1
3: Foetale chirurgie – Roland Devlieger
1) Inleiding
• Buitenlandse bezoekers komen kijken hoe ze opereren
• 3 foetale casemanagers
• Operatie bij foetus met spina bifida: veel volk -> 2 anesthesisten, 2-3 foetale chirurgen,
perfusionisten…
• Waarom opereren we een foetus? Omdat het niet kan wachten na de bevalling. Dat wil
zeggen dat we zeker zijn van de diagnose, dat wil ook zeggen dat we zeker zijn dat het
niet goed zal aflopen als we niets gaan doen, en dat we weten uit experimenten met
roefdieren of studies met mensen dat als je opereert ga je de uitkomst verbeteren
• De ingrepen waardat het best bewezen is: eeneiige tweelingen, hernia diafragmatica
(middenrifbreuk), spina bifida (3 grote groepen van interventies)
2) Identieke tweelingen (eeneiige tweelingen)
Bij eeneiige tweeling heb je verbindingen tussen de twee. Dat komt door de placenta (ze hebben
een placenta), die kunnen één of twee vruchtzakken hebben maar je hebt verbindingen tussen
de bloedvaten. Die verbindingen maken dat je een aantal ziektes hebt die typisch zijn voor
eeneiige tweelingen.
TTTS (Twin to Twin Transfusion Syndrome) dat komt wanneer je arterioveneuse communicaties
hebt zonder dat je een compenserende arterio arteriële anastomose hebt. TTTS betekent dat je
een baby hebt met veel vruchtwater (recipiënt) , en eentje met weinig vruchtwater (donor). De
donor pompt bloed naar de recipiënt, de recipiënt heeft te veel volume en gaat daardoor
plassen en krijgt te veel vruchtwater. Als je niets gaat doen dan gaat het op een zekere moment
het fout gaan lopen. De diagnose wordt met echo gesteld: je ziet dat eentje <2cm vruchtwater
heeft (donor) en eentje meer vruchtwater heeft (naargelang de zwangerschapsduur).
Hoe vaak komt dat voor? 10% van de eeneiige tweelingen. Meestal 70% is het tussen 16 en
26weken. Mortaliteit van TTTS is 73-100% met 50% neurologische schade van de baby die gaat
overlijden.
Er zijn verschillende stadia:
- Stadium 1: heb je blaasvulling bij de donor
- Stadium 2: heb je geen blaasvulling bij de donor
- Stadium 3: doppler afwijkingen
- Stadium 4: hydrops
- Stadium 5: een van de baby gaat overlijden
Wat we gaan doen is proberen met een laseringreep (kijkoperatie) van de bloedvaten tussen de
twee anastomoses dicht te branden. Gaatje in de huid van de mama is 3mm dik en dan kan je
met een foetoscoop (kijkbuis met camera) kan je de anastomose zien en met laser
doorbranden. Dit wordt al 30 jaar toegepast. Vroeger deed men amniodrainage (overtollig
vruchtwater via een naald laten aflopen). Endoscopische laser ingreep is beter dan
amniodrainage.
, 2
The Eurofoetus trial: RCT waarbij ene groep foetoscopie krijgt en de andere groep traditionele
behandeling. Foetoscopie was beter omdat de overleving van minstens 1 kind op 50% naar 76%
doet. Je hebt niet alleen meer overleving maar ook later bevallen: in plaats van 29w, wordt het
33w. Je hebt ook meer baby’s die neurologisch goed zijn na de geboorte. Wat we zagen in de
laseringreep van de anastomoses, is het dat we af en toe vaatjes
vergaten. Daarom is er een Solomon trial gedaan: een lijn tussen de
punten zodanig dat het volledig gescheiden is en zo vergeet je de kleine
bloedvaten niet. Als je dat doet dan heb je nog betere uitkomsten.
- Dus eerst gingen we alle bloedvaten branden langs de vliezen
- Daarna enkel de anastomose gaan branden die we zien
- Nu ook de lijn tussen de twee gaan branden om kleine
bloedvaten niet te vergeten
Bij anterior placenta (placenta die
aan de voorkant ligt), hebben we speciaal materiaal zodat
je de vaten kunt vinden. We gaan de patiënt kantelen.
- In 5% van de gevallen zie je nog hersenbloedingen. Dus je moet die blijven opvolgen.
- Soms zie je ook dat de baby’s het moeilijk hebben met de nieuwe situatie van veel bloed
te krijgen en nu ineens minder, de hart moet zich aanpassen en dan zie je dat ze rechter
hartproblemen kunnen hebben.
- Soms zie je dat ze hersenschade hebben. Dus je moet die blijven opvolgen.
- Soms toch nog een klein vaatje missen die op de rand ligt. Dan krijg je een situatie van
TAPS = Twin Anemia Polycytemia Syndrome = een baby die anemie heeft en de andere
heeft te veel aan rode bloedcellen. Dat komt doordat er via een klein bloedvaatje toch
nog bloed van de ene naar de andere gaat.
Bij een drieling kan je ook TTTS hebben maar dan moet je ze alle drie van elkaar scheiden.
Wat brengt de toekomst? Dat we betere scope gaan hebben, zeker de flexibele endoscopen,
zodat we helemaal achter de hoek gaan kunnen kijken. We zijn ook bezig met de hulp van
robotten en artificiële intelligentie om de placenta beter in kaart te brengen.
Wat moeten wij doen bij TAPS?
- Oftewel nog eens laseren maar dat is niet makkelijk want er is geen groot verschil in
vruchtater. Als je veel vruchtwater hebt, heb je daar veel ruimte om te gaan opereren
- Je kunt een baby gaan opgeven
- Je kunt transfusie gaan doen: bloed geven aan de baby met anemie
- Je kunt ze ook verlossen
➔ Wat je kiest hangt af van de zwangerschapsduur en de situatie.
Er is een studie: TAPS-trial om te zien welke van de behandelingen het beste is.
3: Foetale chirurgie – Roland Devlieger
1) Inleiding
• Buitenlandse bezoekers komen kijken hoe ze opereren
• 3 foetale casemanagers
• Operatie bij foetus met spina bifida: veel volk -> 2 anesthesisten, 2-3 foetale chirurgen,
perfusionisten…
• Waarom opereren we een foetus? Omdat het niet kan wachten na de bevalling. Dat wil
zeggen dat we zeker zijn van de diagnose, dat wil ook zeggen dat we zeker zijn dat het
niet goed zal aflopen als we niets gaan doen, en dat we weten uit experimenten met
roefdieren of studies met mensen dat als je opereert ga je de uitkomst verbeteren
• De ingrepen waardat het best bewezen is: eeneiige tweelingen, hernia diafragmatica
(middenrifbreuk), spina bifida (3 grote groepen van interventies)
2) Identieke tweelingen (eeneiige tweelingen)
Bij eeneiige tweeling heb je verbindingen tussen de twee. Dat komt door de placenta (ze hebben
een placenta), die kunnen één of twee vruchtzakken hebben maar je hebt verbindingen tussen
de bloedvaten. Die verbindingen maken dat je een aantal ziektes hebt die typisch zijn voor
eeneiige tweelingen.
TTTS (Twin to Twin Transfusion Syndrome) dat komt wanneer je arterioveneuse communicaties
hebt zonder dat je een compenserende arterio arteriële anastomose hebt. TTTS betekent dat je
een baby hebt met veel vruchtwater (recipiënt) , en eentje met weinig vruchtwater (donor). De
donor pompt bloed naar de recipiënt, de recipiënt heeft te veel volume en gaat daardoor
plassen en krijgt te veel vruchtwater. Als je niets gaat doen dan gaat het op een zekere moment
het fout gaan lopen. De diagnose wordt met echo gesteld: je ziet dat eentje <2cm vruchtwater
heeft (donor) en eentje meer vruchtwater heeft (naargelang de zwangerschapsduur).
Hoe vaak komt dat voor? 10% van de eeneiige tweelingen. Meestal 70% is het tussen 16 en
26weken. Mortaliteit van TTTS is 73-100% met 50% neurologische schade van de baby die gaat
overlijden.
Er zijn verschillende stadia:
- Stadium 1: heb je blaasvulling bij de donor
- Stadium 2: heb je geen blaasvulling bij de donor
- Stadium 3: doppler afwijkingen
- Stadium 4: hydrops
- Stadium 5: een van de baby gaat overlijden
Wat we gaan doen is proberen met een laseringreep (kijkoperatie) van de bloedvaten tussen de
twee anastomoses dicht te branden. Gaatje in de huid van de mama is 3mm dik en dan kan je
met een foetoscoop (kijkbuis met camera) kan je de anastomose zien en met laser
doorbranden. Dit wordt al 30 jaar toegepast. Vroeger deed men amniodrainage (overtollig
vruchtwater via een naald laten aflopen). Endoscopische laser ingreep is beter dan
amniodrainage.
, 2
The Eurofoetus trial: RCT waarbij ene groep foetoscopie krijgt en de andere groep traditionele
behandeling. Foetoscopie was beter omdat de overleving van minstens 1 kind op 50% naar 76%
doet. Je hebt niet alleen meer overleving maar ook later bevallen: in plaats van 29w, wordt het
33w. Je hebt ook meer baby’s die neurologisch goed zijn na de geboorte. Wat we zagen in de
laseringreep van de anastomoses, is het dat we af en toe vaatjes
vergaten. Daarom is er een Solomon trial gedaan: een lijn tussen de
punten zodanig dat het volledig gescheiden is en zo vergeet je de kleine
bloedvaten niet. Als je dat doet dan heb je nog betere uitkomsten.
- Dus eerst gingen we alle bloedvaten branden langs de vliezen
- Daarna enkel de anastomose gaan branden die we zien
- Nu ook de lijn tussen de twee gaan branden om kleine
bloedvaten niet te vergeten
Bij anterior placenta (placenta die
aan de voorkant ligt), hebben we speciaal materiaal zodat
je de vaten kunt vinden. We gaan de patiënt kantelen.
- In 5% van de gevallen zie je nog hersenbloedingen. Dus je moet die blijven opvolgen.
- Soms zie je ook dat de baby’s het moeilijk hebben met de nieuwe situatie van veel bloed
te krijgen en nu ineens minder, de hart moet zich aanpassen en dan zie je dat ze rechter
hartproblemen kunnen hebben.
- Soms zie je dat ze hersenschade hebben. Dus je moet die blijven opvolgen.
- Soms toch nog een klein vaatje missen die op de rand ligt. Dan krijg je een situatie van
TAPS = Twin Anemia Polycytemia Syndrome = een baby die anemie heeft en de andere
heeft te veel aan rode bloedcellen. Dat komt doordat er via een klein bloedvaatje toch
nog bloed van de ene naar de andere gaat.
Bij een drieling kan je ook TTTS hebben maar dan moet je ze alle drie van elkaar scheiden.
Wat brengt de toekomst? Dat we betere scope gaan hebben, zeker de flexibele endoscopen,
zodat we helemaal achter de hoek gaan kunnen kijken. We zijn ook bezig met de hulp van
robotten en artificiële intelligentie om de placenta beter in kaart te brengen.
Wat moeten wij doen bij TAPS?
- Oftewel nog eens laseren maar dat is niet makkelijk want er is geen groot verschil in
vruchtater. Als je veel vruchtwater hebt, heb je daar veel ruimte om te gaan opereren
- Je kunt een baby gaan opgeven
- Je kunt transfusie gaan doen: bloed geven aan de baby met anemie
- Je kunt ze ook verlossen
➔ Wat je kiest hangt af van de zwangerschapsduur en de situatie.
Er is een studie: TAPS-trial om te zien welke van de behandelingen het beste is.
