Spijsverteringstelsel
Inhoudsopgave
1. aandoeningen van de slokdarm .............................................................................. 8
1.0 studiedoelstellingen ........................................................................................ 8
1.1 symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen .............................................. 8
1.2 technische onderzoeken bij slokdarmziekten .......................................................... 9
1.3 gastro-oesofagale refluxziekte (GERD) ................................................................. 11
1.4 motorische stoornissen van de slokdarm ............................................................... 15
1.4.1 achalsie (1°) ........................................................................................... 15
1.4.2 distale slokdarmspasmen (1°) ....................................................................... 17
1.5 andere niet-motorische stoornissen ..................................................................... 17
1.5.1 eosinofiele oesofagitis ................................................................................ 17
1.5.2 ring van schatzki ...................................................................................... 18
1.5.3 congenitale slokdarmatresie ........................................................................ 18
1.5.4 candidiasis .............................................................................................. 19
1.5.5 caustische oesofagitis ................................................................................ 19
1.6 tumoren van de slokdarm ................................................................................. 19
1.7 klinisch college ............................................................................................. 20
2. aandoeningen van maag en duodenum ................................................................... 24
2.1 diagnose van H. pylori infectie .......................................................................... 24
2.2 behandeling van H. Pylori infectie ...................................................................... 25
2.3 maag en duodenumulcus .................................................................................. 25
2.3.1 presentatie ............................................................................................. 25
2.3.2 pathogenese............................................................................................ 26
2.3.3 diagnose ................................................................................................ 27
2.3.4 behandeling ............................................................................................ 28
2.3.5 verwikkelingen ......................................................................................... 28
2.4 Syndroom van Zollinger-Ellison .......................................................................... 31
2.5 acute diarree ............................................................................................... 32
2.6 klinisch college ............................................................................................. 35
3. inleiding tot de abdominale heelkunde ................................................................... 36
3.1 laparotomie ................................................................................................. 37
3.2 laparoscopie ................................................................................................. 37
3.3 minimaal invasieve technieken .......................................................................... 37
Spijsvertering 8sp 1
,4. morbiede obesitas – metabole chirurgie .................................................................. 38
4.1 techniek van meest voorkomende procedures ......................................................... 39
4.2 indicaties .................................................................................................... 40
4.3 complicaties ................................................................................................. 41
4.4 follow-up na bariatrische chirurgie ..................................................................... 44
4.5 conclusies en toekomstperspectieven................................................................... 44
5. klinisch college aanpak van patient met gastro-esofagale tumor ................................... 45
1. ziekten gekenmerkt door malabsorptie .................................................................. 48
2. coeliakie ......................................................................................................... 50
3. bacteriele overgroei in dunne darm ....................................................................... 51
3.1 oorzaken ..................................................................................................... 52
3.2 mechanismen en klinische presentatie ................................................................. 52
4. functionele gastro-intestinale aandoeningen ............................................................ 52
4.0 inleiding ..................................................................................................... 52
4.1 epidemiologie ............................................................................................... 53
4.2 pathogenese functionele maag- en darmaandoeningen .............................................. 54
4.3 irritable bowel syndrome (IBS) – prikkelbare darm syndroom (PDS) ............................... 54
4.4 functionele dyspepsie ..................................................................................... 56
4.5 klinisch college ............................................................................................. 59
5. congenitale aandoeningen van de dunne darm ......................................................... 59
5.1 congenitale dunnedarmatresie ........................................................................... 59
5.2 necrotiserende enterocolitis van pasgeborene ........................................................ 59
5.3 meconium ileus ............................................................................................. 60
5.4 malrotatie ................................................................................................... 60
5.5 divertikel van Meckel ...................................................................................... 60
6. pathologie van de appendix ................................................................................. 61
6.1 anatomie..................................................................................................... 61
6.2 acute appendicitis.......................................................................................... 61
6.3 appendix neoplasie ........................................................................................ 65
7. inflammatoire darmaandoeningen ......................................................................... 66
7.1 inleiding ..................................................................................................... 66
7.2 bacterien .................................................................................................... 66
7.3 pathologie ................................................................................................... 67
Spijsvertering 8sp 2
, 7.5 extra-intestinale manifestaties .......................................................................... 67
7.6 classificatie ................................................................................................. 68
7.7 diagnose ..................................................................................................... 69
7.8 behandeling ................................................................................................. 70
7.9 klinisch college IBD ........................................................................................ 75
8. klinisch college buikpijn ..................................................................................... 78
11. invaginatie .................................................................................................... 80
12. volvulus ........................................................................................................ 81
13. diverticulose en diverticulitis ............................................................................. 82
14. endometriose ................................................................................................. 84
15. vasculaire insufficientie .................................................................................... 85
15.1 niet specifieke deeltjes uit de les ..................................................................... 85
15.2 schematisch overzicht.................................................................................... 85
15.3 diagnose .................................................................................................... 86
15.4 behandeling ................................................................................................ 86
15.5 acute mesenteriale ischemie ........................................................................... 86
15.6 chronische mesenterische ischemie.................................................................... 88
15.7 andere aandoeningen die leiden tot ischemie ....................................................... 88
15.8 short bowel syndroom.................................................................................... 89
15.9 Ischemische colitis ........................................................................................ 89
16. proctologie .................................................................................................... 90
16.1 proctologisch consult ..................................................................................... 90
16.2 hemorrhoidaal lijden ..................................................................................... 91
16.3 anale fissuur ............................................................................................... 93
16.4 anaal abces en fistel ..................................................................................... 94
16.5 anale crohn ................................................................................................ 97
16.6 gangreen van fournier ................................................................................... 97
16.7 sacrococcygeale cyste .................................................................................... 98
16.8 hydradenitis suppurativa ................................................................................ 98
16.9 condylomata acuminata ................................................................................. 99
16.10 kwaadaardige tumoren anaal kana ................................................................... 99
16.11 constipatie en incontinentie.......................................................................... 100
16.12 klinisch college demedts .............................................................................. 101
Spijsvertering 8sp 3
,17. acuut abdomen ............................................................................................. 101
17.1 dunne darm obstructie .................................................................................. 101
17.2 peritonitis ................................................................................................. 102
17.3 klinisch college acuut abdomen ....................................................................... 103
17.4 klinisch college GI bloedingen ......................................................................... 107
18. heelkunde buikwand ...................................................................................... 112
18.1 congenitale buikwanddefecten ........................................................................ 113
18.2 congenitale hernia inguinalis – umbilicalis .......................................................... 113
18.3 lies en dijbreuken ....................................................................................... 115
18.4 andere breuken .......................................................................................... 117
18.5 postoperatieve verwikkelingen na laparotomie .................................................... 117
18.6 verwikkelingen buikwandchirurgie.................................................................... 119
18.7 spontaan rectus haematoma ........................................................................... 119
18.8 tumoren buikwand ....................................................................................... 119
18.9 infecties buikwand ...................................................................................... 120
1. slokdarm en maagaandoeningen ......................................................................... 120
1.1 ontstekingen van de slokdarm .......................................................................... 120
1.2 columnar-lined oesophagus, barret slokdarm en dysplasie ........................................ 123
1.3 ontstekingen van de maag ............................................................................... 125
1.4 maagcarcinoom ............................................................................................ 128
2. inflammatoire darmziektes ................................................................................ 129
2.1 coeliakie .................................................................................................... 129
2.2 colitis........................................................................................................ 130
2.3 CIBD : colitis ulcerisa en ziekte van Crohn ............................................................ 131
2.4 microscopische colitis .................................................................................... 134
3. colon neoformaties.......................................................................................... 135
3.1 colonpoliepen .............................................................................................. 135
3.2 colon carcinoom ........................................................................................... 137
1. tumoren van de slokdarm.................................................................................. 139
2. tumoren van maag en duodenum ........................................................................ 142
3. neuro-endocriene tumoren en carcinoidsyndroom .................................................. 151
3.0 inleiding .................................................................................................... 151
3.1 diagnose .................................................................................................... 152
Spijsvertering 8sp 4
, 3.2 behandeling ................................................................................................ 152
4. tumoren van de appendix ................................................................................. 153
4.1 mucocoele .................................................................................................. 153
4.2 NET van de appendix ..................................................................................... 153
4.3 adenocarcinoom van de appendix ...................................................................... 154
5. dunnedarm tumoren ........................................................................................ 154
5.0 inleiding .................................................................................................... 154
5.1 goedaardige tumoren ..................................................................................... 154
5.2 kwaadaardige tumoren ................................................................................... 155
6. colorectale tumoren ........................................................................................ 155
6.0 inleiding .................................................................................................... 155
6.1 curatieve chirurgie ........................................................................................ 156
6.2 metastase chirurgie ....................................................................................... 159
6.3 palliatieve chirurgie ...................................................................................... 159
6.4 profylactische chirurgie .................................................................................. 160
6.5 klinisch college aanpak gemetastaseerd coloncarcinoom........................................... 160
6.6 klinisch college aanpak van patient met lokale colon tumor ...................................... 162
6.7 klinisch college aanpak patient met lokale rectum tumor ......................................... 163
1. acute leverziekten .......................................................................................... 165
1.1 inleiding .................................................................................................... 165
1.2 levertesten ................................................................................................. 166
1.3 technische onderzoeken .................................................................................. 168
1.4 acute hepatitis ............................................................................................ 169
2. chronische leverziekten ................................................................................... 179
2.1 schade evalueren .......................................................................................... 179
2.2 symptomen ................................................................................................. 179
2.3 oorzaken .................................................................................................... 180
3. cirrose en complicaties .................................................................................... 197
3.1 cirrose ....................................................................................................... 197
3.2 complicaties door portale hypertensie ................................................................ 199
3.3 complicaties door leverinsufficientie .................................................................. 205
3.4 acuut op chronisch leverfalen ........................................................................... 207
4. benigne aandoeningen van de pancreas ................................................................ 207
Spijsvertering 8sp 5
, 4.1 anatomie pancreas ........................................................................................ 207
4.2 fysiologie pancreas ........................................................................................ 208
4.3 evaluatie pancreasschade en -functie ................................................................. 208
4.4 benigne aandoeningen pancreas ........................................................................ 209
5. vasculaire aandoeningen van lever ...................................................................... 217
5.1 vasculaire anatomie van de lever ...................................................................... 217
5.2 vasculaire aandoeningen van de lever ................................................................. 217
6. zwangerschap en leverziekte ............................................................................. 221
6.1 hyperemesis gravidarum ................................................................................. 221
6.2 intrahepatic cholestasis of pregnancy ................................................................. 222
6.3 HELLP syndroom ........................................................................................... 222
6.4 acute fatty liver of pregnancy .......................................................................... 223
7. icterus ......................................................................................................... 224
7.1 vormen en oorzaken van icterus ........................................................................ 224
7.2 stappenplan diagnose ..................................................................................... 225
0. inleiding ....................................................................................................... 226
1. cholecystolithiasis en galkoliek ........................................................................... 226
2. hydrops van de galblaas .................................................................................... 228
3. acute cholecystitis .......................................................................................... 228
4. choledocholithiasis .......................................................................................... 229
5. biliaire dyskinesie ........................................................................................... 230
1. steatohepatitis, metabole aandoeningen ............................................................... 231
2. cholestatische ziekten ..................................................................................... 233
3. cirrogenese ................................................................................................... 234
4. leverpathologie – tumoren ................................................................................. 236
0. inleiding kwaadaardige tumoren van lever, galwegen, galblaas en pancreas................... 238
1. kwaadaardige levertumoren .............................................................................. 239
1.1 klinisch college aanpak patient met hepatobiliaire tumor ......................................... 242
2. kwaadaardige tumoren van de galwegen ............................................................... 243
3. kwaadaardige tumoren in de galblaas ................................................................... 245
Spijsvertering 8sp 6
,4. kwaadaardige pancreastumoren ......................................................................... 246
4.1 adenocarcinoom in pancreas ............................................................................ 247
4.2 neuro-endocriene pancreastumoren (pNET) .......................................................... 250
4.3 klinisch college aanpak patient met pancreas tumor ............................................... 251
deel 1 : goedaardige aandoeningen
slokdarm, maag en duodenum
Spijsvertering 8sp 7
,1. aandoeningen van de slokdarm
1.0 studiedoelstellingen
- Diagnose obv annamnese, gevolgd door endoscopie met biopsie
- Meest voorkomend : GERD à behandeling met PPI’s
- Dysfagie + vermagering + odynofagie = mogelijke complicaties à
oesofagogastroduodenoscopie
- Barrett-slokdarm = premaligne aandoening
o Endoscopische follow-up
- Motorische slokdarmaandoeningen en eosinofiele oesofagitis = zeldzaam
- BELANGRIJK
o Beperkt aantal klachten : pyrosis, dysfagie, pijn
o Reflux = meest frequent à aanpak afh van leeftijd
o Dysfagie (blokkerende) en retrosternale pijn = alarmtekens à sluit tumor uit!
o Endoscopie en biopsie vaak voldoende voor diagnose
1.1 symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
Oesofagogastroduodenoscopie = essentieel onderzoek voor juiste diagnose
à klinisch onderzoek vrij beperkt : evt klierstations, slikstoornissen, boeren
SYMPTOMEN
- Oesofagale dysfagie
o = gevoel dat voedsel blijft steken tijdens passage farynx -> maag
o Organische dysfagie
§ Door uitgesproken vernauwing slokdarmlumen door organisch letsel
• Vb strictuur, web, maligne tumor
§ Initieel enkel voor vaste stoffen
§ Grote bolus à soms voedselimpactie
• = pijn, speekselvloed, persisterende hik
§ Trage progressie = goedaardige oorzaak
§ Snelle progressie = maligne oorzaak
o Functionele dysfagie
§ Sluiting contractietoestand lumen, vb spasme
§ Vb bij primaire motoriekstoornissen
§ Zowel vloeibaar als vaste stof vanaf begin
§ Pijnaanvallen door spasmen, los van slikken, veel snachts
- Orofaryngeale dysfagie
o = slikstoornis
o Bolus geraakt niet uit orofarynx in slokdarm
Spijsvertering 8sp 8
, o Makkelijk verslikken en hoesten
- Globusgevoel
o Gevoel dat iets in keel zit
o Geen verband met slikbeweging
o Klachten vaak weg tijdens eten
o Vaak bij nerveuze pt
PIJNKLACHTEN
- Odynofagie
o Pijn in aanlsuiting met slikact
o Meestal ontstekingsletsels
- Impactiepijn
o Doffe tot krampende pijn retrosternaal
o Door hevige slokdarmcontracties prox van bolus die geimpacteerd zit in organische
vernauwing
- Retrosternale krampende/toesnoerende pijn (non-cardiac chest pain)
o Meestal spontaan
o Meestal zonder verband met doorslikken voedsel
- DYSFAGIE EN/OF ODYNOFAGIE ZIJN ALARMTEKENEN à ALTIJD ENDOSCOPIE DOEN
PYROSIS EN ZURE REGURGITATIES
pyrosis = branderig gevoel dat opstijgt achter sternum à typisch voor GERD
Zure regurgitaties = als zuur/bitter vocht tot in mond/keel komt
SECUNDAIRE KLACHTEN
vermagering, keellast, hoesten, anemie = alarmsymptomen
1.2 technische onderzoeken bij slokdarmziekten
ENDOSCOPIE EN BIOPSIE
- Oesofagogastroduodenoscopie
o Via flexibele video-endoscoop
o Meestal 1ste onderzoek
o Oppervlakkige ontstekingsletsels van mucosa en/of vernauwingen eenvoudig te zien
o Je kan biopsies nemen
o Flexibele oesofagoscoop voor therapeutische einddoelen
§ Ligaturen bij slokdarmvarices plaatsen
§ Adrenaline injecteren
Spijsvertering 8sp 9
, § Bipolaire elektro/laserfoto-coagulatie bloedende letsels
§ Clips bij bloedingen
§ Prothese plaatsen
§ Vreemde lichamen verwijderen
§ Behandeling stenose of bloeding
§ Verwijderen geimpacteerde bolus
o Echo-endoscopie bij vermoeden maligne letsels
o Zonder verdoving
o 5-15min
o Geeft braakneigingen à je moet nuchter zijn
- Biopsies
o Weefseldiagnose doen
MANOMETRISCH ONDERZOEK = DRUKMETING
- Intraluminele drukken meten in slokdarm
o In rust EN na deglutitie
o Evaluatie slokdarmmotoriek
- Verschillende structuren en functies
o Gastro-oesofagales sfincter
§ Bij rustdruk, relaxatie en contractie ne deglutitie
§ Evt TLESR’s
o Faryngo-oesofagale sfincter
§ Rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
o Contracties slokdarmlichaam
- Drukken worden simultaan gemeten op verschillende niveaus in slokdarm
o Zo peristaltiek en relaxatie na slikbeweging volgen
- Verloopt ambulant
- Is essentieel bij vermoeden motorische stoornissen zoals achalasie
PH-METING
- Mbv miniatuur pH sensor gepositioneerd op 5cm boven LOS
o Dunne sonde via neus
o Registratie zure reflux
o Event-marker aan patient à associatie refluxepisodes en klachten bekijken
- Gecombineerde pH-impedantiemeting : zowel pH als intraluminele geleidingsveranderingen
meten
o Alle reflux waargenomen (ook niet-zure reflux)
o Vloeistof = daling impedantie, lucht = stijging
Spijsvertering 8sp 10
Inhoudsopgave
1. aandoeningen van de slokdarm .............................................................................. 8
1.0 studiedoelstellingen ........................................................................................ 8
1.1 symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen .............................................. 8
1.2 technische onderzoeken bij slokdarmziekten .......................................................... 9
1.3 gastro-oesofagale refluxziekte (GERD) ................................................................. 11
1.4 motorische stoornissen van de slokdarm ............................................................... 15
1.4.1 achalsie (1°) ........................................................................................... 15
1.4.2 distale slokdarmspasmen (1°) ....................................................................... 17
1.5 andere niet-motorische stoornissen ..................................................................... 17
1.5.1 eosinofiele oesofagitis ................................................................................ 17
1.5.2 ring van schatzki ...................................................................................... 18
1.5.3 congenitale slokdarmatresie ........................................................................ 18
1.5.4 candidiasis .............................................................................................. 19
1.5.5 caustische oesofagitis ................................................................................ 19
1.6 tumoren van de slokdarm ................................................................................. 19
1.7 klinisch college ............................................................................................. 20
2. aandoeningen van maag en duodenum ................................................................... 24
2.1 diagnose van H. pylori infectie .......................................................................... 24
2.2 behandeling van H. Pylori infectie ...................................................................... 25
2.3 maag en duodenumulcus .................................................................................. 25
2.3.1 presentatie ............................................................................................. 25
2.3.2 pathogenese............................................................................................ 26
2.3.3 diagnose ................................................................................................ 27
2.3.4 behandeling ............................................................................................ 28
2.3.5 verwikkelingen ......................................................................................... 28
2.4 Syndroom van Zollinger-Ellison .......................................................................... 31
2.5 acute diarree ............................................................................................... 32
2.6 klinisch college ............................................................................................. 35
3. inleiding tot de abdominale heelkunde ................................................................... 36
3.1 laparotomie ................................................................................................. 37
3.2 laparoscopie ................................................................................................. 37
3.3 minimaal invasieve technieken .......................................................................... 37
Spijsvertering 8sp 1
,4. morbiede obesitas – metabole chirurgie .................................................................. 38
4.1 techniek van meest voorkomende procedures ......................................................... 39
4.2 indicaties .................................................................................................... 40
4.3 complicaties ................................................................................................. 41
4.4 follow-up na bariatrische chirurgie ..................................................................... 44
4.5 conclusies en toekomstperspectieven................................................................... 44
5. klinisch college aanpak van patient met gastro-esofagale tumor ................................... 45
1. ziekten gekenmerkt door malabsorptie .................................................................. 48
2. coeliakie ......................................................................................................... 50
3. bacteriele overgroei in dunne darm ....................................................................... 51
3.1 oorzaken ..................................................................................................... 52
3.2 mechanismen en klinische presentatie ................................................................. 52
4. functionele gastro-intestinale aandoeningen ............................................................ 52
4.0 inleiding ..................................................................................................... 52
4.1 epidemiologie ............................................................................................... 53
4.2 pathogenese functionele maag- en darmaandoeningen .............................................. 54
4.3 irritable bowel syndrome (IBS) – prikkelbare darm syndroom (PDS) ............................... 54
4.4 functionele dyspepsie ..................................................................................... 56
4.5 klinisch college ............................................................................................. 59
5. congenitale aandoeningen van de dunne darm ......................................................... 59
5.1 congenitale dunnedarmatresie ........................................................................... 59
5.2 necrotiserende enterocolitis van pasgeborene ........................................................ 59
5.3 meconium ileus ............................................................................................. 60
5.4 malrotatie ................................................................................................... 60
5.5 divertikel van Meckel ...................................................................................... 60
6. pathologie van de appendix ................................................................................. 61
6.1 anatomie..................................................................................................... 61
6.2 acute appendicitis.......................................................................................... 61
6.3 appendix neoplasie ........................................................................................ 65
7. inflammatoire darmaandoeningen ......................................................................... 66
7.1 inleiding ..................................................................................................... 66
7.2 bacterien .................................................................................................... 66
7.3 pathologie ................................................................................................... 67
Spijsvertering 8sp 2
, 7.5 extra-intestinale manifestaties .......................................................................... 67
7.6 classificatie ................................................................................................. 68
7.7 diagnose ..................................................................................................... 69
7.8 behandeling ................................................................................................. 70
7.9 klinisch college IBD ........................................................................................ 75
8. klinisch college buikpijn ..................................................................................... 78
11. invaginatie .................................................................................................... 80
12. volvulus ........................................................................................................ 81
13. diverticulose en diverticulitis ............................................................................. 82
14. endometriose ................................................................................................. 84
15. vasculaire insufficientie .................................................................................... 85
15.1 niet specifieke deeltjes uit de les ..................................................................... 85
15.2 schematisch overzicht.................................................................................... 85
15.3 diagnose .................................................................................................... 86
15.4 behandeling ................................................................................................ 86
15.5 acute mesenteriale ischemie ........................................................................... 86
15.6 chronische mesenterische ischemie.................................................................... 88
15.7 andere aandoeningen die leiden tot ischemie ....................................................... 88
15.8 short bowel syndroom.................................................................................... 89
15.9 Ischemische colitis ........................................................................................ 89
16. proctologie .................................................................................................... 90
16.1 proctologisch consult ..................................................................................... 90
16.2 hemorrhoidaal lijden ..................................................................................... 91
16.3 anale fissuur ............................................................................................... 93
16.4 anaal abces en fistel ..................................................................................... 94
16.5 anale crohn ................................................................................................ 97
16.6 gangreen van fournier ................................................................................... 97
16.7 sacrococcygeale cyste .................................................................................... 98
16.8 hydradenitis suppurativa ................................................................................ 98
16.9 condylomata acuminata ................................................................................. 99
16.10 kwaadaardige tumoren anaal kana ................................................................... 99
16.11 constipatie en incontinentie.......................................................................... 100
16.12 klinisch college demedts .............................................................................. 101
Spijsvertering 8sp 3
,17. acuut abdomen ............................................................................................. 101
17.1 dunne darm obstructie .................................................................................. 101
17.2 peritonitis ................................................................................................. 102
17.3 klinisch college acuut abdomen ....................................................................... 103
17.4 klinisch college GI bloedingen ......................................................................... 107
18. heelkunde buikwand ...................................................................................... 112
18.1 congenitale buikwanddefecten ........................................................................ 113
18.2 congenitale hernia inguinalis – umbilicalis .......................................................... 113
18.3 lies en dijbreuken ....................................................................................... 115
18.4 andere breuken .......................................................................................... 117
18.5 postoperatieve verwikkelingen na laparotomie .................................................... 117
18.6 verwikkelingen buikwandchirurgie.................................................................... 119
18.7 spontaan rectus haematoma ........................................................................... 119
18.8 tumoren buikwand ....................................................................................... 119
18.9 infecties buikwand ...................................................................................... 120
1. slokdarm en maagaandoeningen ......................................................................... 120
1.1 ontstekingen van de slokdarm .......................................................................... 120
1.2 columnar-lined oesophagus, barret slokdarm en dysplasie ........................................ 123
1.3 ontstekingen van de maag ............................................................................... 125
1.4 maagcarcinoom ............................................................................................ 128
2. inflammatoire darmziektes ................................................................................ 129
2.1 coeliakie .................................................................................................... 129
2.2 colitis........................................................................................................ 130
2.3 CIBD : colitis ulcerisa en ziekte van Crohn ............................................................ 131
2.4 microscopische colitis .................................................................................... 134
3. colon neoformaties.......................................................................................... 135
3.1 colonpoliepen .............................................................................................. 135
3.2 colon carcinoom ........................................................................................... 137
1. tumoren van de slokdarm.................................................................................. 139
2. tumoren van maag en duodenum ........................................................................ 142
3. neuro-endocriene tumoren en carcinoidsyndroom .................................................. 151
3.0 inleiding .................................................................................................... 151
3.1 diagnose .................................................................................................... 152
Spijsvertering 8sp 4
, 3.2 behandeling ................................................................................................ 152
4. tumoren van de appendix ................................................................................. 153
4.1 mucocoele .................................................................................................. 153
4.2 NET van de appendix ..................................................................................... 153
4.3 adenocarcinoom van de appendix ...................................................................... 154
5. dunnedarm tumoren ........................................................................................ 154
5.0 inleiding .................................................................................................... 154
5.1 goedaardige tumoren ..................................................................................... 154
5.2 kwaadaardige tumoren ................................................................................... 155
6. colorectale tumoren ........................................................................................ 155
6.0 inleiding .................................................................................................... 155
6.1 curatieve chirurgie ........................................................................................ 156
6.2 metastase chirurgie ....................................................................................... 159
6.3 palliatieve chirurgie ...................................................................................... 159
6.4 profylactische chirurgie .................................................................................. 160
6.5 klinisch college aanpak gemetastaseerd coloncarcinoom........................................... 160
6.6 klinisch college aanpak van patient met lokale colon tumor ...................................... 162
6.7 klinisch college aanpak patient met lokale rectum tumor ......................................... 163
1. acute leverziekten .......................................................................................... 165
1.1 inleiding .................................................................................................... 165
1.2 levertesten ................................................................................................. 166
1.3 technische onderzoeken .................................................................................. 168
1.4 acute hepatitis ............................................................................................ 169
2. chronische leverziekten ................................................................................... 179
2.1 schade evalueren .......................................................................................... 179
2.2 symptomen ................................................................................................. 179
2.3 oorzaken .................................................................................................... 180
3. cirrose en complicaties .................................................................................... 197
3.1 cirrose ....................................................................................................... 197
3.2 complicaties door portale hypertensie ................................................................ 199
3.3 complicaties door leverinsufficientie .................................................................. 205
3.4 acuut op chronisch leverfalen ........................................................................... 207
4. benigne aandoeningen van de pancreas ................................................................ 207
Spijsvertering 8sp 5
, 4.1 anatomie pancreas ........................................................................................ 207
4.2 fysiologie pancreas ........................................................................................ 208
4.3 evaluatie pancreasschade en -functie ................................................................. 208
4.4 benigne aandoeningen pancreas ........................................................................ 209
5. vasculaire aandoeningen van lever ...................................................................... 217
5.1 vasculaire anatomie van de lever ...................................................................... 217
5.2 vasculaire aandoeningen van de lever ................................................................. 217
6. zwangerschap en leverziekte ............................................................................. 221
6.1 hyperemesis gravidarum ................................................................................. 221
6.2 intrahepatic cholestasis of pregnancy ................................................................. 222
6.3 HELLP syndroom ........................................................................................... 222
6.4 acute fatty liver of pregnancy .......................................................................... 223
7. icterus ......................................................................................................... 224
7.1 vormen en oorzaken van icterus ........................................................................ 224
7.2 stappenplan diagnose ..................................................................................... 225
0. inleiding ....................................................................................................... 226
1. cholecystolithiasis en galkoliek ........................................................................... 226
2. hydrops van de galblaas .................................................................................... 228
3. acute cholecystitis .......................................................................................... 228
4. choledocholithiasis .......................................................................................... 229
5. biliaire dyskinesie ........................................................................................... 230
1. steatohepatitis, metabole aandoeningen ............................................................... 231
2. cholestatische ziekten ..................................................................................... 233
3. cirrogenese ................................................................................................... 234
4. leverpathologie – tumoren ................................................................................. 236
0. inleiding kwaadaardige tumoren van lever, galwegen, galblaas en pancreas................... 238
1. kwaadaardige levertumoren .............................................................................. 239
1.1 klinisch college aanpak patient met hepatobiliaire tumor ......................................... 242
2. kwaadaardige tumoren van de galwegen ............................................................... 243
3. kwaadaardige tumoren in de galblaas ................................................................... 245
Spijsvertering 8sp 6
,4. kwaadaardige pancreastumoren ......................................................................... 246
4.1 adenocarcinoom in pancreas ............................................................................ 247
4.2 neuro-endocriene pancreastumoren (pNET) .......................................................... 250
4.3 klinisch college aanpak patient met pancreas tumor ............................................... 251
deel 1 : goedaardige aandoeningen
slokdarm, maag en duodenum
Spijsvertering 8sp 7
,1. aandoeningen van de slokdarm
1.0 studiedoelstellingen
- Diagnose obv annamnese, gevolgd door endoscopie met biopsie
- Meest voorkomend : GERD à behandeling met PPI’s
- Dysfagie + vermagering + odynofagie = mogelijke complicaties à
oesofagogastroduodenoscopie
- Barrett-slokdarm = premaligne aandoening
o Endoscopische follow-up
- Motorische slokdarmaandoeningen en eosinofiele oesofagitis = zeldzaam
- BELANGRIJK
o Beperkt aantal klachten : pyrosis, dysfagie, pijn
o Reflux = meest frequent à aanpak afh van leeftijd
o Dysfagie (blokkerende) en retrosternale pijn = alarmtekens à sluit tumor uit!
o Endoscopie en biopsie vaak voldoende voor diagnose
1.1 symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
Oesofagogastroduodenoscopie = essentieel onderzoek voor juiste diagnose
à klinisch onderzoek vrij beperkt : evt klierstations, slikstoornissen, boeren
SYMPTOMEN
- Oesofagale dysfagie
o = gevoel dat voedsel blijft steken tijdens passage farynx -> maag
o Organische dysfagie
§ Door uitgesproken vernauwing slokdarmlumen door organisch letsel
• Vb strictuur, web, maligne tumor
§ Initieel enkel voor vaste stoffen
§ Grote bolus à soms voedselimpactie
• = pijn, speekselvloed, persisterende hik
§ Trage progressie = goedaardige oorzaak
§ Snelle progressie = maligne oorzaak
o Functionele dysfagie
§ Sluiting contractietoestand lumen, vb spasme
§ Vb bij primaire motoriekstoornissen
§ Zowel vloeibaar als vaste stof vanaf begin
§ Pijnaanvallen door spasmen, los van slikken, veel snachts
- Orofaryngeale dysfagie
o = slikstoornis
o Bolus geraakt niet uit orofarynx in slokdarm
Spijsvertering 8sp 8
, o Makkelijk verslikken en hoesten
- Globusgevoel
o Gevoel dat iets in keel zit
o Geen verband met slikbeweging
o Klachten vaak weg tijdens eten
o Vaak bij nerveuze pt
PIJNKLACHTEN
- Odynofagie
o Pijn in aanlsuiting met slikact
o Meestal ontstekingsletsels
- Impactiepijn
o Doffe tot krampende pijn retrosternaal
o Door hevige slokdarmcontracties prox van bolus die geimpacteerd zit in organische
vernauwing
- Retrosternale krampende/toesnoerende pijn (non-cardiac chest pain)
o Meestal spontaan
o Meestal zonder verband met doorslikken voedsel
- DYSFAGIE EN/OF ODYNOFAGIE ZIJN ALARMTEKENEN à ALTIJD ENDOSCOPIE DOEN
PYROSIS EN ZURE REGURGITATIES
pyrosis = branderig gevoel dat opstijgt achter sternum à typisch voor GERD
Zure regurgitaties = als zuur/bitter vocht tot in mond/keel komt
SECUNDAIRE KLACHTEN
vermagering, keellast, hoesten, anemie = alarmsymptomen
1.2 technische onderzoeken bij slokdarmziekten
ENDOSCOPIE EN BIOPSIE
- Oesofagogastroduodenoscopie
o Via flexibele video-endoscoop
o Meestal 1ste onderzoek
o Oppervlakkige ontstekingsletsels van mucosa en/of vernauwingen eenvoudig te zien
o Je kan biopsies nemen
o Flexibele oesofagoscoop voor therapeutische einddoelen
§ Ligaturen bij slokdarmvarices plaatsen
§ Adrenaline injecteren
Spijsvertering 8sp 9
, § Bipolaire elektro/laserfoto-coagulatie bloedende letsels
§ Clips bij bloedingen
§ Prothese plaatsen
§ Vreemde lichamen verwijderen
§ Behandeling stenose of bloeding
§ Verwijderen geimpacteerde bolus
o Echo-endoscopie bij vermoeden maligne letsels
o Zonder verdoving
o 5-15min
o Geeft braakneigingen à je moet nuchter zijn
- Biopsies
o Weefseldiagnose doen
MANOMETRISCH ONDERZOEK = DRUKMETING
- Intraluminele drukken meten in slokdarm
o In rust EN na deglutitie
o Evaluatie slokdarmmotoriek
- Verschillende structuren en functies
o Gastro-oesofagales sfincter
§ Bij rustdruk, relaxatie en contractie ne deglutitie
§ Evt TLESR’s
o Faryngo-oesofagale sfincter
§ Rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
o Contracties slokdarmlichaam
- Drukken worden simultaan gemeten op verschillende niveaus in slokdarm
o Zo peristaltiek en relaxatie na slikbeweging volgen
- Verloopt ambulant
- Is essentieel bij vermoeden motorische stoornissen zoals achalasie
PH-METING
- Mbv miniatuur pH sensor gepositioneerd op 5cm boven LOS
o Dunne sonde via neus
o Registratie zure reflux
o Event-marker aan patient à associatie refluxepisodes en klachten bekijken
- Gecombineerde pH-impedantiemeting : zowel pH als intraluminele geleidingsveranderingen
meten
o Alle reflux waargenomen (ook niet-zure reflux)
o Vloeistof = daling impedantie, lucht = stijging
Spijsvertering 8sp 10
