, Leverziekten - W. Laleman
H1 De lever: anatomie en werking
Structuur van de lever: macroscopie, microscopie en vasculair
• Normale leverspan: 6 - 12 cm mid-claviculair, 4-8 cm mid-
sternaal —> gemiddeld 8 cm
• Meten via demping: percussie wordt doffer dan longen/darmen
—> Erboven sonoriteit (long) en eronder tympanisme (darm)
• 4 lobben: rechterlob, linkerlob, lobus caudatus en lobus quadratus
• Dubbele bevloeiing lever:
—> 1/3 a hepatica (< tr coeliacus): voorziet n-parenchymale structuren en galwegplexus van zuurstofrijk bloed
—> 2/3 v porta: voorziet lever van zuurstofarmbloed + opgenomen stoffen uit darm (voor functie lever)
=> Leverperfusie is 1/5 van het hartdebiet
• Lever is segmentair opgebouwd: elk segment eigen vasculaire inflow - outflow - biliaire drainage
—> Elk een tak van de v porta, a hepatica en galweg
—> Belangrijk voor chirurgische resectie (segmentectomie, bi-/trisegmentectomie, lobectomie) en radiologische
topografie (lokalisatie letsels)
• Biliaire anatomie: galblaas - d cysticus - common hepatic duct (d hepaticus communis) -
common bile duct (d choledochus) —> papilla duodeni major + sfincter van Oddi
—> 600 mL gal per dag geproduceerd
• Portale triade met v portae, a hepatica en galweg
—> Bloedflow naar binnen, galflow naar buiten
Functies van de lever
Synthese
Eiwitten
• Lokaal bindende rol (glutathion-S-transferase, ferritine)
• Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
• Exportproteinen:
—> Albumine: transport-eiwit, oncotisch/hemodynamisch actief, immunomodulatorisch Examenvraag?
—> Stollingseiwitten (alles behalve factor VIII) Stollingseiwitten: belangrijkste leverfunctietest
—> Glyco- en lipoproteine
Koolhydraten
• Glycogeen (100g)
• Gluconeogenese
—> Bij vasten: glucose laatste voeding (1-2u), glycogeen reserve (4-12u),
ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u), gluconeogenese
Cholesterol en TG synthese
• Galzuren
• Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
, Afbraak
• Xenobiotica
• Ureumcyclus: ammonia processing
• Bilirubine metabolisme: icterus
• Glycogenolyse
Stockeren
Functie van gal:
• Glycogeen
• Emulgatie vetten tot micellen
• Vitamine A - D - E - K en B12
• Hulp bij absorptie vit ADEK
• IJzer (ferritine)
• Uitscheiding afvalstoffen (bilirubine)
• Koper
• Bufferen excessief maagzuur
Immunologisch
• Innate (aspecifiek) en adaptieve immuniteit • Bacteriostatisch/-cied (IgA)
• Tolerantie
• Cytokine productie en regulatie
Schade inschatten
Klinisch onderzoek
• Icterus, hepatosplenomegalie, ascites, hepatische encephalopathie…
Biochemische analyse: lever-testen
• Parameters:
—> Leversynthese-functie: protrombine (%, sec) of INR, albumine
—> Leverexcretie-functie: totaal bilirubine, ammoniak
—> Hepatocellulaire schade: AST, ALT, LDH
—> Cholestase: alkalisch fosfatase, GGT
• Nooit geïsoleerd interpreteren = in klinische context en combinatie
• Ernst en patroon: soms specifiek, vaak ook aspecifiek
—> Deel van puzzel die moet aangevuld worden (bijkomende anamnese, KO, technische onderzoeken)
Bilirubine
• Bij afbraak RBC komt heem vrij —> afgebroken tot bilirubine —> naar lever via albumine —> geconjugeerd in lever tot hydrofiel
molecule —> uitgescheiden
• Kan overal misgaan: hemolyse, competitie met albumine, conjugatiestoornis (leverceldysfunctie), galwegobstructie…
Aspartate aminotransferase (AST)
• Lektest: bij levercelschade en -necrose (hepatitis, ischemie, hepatoxiciteit) komt het vrij
• N-leverspecifiek: komt ook voor in spier en hart (MI, rhabdomyolyse, spierdystrofie…)
—> AST + ALT gestegen = proberen spier/hart uit te sluiten
• AST gestegen na. 8u, piek op 24-36u en normalisatie na 3-7d
Alanine aminotransferase (ALT)
• Ook lektest: komt vrij bij levercelschade en -necrose (hepatitis, ischemie, hepatoxiciteit en galwegobstructie)
• Meer leverspecifiek!
• Extent weerspiegelt ernst van necrose
Lactaat dehydrogenase (LDH)
• Ook lektest: komt vrij bij levercelschade en -necrose (vooral bij ischemie)
• Helemaal niet leverspecifiek, lage specificiteit
, Alkalisch fosfatase (AF)
• Aspecifiek: komt ook in bot/placenta voor (bij geïsoleerde waarde wss hierdoor)
• Samen gestegen met GGt = cholestase (intra-/extrahepatisch, compressie/obstructie/infiltratie)
—> Cholestase: inductie 24-48u
—> Cholestase + subobstructie: anicterisch
—> Cholestase + obstructie: bilirubine stijging (wel icterisch)
Gamma glytamyl transpeptidase (GGT)
• Induceerbaar bij geneesmiddelen, alcohol, steatose… (stijging zonder levercelschade)
• AF + GGT gestegen = cholestase
Protrombine tijd (PT, INR) EXAMENVRAAG
• Lever maakt alle stollingsfactoren aan (buiten VIII en vWF)
—> Stollingsfactoren hebben korte t1/2 (20u) dus als lever faalt daalt synthese heel snel
• PT/INR belangrijkste parameter voor leversynthese (prognostische indicator acuut leverfalen)
—> CAVE: daalt ook bij vitK tekort, anticoagulantiagebruik, hemofilie, DIC (disseminated intravasculair coagulation, sepsis)
• PT weergegeven in seconden of % —> liever INR (international normalized ratio): normaal 1 = PT 100% = PT 12-14sec
—> Pathologie: vanaf INR 1.5
Albumine
• Belangrijkste plasma eiwit, colloid osmotisch —> lever maakt 10g per dag
• Trage parameter van leversynthese: t1/2 van 20d
—> Ook prognostische indicator voor chronische lever-aandoeningen
—> CAVE: daalt ook bij malnutritie, nefrotisch syndroom, protein-losing enteropathy
• ‘Jack of all trades’: oncotische druk, transport, antioxidant,
endotheelstabilisatie, immunomodulatie, hemostase…
Technische onderzoeken
Echo abdomen
• PRO: geen straling, vlot beschikbaar, goedkoop, snel
• CON: onderzoekerafhankelijn
Computer tomografie
• PRO: morfologie, vascularisatie, 3 fasen (à blanc - arterieel - veneus), snelheid
• CON: bestraling, matig duur en mogelijks allergie tegen contrast
Magnetische resonance imaging
• PRO: morfologie, geen straling, functionele karakterisering
(diffusie) en betere karakteristiek zachte weefsels
• CON: claustrofobie, lange duur (ook wachttijd), duurder,
contra-indicaties (pacemaker, kunstklep, defibrillator)
• Vervangt diagnostische ERCP
Percutane leverbiopsie
• Gericht (focale leverletsels) of ongericht (parenchymateuze aandoeningen)
• Procedure: met lokale verdoving, echo geleid —> 2u R decubitus, 2u
ruglig (parameters 1x/u en opvolging VAS pijnscore)
—> Alarmsymptomen: BD daling, pijn +++, bleke pt, syncope
• Contra-indicaties: ascites, PT < 50%, aspirine/clopidogrel/coumarines/NOAC, bloedplaatjes < 50 000, niet-coöperatieve pt
H1 De lever: anatomie en werking
Structuur van de lever: macroscopie, microscopie en vasculair
• Normale leverspan: 6 - 12 cm mid-claviculair, 4-8 cm mid-
sternaal —> gemiddeld 8 cm
• Meten via demping: percussie wordt doffer dan longen/darmen
—> Erboven sonoriteit (long) en eronder tympanisme (darm)
• 4 lobben: rechterlob, linkerlob, lobus caudatus en lobus quadratus
• Dubbele bevloeiing lever:
—> 1/3 a hepatica (< tr coeliacus): voorziet n-parenchymale structuren en galwegplexus van zuurstofrijk bloed
—> 2/3 v porta: voorziet lever van zuurstofarmbloed + opgenomen stoffen uit darm (voor functie lever)
=> Leverperfusie is 1/5 van het hartdebiet
• Lever is segmentair opgebouwd: elk segment eigen vasculaire inflow - outflow - biliaire drainage
—> Elk een tak van de v porta, a hepatica en galweg
—> Belangrijk voor chirurgische resectie (segmentectomie, bi-/trisegmentectomie, lobectomie) en radiologische
topografie (lokalisatie letsels)
• Biliaire anatomie: galblaas - d cysticus - common hepatic duct (d hepaticus communis) -
common bile duct (d choledochus) —> papilla duodeni major + sfincter van Oddi
—> 600 mL gal per dag geproduceerd
• Portale triade met v portae, a hepatica en galweg
—> Bloedflow naar binnen, galflow naar buiten
Functies van de lever
Synthese
Eiwitten
• Lokaal bindende rol (glutathion-S-transferase, ferritine)
• Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
• Exportproteinen:
—> Albumine: transport-eiwit, oncotisch/hemodynamisch actief, immunomodulatorisch Examenvraag?
—> Stollingseiwitten (alles behalve factor VIII) Stollingseiwitten: belangrijkste leverfunctietest
—> Glyco- en lipoproteine
Koolhydraten
• Glycogeen (100g)
• Gluconeogenese
—> Bij vasten: glucose laatste voeding (1-2u), glycogeen reserve (4-12u),
ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u), gluconeogenese
Cholesterol en TG synthese
• Galzuren
• Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
, Afbraak
• Xenobiotica
• Ureumcyclus: ammonia processing
• Bilirubine metabolisme: icterus
• Glycogenolyse
Stockeren
Functie van gal:
• Glycogeen
• Emulgatie vetten tot micellen
• Vitamine A - D - E - K en B12
• Hulp bij absorptie vit ADEK
• IJzer (ferritine)
• Uitscheiding afvalstoffen (bilirubine)
• Koper
• Bufferen excessief maagzuur
Immunologisch
• Innate (aspecifiek) en adaptieve immuniteit • Bacteriostatisch/-cied (IgA)
• Tolerantie
• Cytokine productie en regulatie
Schade inschatten
Klinisch onderzoek
• Icterus, hepatosplenomegalie, ascites, hepatische encephalopathie…
Biochemische analyse: lever-testen
• Parameters:
—> Leversynthese-functie: protrombine (%, sec) of INR, albumine
—> Leverexcretie-functie: totaal bilirubine, ammoniak
—> Hepatocellulaire schade: AST, ALT, LDH
—> Cholestase: alkalisch fosfatase, GGT
• Nooit geïsoleerd interpreteren = in klinische context en combinatie
• Ernst en patroon: soms specifiek, vaak ook aspecifiek
—> Deel van puzzel die moet aangevuld worden (bijkomende anamnese, KO, technische onderzoeken)
Bilirubine
• Bij afbraak RBC komt heem vrij —> afgebroken tot bilirubine —> naar lever via albumine —> geconjugeerd in lever tot hydrofiel
molecule —> uitgescheiden
• Kan overal misgaan: hemolyse, competitie met albumine, conjugatiestoornis (leverceldysfunctie), galwegobstructie…
Aspartate aminotransferase (AST)
• Lektest: bij levercelschade en -necrose (hepatitis, ischemie, hepatoxiciteit) komt het vrij
• N-leverspecifiek: komt ook voor in spier en hart (MI, rhabdomyolyse, spierdystrofie…)
—> AST + ALT gestegen = proberen spier/hart uit te sluiten
• AST gestegen na. 8u, piek op 24-36u en normalisatie na 3-7d
Alanine aminotransferase (ALT)
• Ook lektest: komt vrij bij levercelschade en -necrose (hepatitis, ischemie, hepatoxiciteit en galwegobstructie)
• Meer leverspecifiek!
• Extent weerspiegelt ernst van necrose
Lactaat dehydrogenase (LDH)
• Ook lektest: komt vrij bij levercelschade en -necrose (vooral bij ischemie)
• Helemaal niet leverspecifiek, lage specificiteit
, Alkalisch fosfatase (AF)
• Aspecifiek: komt ook in bot/placenta voor (bij geïsoleerde waarde wss hierdoor)
• Samen gestegen met GGt = cholestase (intra-/extrahepatisch, compressie/obstructie/infiltratie)
—> Cholestase: inductie 24-48u
—> Cholestase + subobstructie: anicterisch
—> Cholestase + obstructie: bilirubine stijging (wel icterisch)
Gamma glytamyl transpeptidase (GGT)
• Induceerbaar bij geneesmiddelen, alcohol, steatose… (stijging zonder levercelschade)
• AF + GGT gestegen = cholestase
Protrombine tijd (PT, INR) EXAMENVRAAG
• Lever maakt alle stollingsfactoren aan (buiten VIII en vWF)
—> Stollingsfactoren hebben korte t1/2 (20u) dus als lever faalt daalt synthese heel snel
• PT/INR belangrijkste parameter voor leversynthese (prognostische indicator acuut leverfalen)
—> CAVE: daalt ook bij vitK tekort, anticoagulantiagebruik, hemofilie, DIC (disseminated intravasculair coagulation, sepsis)
• PT weergegeven in seconden of % —> liever INR (international normalized ratio): normaal 1 = PT 100% = PT 12-14sec
—> Pathologie: vanaf INR 1.5
Albumine
• Belangrijkste plasma eiwit, colloid osmotisch —> lever maakt 10g per dag
• Trage parameter van leversynthese: t1/2 van 20d
—> Ook prognostische indicator voor chronische lever-aandoeningen
—> CAVE: daalt ook bij malnutritie, nefrotisch syndroom, protein-losing enteropathy
• ‘Jack of all trades’: oncotische druk, transport, antioxidant,
endotheelstabilisatie, immunomodulatie, hemostase…
Technische onderzoeken
Echo abdomen
• PRO: geen straling, vlot beschikbaar, goedkoop, snel
• CON: onderzoekerafhankelijn
Computer tomografie
• PRO: morfologie, vascularisatie, 3 fasen (à blanc - arterieel - veneus), snelheid
• CON: bestraling, matig duur en mogelijks allergie tegen contrast
Magnetische resonance imaging
• PRO: morfologie, geen straling, functionele karakterisering
(diffusie) en betere karakteristiek zachte weefsels
• CON: claustrofobie, lange duur (ook wachttijd), duurder,
contra-indicaties (pacemaker, kunstklep, defibrillator)
• Vervangt diagnostische ERCP
Percutane leverbiopsie
• Gericht (focale leverletsels) of ongericht (parenchymateuze aandoeningen)
• Procedure: met lokale verdoving, echo geleid —> 2u R decubitus, 2u
ruglig (parameters 1x/u en opvolging VAS pijnscore)
—> Alarmsymptomen: BD daling, pijn +++, bleke pt, syncope
• Contra-indicaties: ascites, PT < 50%, aspirine/clopidogrel/coumarines/NOAC, bloedplaatjes < 50 000, niet-coöperatieve pt
