Samenvatting Podcast van MFP nier en urinewegen

MFP Nier en urinewegen – the podcast
Tubuloglomerulaire feedback




Tubuloglomerulaire feedback (TGF)

- Vindt plaats bij juxtaglomerulair apparaat
o Deel van het nefron, naast glomerulus
o 3 delen: cellen op overgang van Lis van Henle naar distale kronkelbuis (macula densa), cellen van
Ruyter, glomerulaire mesangiale cellen => zorgen voor feedback tussen glomerulus en tubulus (=TGF)
- Tubulus gee feedback aan glomerulus
- Mechanisme
o In macula densa wordt gevoeld hoeveel NaCl er is en hoeveel vocht er stroomt
o Proximale deel van het nefron staat in voor zeer veel reabsorp e
o Indien men in macula densa te veel zout en vocht voelt => signaal te hoge GFR => GFR daalt =
tubuloglomerulaire feedback
- Hoe kan je de GFR doen dalen?
o Door vasoconstric e van de afferente arteriool => minder renale plasma flow => invloed op Starling
forces
 Daling hydrosa sche druk in glomerulaire capillair => daling GFR
 Snellere toename onco sche druk => sneller equilibrium => geen extra ultrafiltra e => daling
GFR
- Daling hydrosta sche druk en s jging onco sche druk => effect op Starling forces in peritubulaire capillairen
=> s mula e heropname
- Gevoeligheid van TGF
o X-as: late proximal perfusion rate: hetgeen gesenst in macula densa
 NKCC co-transporter voelt hoeveel flow nog aanwezig is
 ‘wat de tubulus zegt tegen de glomerulus’
o Y-as: effect op single-nefron GFR (enkel op GFR van zijn eigen nefron)
 ‘wat de glomerulus doet als reac e op wat de tubulus gezegd hee ’
o Soms ‘luistert’ glomerulus beter = gevoeligheid van TGF
 Oranje curve: hoge gevoeligheid
 Bruine curve: lage gevoeligheid
 In alle gevallen zien we dat GFR daalt met toenemende perfusiesnelheid
 Als de daling sneller gebeurt, dan is systeem gevoeliger (oranje curve)
o Beïnvloedende factoren
1

, Volume contrac e (te weinig vocht) => systeem wordt gevoeliger => lichaam kan volume
terug op punt stellen
 Klinisch voorbeeld: pt met hevige diarree => ondervuld
 Vocht via infuus toedienen => hopen dat pt meer vocht opneemt en dat nier meer
vocht krijgt waardoor de sensi viteit van de TGF terug normaliseert
 Op moment dat pt binnenkomt: nier werkt minder goed door vasoconstric e en lage
renale plasma flow
 Pt neemt weer vocht op, maar zolang pt nog niet op normaal vullingsniveau willen
we niet dat toegediende vocht door verhoogde GFR terug verdwijnd. Daarom is het
nu g dat TGF heel gevoelig is
 Angiotensine II hee ook zijn rol hierin (te weinig vocht  ac va e RAAS): doet
gevoeligheid van TGF toenemen
 Volume expansie (te veel vocht): minder gevoelig (tegenovergesteld van volume contrac e)
 High protein diet doet gevoeligheid dalen
 Experimenteel is vastgesteld dat als je proefdieren veel eiwi en laat eten, de
proximale tubulus bij de dieren meer zout zullen reabsorberen
 Toename van zout reabsorp e tgv high proteind iet => kleiner aanbod aan macula
densa => er moet in geval van high protein diet nog veel meer aangeboden worden
voordat GFR begint te dalen
 Gevolg voor de Starling forces in de glomerulaire capillair: drukken nemen toe owv
verminderde sensi viteit van TGF => proteïnurie
 High protein diets afgeraden aan mensen met een verminderde nierfunc e
 ANP: hormoon dat ervoor zorgt dat er meer vocht wordt afgedreven (meer natrium gaat
verloren): daling van de sensi viteit
 Voor examen: volume expansie, high proteind iet, volume contrac e en angiotensine II
kennen (andere factoren minder belangrijk)




2

,Glucosetitratiecurve




Glucose wordt vrij gefilterd over de glomerulus

- Bijna alle glucose wordt bij een gezonde persoon heropgenomen
- Grootste deel geabsorbeerd in proximale tubulus
o Apicaal SGLT transporters (sodium glocuse transporter): co-transporter van natrium en glucose
 SGLT2
 Proximaal van SGLT1
 1 glucose : 1 natrium
 SGLT1
 Distaal van SGLT2
 1 glucose : 2 natrium
 Karakteris eke eigenschap van carrier gemedieerd transport: verzadigbaar
o Enkelvoudige diffusie: lineaire correla e met concentra e van de stof
 Gedreven door concentra egradiënt
o Gefaciliteerde diffusie (carrier gemedieerd): toename van transport met toenemende concentra e
maar curve vlakt af
 Limiet door aantal carriers, snelheid van conforma everandering, affiniteit voor de
bindingsplaats (bv verschillende affiniteit voor glucose tussen SGLT1 en SGLT2)

Glucose tra ecurve

- X-as: concentra e van glucose in plasma
- Y-as: gefilterde hoeveelheid, reabsorp e of excre e a ankelijk van de curve
- Gele curve: hoeveelheid gefilterd in glomerulus
o Alle glucose in plasma wordt met dezelfde concentra e gefilterd in de primaire urine

3

, - Glucose komt in proximale tubulus => reabsorp e door SGLT2 samen met natrium
- Zolang er geen satura e van de transporters is, blij de groene curve op nul liggen (geen glucose in de urine)
dankzij het feit dat rode curve gelijk opgaat met gele curve (reabsorp e gelijk aan gefilterde hoeveelheid)
- Op bepaalt moment zijn alle transporters volzet (vanaf 180mg/dL bij de mens) => glucose blij achter in
urine (groene curve)
- Eens glucose in primaire urine bepaalde concentra e overschrijdt => plateaufase voor de reabsorp e
(maximale transport voor glucose is bereikt) => er verschijnt glucose in de urine = glucosurie
o Pt met diabetes melitus
o Hebben pt met suikerziekte al jd glucosurie?
 Men probeert glucose pieken in bloed te onderdrukken zodanig dat de pt geen hele hoge
glycemie hebben
 Medica e voor s mula e insuline of insuline toediening
 Dieet
 Zolang de glycemie zich in de donkergrijze zone bevindt zal er geen glucosurie zijn, ook bij
een pt met suikerziekte
- Opmerking: rode en groene curve maken een bochtje en geen knik = de ‘splay’
o Verklaring: satura e is niet in alle nefronen hetzelfde, varia e a ankelijk van hoeveel gefilterd wordt
o We kijken hier naar een curve die volledig effect van de twee nieren weergee => geleidelijke
overgang
o Als je naar 1 nefron kijkt, dan zou je wel een knik zien omdat het plots gesatureerd is

Glucose klaring

- X-as: glucose plasma concentra e
- Y-as: klaring
- Bij klaring vergelijken we met de glomerulaire inuline klaring
o Er gebeurt niets meer met de inuline op tubulair niveau = weerspiegeling van de glomerulaire
filtra esnelheid
- Tubuli kunnen concentra e van bepaalde stoffen in de urine bepalen
- Bij normale plasma concentra e: klaring is nul omdat er geen glucose in de urine verschijnt
- Klaring begint toe te nemen op punt dat reabsorp e gesatureerd wordt => er verschijnt glucose in de urine
=> klaring van de glucose s jgt
- Als de glucose concentra e oneindig was, dan zou dat de inuline klaring benaderen (de rode curve zou de
gele curve benaderen)

Behandeling voor diabetes mellitus

- SGLT2 inhibitoren: moleculen die SGLT2 transporter inhiberen
- Glycemie laag houden door glucose reabsorp e te inhiberen
- Glycemie in bloed wordt niet door de nier geregeld, omdat nier alle glucose reabsorbeert, maar wel door de
pancreas geregeld
- Men hee het idee gehad om de behandeling te ondersteunen door SGLT2 te inhiberen waardoor glucose
uitplassen en glycemie te helpen reguleren
- Nadeel: suiker komt in de urine => verhoogde kans op urineweg infec es
- Wat verandert er aan de glucose tra ecurve bij gebruik van een SGLT2 inhibitor?
o Aantal transporters daalt (omdat er minder beschikbaar zijn) => rode curve bereikt op lager niveau
haar maximum => splay bij lagere plasmaspiegel => extra hoeveelheid glucose wordt uitgeplast
- Maar: SGLT2 is een co-transporter
o Na+ gaan we ook uitplassen

4