadox.................................................................................................... 17
Bronnenlijst:................................................................................................20
Bijlagen....................................................................................................... 24
Bijlage A: Enquête Epidemiologie.................................................................................24
Bijlage B: Vragen aan cliënten tijdens huisbezoek over contact met de huisarts..........27
Bijlage C begeleidingsboekje (inclusief actiekaart).......................................................28
Bijlage D: feedbackformulieren presentatie..................................................................30
Bijlage E: feedback formulier werkbegeleider...............................................................32
Bijlage F verklaring gebruik AI......................................................................................33
,Inleiding:
In Dudink et al. (2021) en Wilkinson et al. (2020) wordt de gezondheidsdefinitie van Huber et al.
(2011) gebruikt, waarin gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen van mensen om zich aan te
passen en eigen regie te voeren, ondanks fysieke, emotionele of sociale uitdagingen. Deze definitie
sluit aan bij dit zorgpreventieprogramma, waarin het versterken van het eigen vermogen van cliënten
centraal staat.
Van september 2025 t/m januari 2026 loop ik stage bij het team palliatieve zorg van Zorggroep Oude
en Nieuwe Land (ZONL), dat cliënten in de laatste levensfase extramuraal en intramuraal 1 begeleidt.
Door observatie in de praktijk merkte ik dat veel palliatieve cliënten terughoudend zijn met het
contact opnemen met hun huisarts. Het onderzoek van Reyniers et al. (2016) toont aan dat wanneer
er geen goede palliatieve zorg thuis is, veel mensen in het ziekenhuis sterven.
Door goede PZP gesprekken te voeren wordt de kwaliteit van leven en sterven verbeterd en kan dit
mogelijk de levensverwachting verhogen (Bennardi et al., 2020).
Dit programma richt zich daarom op het stimuleren van tijdige communicatie vanuit cliënten naar de
huisarts om de kwaliteit van leven en sterven te verbeteren. Het programma is opgezet volgens de
zes stappen van Intervention mapping (Sassen, 2022). Hoofdstuk 1 beschrijft het
gezondheidsprobleem en relevante gedrags- en omgevingsfactoren. Hoofdstuk 2 formuleert gedrags-
en veranderdoelen. Hoofdstuk 3 bespreekt theoretisch onderbouwde methoden, hoofdstuk 4 de
interventie, hoofdstuk 5 de implementatie, hoofdstuk 6 de proces- en effectevaluatie, inclusief de
preventieparadox en de link naar de presentatie. In hoofdstuk 7 is een persoonlijke STARRT-reflectie
over de preventieparadox te vinden.
De centrale vraag van het programma luidt: “Hoe kan de communicatie tussen cliënten die palliatief
zijn en de huisarts verbeterd worden om tijdige symptoomcontrole en preventie van onnodige
crisisopnames te bevorderen?”
Deze vraag is gebaseerd op de verpleegkundige diagnoses: Inadequate coping (Carpenito, 2018, p.
144) en ineffectieve gezondheidsonderhoudgedrag (NANDA International, 2021, p. 216).
Cliënten ervaren in de palliatieve fase verschillende stressoren, zoals toenemende klachten en
zorgen over hun gezondheid. Hun copingmechanisme bijvoorbeeld het vermijden van communicatie
of het niet tijdig contact opnemen met de huisarts is niet effectief genoeg om met deze stressoren
om te gaan. Hierdoor ontstaan negatieve gevolgen voor hun gezondheid en kwaliteit van leven.
Hoewel beide diagnoses erg op elkaar lijken, vullen zij elkaar aan. Inadequate coping richt zich
volgens Carpenito (2018) vooral op het psychologische en gedragsmatige omgaan met stress,
terwijl Ineffectief gezondheidsonderhoud gedrag volgens NANDA international (2021) de nadruk legt
op het tekortschieten in gezondheidsbevordering en zelfzorg.
Ik heb ervoor gekozen om beide diagnoses te combineren, omdat dit een vollediger beeld oplevert
van het probleem waaraan gewerkt kan worden.
Bij de literatuurselectie is eerst geprobeerd te voldoen aan het criterium van publicatie binnen de
laatste 5 jaar. Omdat te weinig studies hieraan voldeden, is het tijdsbestek uitgebreid tot de
afgelopen 10 jaar.
1
Extramuraal is de thuiszorg en intramuraal zijn de verpleeghuizen, hospice en revalidatie etc.
, Hoofdstuk 1
In dit hoofdstuk wordt de eerste stap van Intervention Mapping beschreven: de gezondheidsanalyse.
Deze analyse brengt het gezondheidsprobleem in kaart en maakt inzichtelijk welke
gedragsdeterminanten benut kunnen worden om de gezondheid te verbeteren (Sassen, 2022).
1.1 Doelgroep
Wanneer is iemand palliatief?
Palliatieve zorg wordt gegeven wanneer genezing niet (meer) mogelijk is, dit kan acuut zijn of bij een
progressieve aandoening zonder genezingsperspectief 2. Een belangrijk moment hierin is
de ‘markering’ het herkennen en erkennen dat iemand zich in de palliatieve fase bevindt.
Hulpmiddelen zoals de Surprise Question (SQ)3 kunnen zorgprofessionals ondersteunen bij het tijdig
herkennen van signalen die wijzen op de overgang naar de palliatieve fase (Palliaweb, 2025b).
Wanneer de SQ met ‘ja’ wordt beantwoord, is dit een belangrijk moment om met de cliënt en de
naasten te spreken over waarden, wensen en doelen, indien dit nog niet eerder besproken is.
Volgens Centraal Bureau voor de Statistiek (2025) zijn de meest voorkomende ziektebeelden in deze
fase kanker, orgaanfalen en dementie. De doelgroep is erg breed omdat de palliatieve fase zich kan
voordoen bij verschillende soorten aandoeningen en leeftijden. Dit betekent dat verpleegkundigen
en andere zorgverleners te maken hebben met verschillende verwachtingen en coping strategieën. In
dit zorgpreventieprogramma wordt geen onderscheid gemaakt tussen ziektebeeld of leeftijd, wel
wordt er in dit zorgpreventieprogramma vanuit gegaan dat de cliënten capaciteiten hebben om
zelfstandig de huisarts in te schakelen.
Epidemiologie
Jaarlijks hebben ongeveer 56,8 miljoen mensen wereldwijd behoefte aan palliatieve zorg, waarvan
slechts 14% deze daadwerkelijk ontvangt (WHO, 2020).
Ook in Nederland is de behoefte groot. Volgens IKNL (2024) overlijden jaarlijks ongeveer 170.000
mensen, waarvan naar schatting twee derde behoefte heeft aan palliatieve zorg.
Palliatieve zorg wordt vaak laat ingezet, waardoor in de laatste levensmaand nog veel
ziekenhuisopnames (28%) en spoedbezoeken (21%) plaatsvinden (IKNL, 2023).
De Patiëntenfederatie Nederland & Palliatieve Zorg Nederland (2022) heeft een onderzoek in 2021
gedaan over “praten over de laatste levensfase” hieraan hebben 1165 deelnemers (leeftijd 70+)
meegedaan, uit onderzoek kwam dat 51% (nog) geen gesprek heeft gevoerd met een zorgverlener
over de laatste levensfase. Van deze groep heeft 35% hier wel behoefte aan, als patiënt (27%) of als
naaste (8%).
Omdat er naast de bovenstaande onderzoeken weinig cijfers beschikbaar zijn over hoe vaak en
waarom cliënten drempels ervaren om contact op te nemen met de huisarts, heb ik aanvullend
onderzoek uitgevoerd in de regio’s Steenwijkerland, Noordoostpolder, Urk, Zwartewaterland en
aanliggende gebieden.
Uit de vragenlijst, ingevuld door 12 wijkverpleegkundigen/specialisten van verschillende organisaties 4
uit de regio blijkt: dat er gezamenlijk gemiddeld per maand 157 palliatieve cliënten in zorg zijn
(prevalentie). Hiervan hebben gemiddeld 44 cliënten 5 geen of laat contact met de huisarts. Dit is
ongeveer 28% van de cliënten. Het onderzoek is echter beperkt in validiteit door non-respons.
Het aantal nieuwe palliatieve cliënten per maand (incidentie) is in dit onderzoek niet exact
vastgesteld. Volgens de wijkverpleegkundigen zijn de belangrijkste redenen waarom cliënten geen of
2
Denk hierbij aan: ALS, parkinson en dementie
3
De Surprise Question: “Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?”.
4
Voor het onderzoek zijn de volgende organisaties benaderd: Buurtzorg, Icare, ZONL, Ijsselheem en Isala
Zwolle.
5
Aantal is niet representatief voor de gehele groep, doordat niet alle wijkverpleegkundigen een uitspraak
durfden te doen over het aantal.
