Samenvatting - Inspanningsfysiologie (CORNELISSEN)

PROF. CORNELISSEN
Examen:

4-5 MC vragen en korte motivering (zie oefeningen en casussen pp en ook practica)

 Je krijgt één rust ECG en 12 afleidingen ECG
 Vraag: bepaal de elektrische hartas en interpreteer vervolgens het ECG systematisch
 Systematische interpretatie  SAVE IT methode
 ALTIJD motiveren waarom je vindt dat dit normaal of abnormale ECG is


Hoofdstuk 1: Het normale ECG
1.1. ECG en de kinesitherapeut




1.2. Grondbeginselen

1.2.1. Wat geeft het ECG weer

Electrocardiogram

 Registratie van de elektrische activiteit die nodig is om het hart tot contractie te brengen

In rust:

 Hartspiercellen gedepolariseerd  geen elektrische activiteit

Elektrische stimulus

 Depolariseren + contraheren
 Pacemaker cellen kunnen spontaan depolariseren
 Iedere gedepolariseerde cel prikkels volgende cel (door gap juncties)  prikkelgolf over het hart die
depolarisatie en contractie veroorzaakt  een voortschrijdende golf van positieve ladingen binnen de
cellen

Depolarisatie voltooid

 Cellen keren terug naar het rust niveau  repolariseren

Op ECG: depolarisatie en repolarisatie


1

,Cellen van het hart

 Pacemaker cellen  kunnen spontaan depolariseren
 Elektrische geleidingscellen  depolarisatiegolf heel snel verspreid
 Hartspiercellen of myocardcellen  gaan contraheren

1.2.2. De afleidingen

De 12 afleidingen

Elektrische activiteit wordt gemeten door middel van elektroden op de huid

 (+) elektrode  explorerende elektrode
 (-) elektrode  referentie elektrode

We plakken 10 elektrodes op de huid, en daarmee kunnen we 12
afleidingen van ECG bekomen  12 verschillende zichten op het hart 
geeft een volledig beeld van de elektrische activiteit

Afleiding = een denkbeeldige lijn tussen twee elektroden

De afleidingen kijken allemaal OP HETZELFDE MOMENT naar uw hart




6 PERIFERE afleidingen of extremiteitsafleidingen 6 PRECORDIALE afleidingen

Door het plaatsen van elektrodes op de ledematen Door het plaatsen van elektrodes op de borstkas
(pols, enkels, bovenlichaam, heup, … )

3 BIPOLAIR (Eindthoven) 3 UNIPOLAIR (Goldberg)




2

, Ezelbruggetje plaatsen van elektrodes

 Rood  RECHTS bovenaan
 Geel  zon  links bovenaan
 Groen  gras onder de zon LINKS onderaan
 Zwart  neutraal  RECHTS beneden




Het positieve elektron is altijd de camera

De perifere afleidingen of de extremiteitsafleidingen

Doel: elektsche activiteit in het frontaal vlak (hoe de elektrische activiteit zich verplaatst van boven naar onder
en van links naar rechts

Bipolair

 Gevormd door het vormen van 2 elektrodes

Gevormd door 3 elektrodes: rood, geel en groen

 Afleiding I  tussen RECHTER arm (-) en LINKER arm (+)
 Afleiding II  tussen RECHTER arm (-) en LINKER been (+)
 Afleiding III  tussen LINKER arm (-) en RECHTER been (+)

Ezelbruggetje voor afleiding II en III  het is altijd POSITIEF om met je beide voeten op de grond te staan




3

,Unipolair

 Maar één elektrode voor nodig

Hoe stroom loopt naar de extremiteiten (linkerarm, rechterarm en voeten)

Elektrode op de extremiteit is altijd de positieve elektrode

AV = Augmented Voltage = versterkt voltage

 aVR  meet ten opzichte van RECHTER arm (+) & LINKER arm en LINKER been vormen samen (-)
 aVL  meet ten opzichte van LINKER arm (+) & RECHTER arm en LINKER been vormen samen (-)
 aVF  meet ten opzichte van LINJER been (+) & RECHTER arm en LINKER arm vormen samen (-)




Assenkruis: combinatie van de 6 afleidingen

EXAMEN: dit moet je als eerste tekenen!!

Stappenplan:

1. Begin met afleiding I

 Teken een horizontale lijn (hoek 0°)
 Positief aan de linkerkant, negatief aan de rechterkant

2. Plaats afleiding aVF

 Loodrecht op afleiding I, dus een verticale lijn (hoek van 90°)

3. Teken de armen van het mannetje

 aVF (linkerarm) onder een hoek van -30°  positief aan de buitenkant
 aVR (rechterarm) onder een hoek van -150°  positief aan de buitenkant

4. Teken de benen van het mannetje

 Afleiding II onder een hoek van 60°  positief aan de buitenkant
 Afleiding III onder een hoek van 120°  positief aan de buitenkant




4

,Welke kanten van het hart brengen de afleidingen nu in kaart?

Afleiding I en aVL  laterale zijde van het hart linkerventrikel

Afleiding II en III en afleiding AVF kijken hoe dat de stroom afkomt van boven naar beneden  kijjken van
onderaan  kijken naar de onderkant van het hart

De precordiale afleidingen

 Tonen de elektrische activiteit in het liggend vlak (van voor naar achter)

 Gevormd door het plaatsen van 6 unipolaire elektrodes

Belangrijk: dezelfde plaats!! Gaan kijken onder een specifieke hoek van het hart dus altijd nauwkeurig plaatsen

In deze volgorde:

Altijd beginnen met V1 en V2

 V1: 4e intercostale ruimte RECHTS
 V2: 4e intercostale ruimte LINKS
 Dan V4: 5e intercostale ruimte LINKS en medioclaviculair
 Dan V6: V6: medioaxillair
 Dan V5: V5: 5e intercostale ruimte LINKS voorste axillaire lijn




Wat bekijken ze dan?

POV: persoon ligt op zijn rug met de benen naar jou toe

V5 en V6 laterale kant van linkerventrikel

V3 en V4 voorkant van de linkerventrikel

V1 en V2  septum en v1 nog een beetje naar de
rechterventrikel




5

,Samengevat:




De vector: het beeld en zijn camera

De gemiddelde vector = gemiddelde stroomrichting tijdens de ontlading

En wordt bepaald door:

 Meerdere vectoren in verschillende richtingen
 Elektrische kracht (spanning, voltage) van deze vectoren

De meanvector voor de voorkamers  van RECHTS boven naar LINKS beneden

De meanvector voor de kamers  van RECHTS boven naar LINKS beneden (is groter want meer myocardcellen
links)

De gemiddelde vector

Stroom dat NAAR de (+) elektrode loopt  ECG: een positieve uitslag

Stroom dat WEG van de (+) loopt  ECG: een negatieve uitslag

1. Afleiding 1  positieve uitslag

2. Afleiding AVR  negatieve uitslag

3. Afleiding AVL  bifasisch  (gaan gemiddeld gezien elkaar een
beetje opheffen)




6

,De KERN: basisprincipes van elektrische weergave

 Afleiding = richting
 Stroom naar (+) elektrode  positief complex
 Stroom naar (-) elektrode  negatief complex
 Stroom bijna haaks op de afleiding  iso-elektrisch of bifasisch
 Massa = voltage
 Tragere geleiding  breder complex

Karakteristieken van ECG-papier

Cijfertjes vanbuiten kennen!!

Op x as = tijd

 Komt aan een bepaalde snelheid uit het
toestel
 25 mm per seconde OF 1000
milliseconde  1 mm = 40 milliseconde

Op y as = voltage

 10 mm = 1 millivolt
 1 klein vakje = 0.1 millivolt

1 minuut (60 seconden) = 1500 mm of 1500 kleine blokjes of 300 grote blokjes

1.2.3. Prikkelvorming en geleiding

Ontstaan van P, Q, R, S en T-toppen op het ECG

De prikkel ontstaat in de sinusknoop die aan een eigen
frequentie gaat depolariseren

Sinusknoop is klein groepje van cellen  gaat zich op ECG
niet groot voordoen in amplitude

AV gaat golf vertragen om goede vulling van de ventrikels
te verzekeren

1.2.4. De verschillende onderdelen van het ECG

Golven




Het golf dat de grootste is krijgt de hoofdletter

De golven zien er niet altijd zo uit




7

,  Q golf = eerste negatieve uitslag na de P golf
 R golf = eerste positieve uitslag na p of Q
 S golf = eerste negatieve uitslag na R golf

QRS kan verschillende vormen aannemen

De uitslag die het grootst is krijgt de hoofdletter




Intervallen

PR of PQ duur

 = snelheid waarmee elektrisch signaal wordt doorgegeven door AV-knoop van atria naar ventrikels
 Begin p golf tot eerste deflectie

QRS duur

 Snelheid van depolarisatie van ventrikels
 Van eerste deflectie (positief of negatief) tot aan J punt (intersectie
tussen upslope S segment en basislijn)
 Zowel septum als beide ventrikels

QT-interval

 Duur vooraleer de ventrikels gerepolariseerd zijn en dus klaar zijn voor
een nieuwe hartslag

QTc = QT gecorrigeerd voor frequentie (formule van Bazett)




1.3. Systematiek voor evalueren van het normale ECG

1.3.1. De elektrische hartas

De elektrische hartas geeft de (gemiddelde) hoofdrichting aan waarin
de depolarisatie door de atria en ventrikels verloopt om de spiervezels
tot samentrekken te prikkelen

= grove weergave van gemiddelde stroomrichting door het hart in het
FRONTALE VLAK
 gemiddelde stroomrichting, je maakt enkel gebruik van de perifere afleidingen

8

,Normale elektrische hartas: -30° tot 90° in het frontale vlak

Waarom elektrische hartas bepalen?

 Afwijkingen van normale weg kan wijzen op verstoring van geleidingssysteem
 Afwijking wordt dikwijls veroorzaakt door veranderingen in het spierweefsel
o Verdikking (weefseltoename)
 Bv. Aortaklepstenose (gaat heel slecht open)  hart gaat veel inspanning moeten
leveren om bloed in circulatie te krijgen  hart gaat verdikken
o Infarct (weefselverlies)
 Bv. infarct aan de laterale kant  heel deel van spierweefsel gaat afsterven en wordt
vervangen door littekenweefsel  kan geen elektrische stroom geleiden, geen
depolarisatie  elektrisch inactief
 Dus gemiddelde hartas kan wijzigen door dat je een hartinfarct door wijzigingen
spiermassa links en rechts
 Afwijking kan ook door
o Foutieve plaatsing van elektrodes
o Verdraaiing van het hart (zeldzaam)

Hoe de elektrische hartas (frontale as) bepalen?

Methode 1: kwadrant

 Hart verdelen in 4 kwadranten
 Afleiding AFV tekenen en afleiding I

Normaal Linkerasdeviatie Rechterasdeviatie

Stroomrichting Van rechts boven naar links Van links boven naar rechts Van links boven naar rechts
beneden beneden beneden

Afleiding I Ziet de stroom naar zich toe Ziet de stroom naar zich toe Ziet de stroom weg van
komen komen zich komen
 positieve uitslag ECG  positieve uitslag ECG  negatieve uitslag ECG

Afleiding aVF Ziet de stroom naar zich toe Ziet de stroom weg van zich Ziet de stroom naar zich
komen komen toe komen
 positieve uitslag ECG  negatieve uitslag ECG  positieve uitslag ECG

Samengevat:




9

, Methode 2: perpendiculair

Eerst zoekt men de equifasische afleiding.

 Dit is de afleiding waar de R-top en de S-top even groot zijn. (Kan ook perfect Q en R zijn)
 Vaak is dit de afleiding met het kleinste CRS.

De afleiding die loodrecht op de equifasische deviatie staat is de hartas.

Er zijn twee loodlijnen voor elke equifasische afleiding, kies de loodlijn die het best de richting van de andere
afleidingen weergeeft.

+ of – 15° afhankelijk van de uitslag in de equifasische afleiding  Stel dat de afleiding niet perfect equifasisch
is, maar toch iets meer positief of negatief

De afleiding die loodrecht staat op de gemiddelde stroomrichting  die zal het QRS-complex als een bifasisch
of als een isoelektrisch presenteren

Voorbeeld 1

Stap 1

 Kijk naar afleiding I en aVF
 Afleiding I: QRS is positief  stroom loopt naar de positieve elektrode
 Afleiding aVF: QRS is positief  stroom loopt naar de positieve
elektrode
 Conclusie = normale hartas

Stap 2

 Zoek de meest equifasische afleiding (waar Q en R of R en S elkaar uitmiddelen)
 In dit geval: afleiding III (Q en R zijn ongeveer even groot)
 Afleiding III staat loodrecht op de stroomrichting (III = 120°)
 Bepaal welke afleiding loodrecht op III staat  afleiding aVR
 Afleiding aVR: QRS is negatief  stroomt loopt weg van aVR
 Dit plaatst de hartas in het omcirkelde kwadrant (zie foto)
 Conclusie = hartas is +30°

Voorbeeld 2

Stap 1

 Kijk naar afleiding I en aVF
 Afleiding I: QRS is negatief  stroomt loopt naar
de negatieve elektrode
 Afleiding aVF: QRS is positief  stroom loopt
naar de positieve elektrode
 Conclusie = rechterasdeviatie

Stap 2

 Zoek de meest equifasische afleiding (waar Q en R of R en S elkaar uitmiddelen)

10