Samenvatting Spijs – Partim Gastro – Y. Menger
Slokdarmtumoren
Benigne slokdarmtumoren
- Prevalentie – zeldzaam, 75% leiomyoom
- Types
o Epitheel – poliep, cysten en papilloom
o Onderliggende structuur – GIST-tumor, fibroom, hemangioom, lipoom,
neurofibroom en fibromyxoom
- Leiomyoom – enkel uitpuiling, intact epitheel
o Submucosaal, goed afgelijnd – fq. gemist bij endoscopie
o Echo-endoscopisch beeld – tumor van spierlaag
o Symptomen – discreet en variabel, e.v. dysfagie en bloeding
o RX – goed afgelijnd, regelmatig, ruimte innemend process (barium eronder)
o R/ geen, e.v. verwijdering bij twijfel (enucleatie of resectie > 5cm)
Maligne slokdarmtumoren
Epidemiologie
- 7% alle carcinomen van GI-tractus – x10 M > V
o Postcricoïdaal carcinoom – V>M
- Regio afhankelijk – Normandië, China, India, Iran, Zuid-Afrika
- Leeftijd piek 50-70 jaar
- Vnl. carcinomen; zelden sarcomen (leiomyosarcoom, fibrosarcoom, angiosarcoom)
o AIDS – Karposi sarcoom
- Toenemende incidentie slokdarmadenocarcinomen – vanuit ectopisch/heterotropisch
maagslijmvlies (Barrett slokdarm)
Risicofactoren
- Chronische irritatie t.g.v. chemische, mechanische en thermische prikkels
o Alcohol- en tabaksabusus (calvados – vnl. plaveiselcelcarcinoom)
o Hete dranken (thee) – Japan, China, Indië
o Aanslepende refluxoesofagitis (vnl. adenocarcinoom)
o Langdurige stase bij achalasie
o Ioniserende straling
- Precancereuze toestanden
o Caustische oesofagitis (zelfmoord)
o Barrett slokdarm
o Radiatie oesofagitis
o Plummer-Vinson syndroom (postcricoidaal carcinoom) – moeizaam slikken,
ferriprieve anemie, glossitis en cheilose
o Hoofd-Hals tumoren
Anatoompathologie
- Macroscopisch
o Polypoïde/bloemkoolvormige woekeringen luminaal of
o Vlakke, ulcererende tumoren of
o Submuceuze infiltraties, groei onder (intact) epitheel
1
,1. Squameus cel carcinoma/Plaveiselcelcarcinomen
- Azië (‘Slokdarmkanker Belt’) en Oost Europa
- Risicofactoren
o Roken en Alcohol (Calvados)
o Relatie hoofd-hals tumoren – HPV
o Hete dranken – schade aan slokdarmwand
o Dieet – weinig groenten, BBQ
o Ioniserende radiatie
- Predisponerend: achalasie, caustische letsels (zelfmoord), HH-tumoren
- Locatie – vnl. centraal of hoger gelegen (op afstand van GEJ)
- Progressieve evolutie – reactief naar dysplastisch stadium = pre-neoplastisch letsel met e.v.
progressie tot maligne letsel
o Atypie = vergrote cellen, CAVE – ook t.g.v. inflammatie, zal verdwijnen na
behandeling
o Milde dysplasie = enkel atypie basaal → progressie over dikte van epitheel tot matig
en ernstig (NIET invasief)
▪ CIS/Hooggradige dysplasie – niet invasief, ter plaatse
o Kans op invasie is groter naar mate van dysplasie
- Differentiatie
o Goed gedifferentieerd – weefsel lijkt nog op plaveiselepitheel, cytologische atypie
niet zeer uitgesproken
o Weinig gedifferentieerd, grotere atypie
2. Adenocarcinoma
- Toenemende incidentie – zowel M als V
- Risicofactoren
o GERD (obesitas)
o Leeftijd > 50j (gestoorde motiliteit, medicatie)
o Man
o Roken en alcohol
o Medicatie – relaxatie LES
o Dieet – protectief effect vitamines en fruit
o NSAIDs – mogelijks epitheelschade met verhoogde gevoeligheid
- Locatie: vooral lager gelegen
- Barrett slokdarm t.g.v. epitheelschade door chronische reflux van zuur en gal
o = aanwezigheid van slijmbekercellen (intestinale metaplasie) in cilindrisch epitheel,
>1 cm in lengte
▪ Verplaatsing van GEJ/Z-lijn (Long > 3 cm; Short < 3 cm)
- Evolutie van dysplasie:
o Zuur → oesofagitis/ontsteking → Barrett-slokdarm → dysplasie → adenocarcinoma
o Gepaard met chromosomale afwijkingen en activatie van oncogenen – stimulatie
van proliferatie en wegvallen suppressie
o Abnormale expressie bv. p53/eiwit na kleuring
2
,Symptomen
- Asymptomatisch (géén ulcera of meta’s) – fq. laattijdige diagnose
- Dysfagie – obstructie 2/3e lumen; progressief vast → vloeibaar
- Braken/hematemesis en ferriprieve anemie
- Pijn – retrosternaal en/of tussen schouderbladen
o Rugpijn = extra-oesofagiale uitbreiding
- Hoestaanvallen en bronchopulmonaire complicaties (t.g.v. stase)
- Heesheid (n. recurrens), Horner syndroom (sympathicus), Diafragma paralyse met
hoogstand (n. phrenicus)
- Fistulisatie tussen trachea en oesofagus (lokale uitbreiding of radiotherapie)
- Perforatie mediastinum of aorta
- Vermagering tot cachexie
Diagnose
- Gastroscopie met biopsie – ELKE patiënt met dysfagie
- RX – aard, lokalisatie en uitgebreidheid
o Polypoïd – onregelmatig begrensd uitsparingsbeeld
o Ulcererend carcinoom – nisbeeld met opgeworpen rand
o Submuceus – rigiditeit van wand (DD/ strictuur)
- CT-abdomen en thorax – uitbreiding en lokalisatie (meta, LN)
- Echo-endoscopie – lokale uitgebreidheid/T-stadium (CAVE stenose) en LN (+FNA)
- PET scan – meta op afstand
- Uitsluiten synchrone NKO tumoren – roken en alcohol
Metastase
- Regionale lymfeklieren – zeer snel t.g.v. lymfe in lamina propria/dicht bij basaal membraan
o Doorheen muscularis → regionale lymfnodi → rechtstreeks ductus thoracicus en
veneus
o Hoog – hals en bovenste mediastinum; supraclaviculair
o Midden – perihilair
o Laag – onderste mediastinum, cardia en a. gastrica sinistra
o Peritoneale en bot-metastase
- Adeno – vnl hematogeen naar lever
- Doorgroei (snel) – trachea, n. recurrens, n. phrenicus, aorta, sympaticusketen, linker
bronchus, pericard en diafragma
Prognose
- Afhankelijk van locatie, uitgebreidheid en lymfeklier invasie
- Laattijdige diagnose – 2/3 inoperabel
- 20%-10% 1-5 jaars overleving
Screening voor Barrett slokdarm
- Risico: M, >50j, blank, chronische GERD, hernia hiatalis of verhoogde BMI/obesitas
- Endoscopie: biopsie elke 2 cm en letsels
- Geen dysplasie – 3-5 jaar
- Low grade – 6-12m; High grade – behandeling of controle na 3m
3
, Heelkundige behandelingen
- Endoscopische resectie
o Indicatie – vroegtijdig/T1a en Tis
o Destructie zonder kans op histologisch onderzoek
▪ Radiofrequentie ablatie of laser – vernietiging Barrett slijmvlies
o OF Endoscopische submucosale resectie – kans op APD en e.v. heelkunde zo nodig
- Heelkunde – resectie EN drainerende lymfeklieren
o Indicatie – géén M:
▪ vanaf T1b OF
▪ Bij lokale uitbreiding na 6-8w neoadjuvant chemo-radiotherapie
o Uitgebreidheid van resectie – mediastinaal of tot hals/geheel
▪ Bepaald door primaire tumorale ligging
▪ Midden/bovenste segment – subtotale resectie tot in hals
▪ Onderste segment – tot mediastinaal/v. azygos (Ivor-Lewis resectie)
o Lymfeklierdissectie – 2 field (mediast. + hoog abd) of 3 field (med + abd + cerv.)
o Reconstructie
▪ Buismaag: vascularisatie enkel vanuit de R a. Gastroepiploica, andere
vasculatuur doorgenomen ter mobilisatie
▪ Colon: enkel indien vroegere maagHK
- Complicaties
o Anastomoselekkage (<5d) – t.g.v. ischemie van buismaag (slechte vasculatuur) of
tractie op anastomose
o Pulmonaire complicaties (post-OP) – atelectase, (aspiratie)pneumonie
o N. recurrens letsel – unilaterale stembandparalyse
o Chyluslek
o Geen maagreservoir – meer fq. maaltijden en e.v. dumping
o Post-OP dysfagie – mogelijks stenose t.h.v. anastomose: uitsluiten recidief en
dilatatie
o Functionele klachten, postprandiaal volheidsgevoel
- Palliatief – T4 en alle M+
o Chemoradiotherapie en voedingsjejunostomie
o Endoprothese: vloeibare voedselinname en speekselvloei
4
Slokdarmtumoren
Benigne slokdarmtumoren
- Prevalentie – zeldzaam, 75% leiomyoom
- Types
o Epitheel – poliep, cysten en papilloom
o Onderliggende structuur – GIST-tumor, fibroom, hemangioom, lipoom,
neurofibroom en fibromyxoom
- Leiomyoom – enkel uitpuiling, intact epitheel
o Submucosaal, goed afgelijnd – fq. gemist bij endoscopie
o Echo-endoscopisch beeld – tumor van spierlaag
o Symptomen – discreet en variabel, e.v. dysfagie en bloeding
o RX – goed afgelijnd, regelmatig, ruimte innemend process (barium eronder)
o R/ geen, e.v. verwijdering bij twijfel (enucleatie of resectie > 5cm)
Maligne slokdarmtumoren
Epidemiologie
- 7% alle carcinomen van GI-tractus – x10 M > V
o Postcricoïdaal carcinoom – V>M
- Regio afhankelijk – Normandië, China, India, Iran, Zuid-Afrika
- Leeftijd piek 50-70 jaar
- Vnl. carcinomen; zelden sarcomen (leiomyosarcoom, fibrosarcoom, angiosarcoom)
o AIDS – Karposi sarcoom
- Toenemende incidentie slokdarmadenocarcinomen – vanuit ectopisch/heterotropisch
maagslijmvlies (Barrett slokdarm)
Risicofactoren
- Chronische irritatie t.g.v. chemische, mechanische en thermische prikkels
o Alcohol- en tabaksabusus (calvados – vnl. plaveiselcelcarcinoom)
o Hete dranken (thee) – Japan, China, Indië
o Aanslepende refluxoesofagitis (vnl. adenocarcinoom)
o Langdurige stase bij achalasie
o Ioniserende straling
- Precancereuze toestanden
o Caustische oesofagitis (zelfmoord)
o Barrett slokdarm
o Radiatie oesofagitis
o Plummer-Vinson syndroom (postcricoidaal carcinoom) – moeizaam slikken,
ferriprieve anemie, glossitis en cheilose
o Hoofd-Hals tumoren
Anatoompathologie
- Macroscopisch
o Polypoïde/bloemkoolvormige woekeringen luminaal of
o Vlakke, ulcererende tumoren of
o Submuceuze infiltraties, groei onder (intact) epitheel
1
,1. Squameus cel carcinoma/Plaveiselcelcarcinomen
- Azië (‘Slokdarmkanker Belt’) en Oost Europa
- Risicofactoren
o Roken en Alcohol (Calvados)
o Relatie hoofd-hals tumoren – HPV
o Hete dranken – schade aan slokdarmwand
o Dieet – weinig groenten, BBQ
o Ioniserende radiatie
- Predisponerend: achalasie, caustische letsels (zelfmoord), HH-tumoren
- Locatie – vnl. centraal of hoger gelegen (op afstand van GEJ)
- Progressieve evolutie – reactief naar dysplastisch stadium = pre-neoplastisch letsel met e.v.
progressie tot maligne letsel
o Atypie = vergrote cellen, CAVE – ook t.g.v. inflammatie, zal verdwijnen na
behandeling
o Milde dysplasie = enkel atypie basaal → progressie over dikte van epitheel tot matig
en ernstig (NIET invasief)
▪ CIS/Hooggradige dysplasie – niet invasief, ter plaatse
o Kans op invasie is groter naar mate van dysplasie
- Differentiatie
o Goed gedifferentieerd – weefsel lijkt nog op plaveiselepitheel, cytologische atypie
niet zeer uitgesproken
o Weinig gedifferentieerd, grotere atypie
2. Adenocarcinoma
- Toenemende incidentie – zowel M als V
- Risicofactoren
o GERD (obesitas)
o Leeftijd > 50j (gestoorde motiliteit, medicatie)
o Man
o Roken en alcohol
o Medicatie – relaxatie LES
o Dieet – protectief effect vitamines en fruit
o NSAIDs – mogelijks epitheelschade met verhoogde gevoeligheid
- Locatie: vooral lager gelegen
- Barrett slokdarm t.g.v. epitheelschade door chronische reflux van zuur en gal
o = aanwezigheid van slijmbekercellen (intestinale metaplasie) in cilindrisch epitheel,
>1 cm in lengte
▪ Verplaatsing van GEJ/Z-lijn (Long > 3 cm; Short < 3 cm)
- Evolutie van dysplasie:
o Zuur → oesofagitis/ontsteking → Barrett-slokdarm → dysplasie → adenocarcinoma
o Gepaard met chromosomale afwijkingen en activatie van oncogenen – stimulatie
van proliferatie en wegvallen suppressie
o Abnormale expressie bv. p53/eiwit na kleuring
2
,Symptomen
- Asymptomatisch (géén ulcera of meta’s) – fq. laattijdige diagnose
- Dysfagie – obstructie 2/3e lumen; progressief vast → vloeibaar
- Braken/hematemesis en ferriprieve anemie
- Pijn – retrosternaal en/of tussen schouderbladen
o Rugpijn = extra-oesofagiale uitbreiding
- Hoestaanvallen en bronchopulmonaire complicaties (t.g.v. stase)
- Heesheid (n. recurrens), Horner syndroom (sympathicus), Diafragma paralyse met
hoogstand (n. phrenicus)
- Fistulisatie tussen trachea en oesofagus (lokale uitbreiding of radiotherapie)
- Perforatie mediastinum of aorta
- Vermagering tot cachexie
Diagnose
- Gastroscopie met biopsie – ELKE patiënt met dysfagie
- RX – aard, lokalisatie en uitgebreidheid
o Polypoïd – onregelmatig begrensd uitsparingsbeeld
o Ulcererend carcinoom – nisbeeld met opgeworpen rand
o Submuceus – rigiditeit van wand (DD/ strictuur)
- CT-abdomen en thorax – uitbreiding en lokalisatie (meta, LN)
- Echo-endoscopie – lokale uitgebreidheid/T-stadium (CAVE stenose) en LN (+FNA)
- PET scan – meta op afstand
- Uitsluiten synchrone NKO tumoren – roken en alcohol
Metastase
- Regionale lymfeklieren – zeer snel t.g.v. lymfe in lamina propria/dicht bij basaal membraan
o Doorheen muscularis → regionale lymfnodi → rechtstreeks ductus thoracicus en
veneus
o Hoog – hals en bovenste mediastinum; supraclaviculair
o Midden – perihilair
o Laag – onderste mediastinum, cardia en a. gastrica sinistra
o Peritoneale en bot-metastase
- Adeno – vnl hematogeen naar lever
- Doorgroei (snel) – trachea, n. recurrens, n. phrenicus, aorta, sympaticusketen, linker
bronchus, pericard en diafragma
Prognose
- Afhankelijk van locatie, uitgebreidheid en lymfeklier invasie
- Laattijdige diagnose – 2/3 inoperabel
- 20%-10% 1-5 jaars overleving
Screening voor Barrett slokdarm
- Risico: M, >50j, blank, chronische GERD, hernia hiatalis of verhoogde BMI/obesitas
- Endoscopie: biopsie elke 2 cm en letsels
- Geen dysplasie – 3-5 jaar
- Low grade – 6-12m; High grade – behandeling of controle na 3m
3
, Heelkundige behandelingen
- Endoscopische resectie
o Indicatie – vroegtijdig/T1a en Tis
o Destructie zonder kans op histologisch onderzoek
▪ Radiofrequentie ablatie of laser – vernietiging Barrett slijmvlies
o OF Endoscopische submucosale resectie – kans op APD en e.v. heelkunde zo nodig
- Heelkunde – resectie EN drainerende lymfeklieren
o Indicatie – géén M:
▪ vanaf T1b OF
▪ Bij lokale uitbreiding na 6-8w neoadjuvant chemo-radiotherapie
o Uitgebreidheid van resectie – mediastinaal of tot hals/geheel
▪ Bepaald door primaire tumorale ligging
▪ Midden/bovenste segment – subtotale resectie tot in hals
▪ Onderste segment – tot mediastinaal/v. azygos (Ivor-Lewis resectie)
o Lymfeklierdissectie – 2 field (mediast. + hoog abd) of 3 field (med + abd + cerv.)
o Reconstructie
▪ Buismaag: vascularisatie enkel vanuit de R a. Gastroepiploica, andere
vasculatuur doorgenomen ter mobilisatie
▪ Colon: enkel indien vroegere maagHK
- Complicaties
o Anastomoselekkage (<5d) – t.g.v. ischemie van buismaag (slechte vasculatuur) of
tractie op anastomose
o Pulmonaire complicaties (post-OP) – atelectase, (aspiratie)pneumonie
o N. recurrens letsel – unilaterale stembandparalyse
o Chyluslek
o Geen maagreservoir – meer fq. maaltijden en e.v. dumping
o Post-OP dysfagie – mogelijks stenose t.h.v. anastomose: uitsluiten recidief en
dilatatie
o Functionele klachten, postprandiaal volheidsgevoel
- Palliatief – T4 en alle M+
o Chemoradiotherapie en voedingsjejunostomie
o Endoprothese: vloeibare voedselinname en speekselvloei
4
