VBAC
Definitie
TOL: Trial Of Labour
VBAC: Vaginal Birth After a Caesarean birth - vaginale bevalling na een
keizersnede
ERCS: een Electieve Repeat Sectio Caesarea
Antenatale aandachtspunten
Beslissing VBAC of ERCS = shared decision making:
• Beslissing door: vrouw – partner – gynaecoloog
• Op basis van individuele medische en obstetrische voorgeschiedenis
en verloop huidige zwangerschap
• Rekening houdende met individueel succesratio VBAC + toekomstige
kinderwens
• Info geven over geschiktheid, voor- en nadelen en de risico’s
Informed consent:
• Geschiktheid VBAC?
• Voor- en nadelen VBAC en ERCS?
• Risico’s VBAC en ERCS?
Voorwaarden en contra-indicaties VBAC
Voorwaarden Contra-indicaties
• Eenling zwangerschap • Voorgeschiedenis
• Hoofdligging o Uterusruptuur
• 37w 0d o Incisie: klassieke, T of J,
• 1 laag segmentaire incisie in laag-verticale
voorgeschiedenis o Operatieve ingrepen
• Met of zonder vaginale uterus
bevalling in de
voorgeschiedenis • Andere absolute contra-
indicaties zoals placenta
praevia, liggingsafwijking
• Operatieve ingrepen uterus
in de voorgeschiedenis
,Contra-indicatie VBAC?
Twee of meer laag segmentaire incisies in voorgeschiedenis: individuele
risico inschatting:
• Uterusruptuurrisico: Geen significant verschil met één incisie
• Vergelijkbare succesratio’s bij vrouwen met 2 laag segmentaire
incisies (62-75%) versus één laag segmentaire incisie
Twee laag segmentaire incisies in voorgeschiedenis: individuele risico
inschatting:
• Succes ratio: 71,1%
• Maternale morbiditeit:
o Kans op uterusruptuur: 1,36%
o Kans op hysterectomie: 0,56% (ERCS: 0,19%)
o Kans op bloedtransfusie: 1,99% (ERCS: 1,21%)
Bedenking bij ERCS
Bij grote kinderwens: aandacht voor de risico’s bij volgende
zwangerschappen indien veelvuldige chirurgische ingreep:
• Placenta praevia
• Placenta accreta
• Hysterectomie
Risicofactoren uterusruptuur
Uterusruptuur* is het scheuren van de uterus
Leidt tot:
• Maternale verbloeding
• Expulsie van de foetus in de maternale buikholte
• Foetale nood
Men onderscheidt:
• Primaire uterusruptuur: zeldzaam, bij voorheen nooit geopereerde
uterus
• Secundaire uterusruptuur: optredend in het litteken van een
vroegere operatie
• Dehiscentie: het uiteenwijken van de vroegere wondranden zonder
uitgesproken symptomatologie (silentieus gebeuren)
Factoren die potentieel kunnen bijdragen tot uterusruptuur bij VBAC:
• Kort interval (< 12 maanden) sinds laatste partus
• Postdatisme (= meer dan 42 weken)
• 40 jaar, obesitas
• Lage Bishopscore bij start arbeid, macrosomie
• Verdund myometrium onderste uterussegment (OUS) → predictieve
waarde maar verder onderzoek vereist:
o 2,1 – 4mm: sterk negatieve predictieve waarde uterien defect
bij VBAC
, o 0,6 – 2mm: sterk positieve predictieve waarde uterien defect
bij VBAC
Voordelen en risico’s VBAC en ERCS
Voordelen VBAC vanaf 39+0 weken
Hoog succes ratio:
• 72-75% indien één sectio in voorgeschiedenis
• 85-90% indien één sectio én een vaginale partus (al dan niet VBAC)
in voorgeschiedenis
Succesvolle VBAC:
• Weinig complicaties
• Sneller herstel
• Verminderde hospitalisatieduur
• Verhoogd succes op vaginale partus bij eventuele volgende
zwangerschap
Voordelen ERCS vanaf 39+0 weken
• Gekende datum van bevalling
• Minieme kans op uterusruptuur: < 0,02%
• Minder kans op verzakkingen, urine-incontinentie en orgaanletsel
• Optie om tijdens ingreep sterilisatie te laten uitvoeren indien
gewenst
Maternale risico’s geplande VBAC versus ERCS:
VBAC ERCS
Uterusruptuur 0,5% < 0,02%
Maternale sterfte 0,004% 0,013%
Letsels anale sfincter 5% NVT
Instrumentele vaginale 39% NVT
bevalling
Risico op placenta NVT bij succesvolle Verhoogd
praevia/accreta/abdominale VBAC
verklevingen in volgende
zwangerschap
Risico op sectio bij volgende NVT bij succesvolle Verhoogd
zwangerschap VBAC
Hysterectomie, trombolytische Vergelijkbare % Vergelijkbare %
aandoeningen, bloedtransfusie,
endometritis (*)
(*) bij niet succesvolle VBAC verhoogt het risico op:
, • Uterusruptuur met 2,3%
• Hysterectomie met 0,5%
• Bloedtransfusie met 3,2%
• Endometritis met 7,7%
Perinatale risico’s geplande VBAC versus ERCS:
VBAC ERCS
Intra-uterien overlijden bij Additionele 0,1% NVT
afwachten spontane arbeid (onverklaard)
Partus-gerelateerde 0,04% (1/3 door /
perinatale dood uterusruptuur)
Neonatale hypoxische 0,08% (waarvan 60% 0,01%
ischemische door uterusruptuur)
encefalopathie
Transiënte respiratoire 2-3% 4-5% (6% als <
problemen 39 weken)
Factoren die leiden tot succesvolle VBAC
• Eerder vaginale partus(sen) (al dan niet VBAC)
• Grote maternale lengte
• < 40 jaar
• BMI < 30
• Zwangerschapsduur < 40 weken
• Geschat geboortegewicht < 4000g
• Spontane start arbeid
• Hoofdligging
• HVIBI
• Hoge Bishopscore bij opname
• Voorafgaande sectio omwille van foetale malpresentatie
Factoren die leiden tot niet succesvolle VBAC
• Geïnduceerde arbeid
• Geen voorafgaande vaginale bevalling
• BMI > 30
• Sectio in voorgeschiedenis omwille van dystocie in de arbeid
(bijvoorbeeld cefalopelvische disproportie)
o alle factoren aanwezig: succesratio VBAC = 40%
Definitie
TOL: Trial Of Labour
VBAC: Vaginal Birth After a Caesarean birth - vaginale bevalling na een
keizersnede
ERCS: een Electieve Repeat Sectio Caesarea
Antenatale aandachtspunten
Beslissing VBAC of ERCS = shared decision making:
• Beslissing door: vrouw – partner – gynaecoloog
• Op basis van individuele medische en obstetrische voorgeschiedenis
en verloop huidige zwangerschap
• Rekening houdende met individueel succesratio VBAC + toekomstige
kinderwens
• Info geven over geschiktheid, voor- en nadelen en de risico’s
Informed consent:
• Geschiktheid VBAC?
• Voor- en nadelen VBAC en ERCS?
• Risico’s VBAC en ERCS?
Voorwaarden en contra-indicaties VBAC
Voorwaarden Contra-indicaties
• Eenling zwangerschap • Voorgeschiedenis
• Hoofdligging o Uterusruptuur
• 37w 0d o Incisie: klassieke, T of J,
• 1 laag segmentaire incisie in laag-verticale
voorgeschiedenis o Operatieve ingrepen
• Met of zonder vaginale uterus
bevalling in de
voorgeschiedenis • Andere absolute contra-
indicaties zoals placenta
praevia, liggingsafwijking
• Operatieve ingrepen uterus
in de voorgeschiedenis
,Contra-indicatie VBAC?
Twee of meer laag segmentaire incisies in voorgeschiedenis: individuele
risico inschatting:
• Uterusruptuurrisico: Geen significant verschil met één incisie
• Vergelijkbare succesratio’s bij vrouwen met 2 laag segmentaire
incisies (62-75%) versus één laag segmentaire incisie
Twee laag segmentaire incisies in voorgeschiedenis: individuele risico
inschatting:
• Succes ratio: 71,1%
• Maternale morbiditeit:
o Kans op uterusruptuur: 1,36%
o Kans op hysterectomie: 0,56% (ERCS: 0,19%)
o Kans op bloedtransfusie: 1,99% (ERCS: 1,21%)
Bedenking bij ERCS
Bij grote kinderwens: aandacht voor de risico’s bij volgende
zwangerschappen indien veelvuldige chirurgische ingreep:
• Placenta praevia
• Placenta accreta
• Hysterectomie
Risicofactoren uterusruptuur
Uterusruptuur* is het scheuren van de uterus
Leidt tot:
• Maternale verbloeding
• Expulsie van de foetus in de maternale buikholte
• Foetale nood
Men onderscheidt:
• Primaire uterusruptuur: zeldzaam, bij voorheen nooit geopereerde
uterus
• Secundaire uterusruptuur: optredend in het litteken van een
vroegere operatie
• Dehiscentie: het uiteenwijken van de vroegere wondranden zonder
uitgesproken symptomatologie (silentieus gebeuren)
Factoren die potentieel kunnen bijdragen tot uterusruptuur bij VBAC:
• Kort interval (< 12 maanden) sinds laatste partus
• Postdatisme (= meer dan 42 weken)
• 40 jaar, obesitas
• Lage Bishopscore bij start arbeid, macrosomie
• Verdund myometrium onderste uterussegment (OUS) → predictieve
waarde maar verder onderzoek vereist:
o 2,1 – 4mm: sterk negatieve predictieve waarde uterien defect
bij VBAC
, o 0,6 – 2mm: sterk positieve predictieve waarde uterien defect
bij VBAC
Voordelen en risico’s VBAC en ERCS
Voordelen VBAC vanaf 39+0 weken
Hoog succes ratio:
• 72-75% indien één sectio in voorgeschiedenis
• 85-90% indien één sectio én een vaginale partus (al dan niet VBAC)
in voorgeschiedenis
Succesvolle VBAC:
• Weinig complicaties
• Sneller herstel
• Verminderde hospitalisatieduur
• Verhoogd succes op vaginale partus bij eventuele volgende
zwangerschap
Voordelen ERCS vanaf 39+0 weken
• Gekende datum van bevalling
• Minieme kans op uterusruptuur: < 0,02%
• Minder kans op verzakkingen, urine-incontinentie en orgaanletsel
• Optie om tijdens ingreep sterilisatie te laten uitvoeren indien
gewenst
Maternale risico’s geplande VBAC versus ERCS:
VBAC ERCS
Uterusruptuur 0,5% < 0,02%
Maternale sterfte 0,004% 0,013%
Letsels anale sfincter 5% NVT
Instrumentele vaginale 39% NVT
bevalling
Risico op placenta NVT bij succesvolle Verhoogd
praevia/accreta/abdominale VBAC
verklevingen in volgende
zwangerschap
Risico op sectio bij volgende NVT bij succesvolle Verhoogd
zwangerschap VBAC
Hysterectomie, trombolytische Vergelijkbare % Vergelijkbare %
aandoeningen, bloedtransfusie,
endometritis (*)
(*) bij niet succesvolle VBAC verhoogt het risico op:
, • Uterusruptuur met 2,3%
• Hysterectomie met 0,5%
• Bloedtransfusie met 3,2%
• Endometritis met 7,7%
Perinatale risico’s geplande VBAC versus ERCS:
VBAC ERCS
Intra-uterien overlijden bij Additionele 0,1% NVT
afwachten spontane arbeid (onverklaard)
Partus-gerelateerde 0,04% (1/3 door /
perinatale dood uterusruptuur)
Neonatale hypoxische 0,08% (waarvan 60% 0,01%
ischemische door uterusruptuur)
encefalopathie
Transiënte respiratoire 2-3% 4-5% (6% als <
problemen 39 weken)
Factoren die leiden tot succesvolle VBAC
• Eerder vaginale partus(sen) (al dan niet VBAC)
• Grote maternale lengte
• < 40 jaar
• BMI < 30
• Zwangerschapsduur < 40 weken
• Geschat geboortegewicht < 4000g
• Spontane start arbeid
• Hoofdligging
• HVIBI
• Hoge Bishopscore bij opname
• Voorafgaande sectio omwille van foetale malpresentatie
Factoren die leiden tot niet succesvolle VBAC
• Geïnduceerde arbeid
• Geen voorafgaande vaginale bevalling
• BMI > 30
• Sectio in voorgeschiedenis omwille van dystocie in de arbeid
(bijvoorbeeld cefalopelvische disproportie)
o alle factoren aanwezig: succesratio VBAC = 40%
