Verdieping in de Ziekteleer 1
INHOUD
H1 Inleiding ......................................................................................................................................................................... 3
1.1 Diagnostisch & therapeutisch proces ............................................................................................................................ 3
1.2 Evidence based practice ................................................................................................................................................ 4
1.3 Approach van een klinische casus: van klacht tot aanpak ............................................................................................ 6
H2 Adbominale ziekten ...................................................................................................................................................... 7
2.1 Nefrologie...................................................................................................................................................................... 7
Acute nierfinsufficiëntie (ANI) ............................................................................................................................................. 8
Chronische nierinsufficiëntie (CNI) .................................................................................................................................... 10
2.2 Urologie ....................................................................................................................................................................... 12
2.3 Gastroenterologie ....................................................................................................................................................... 17
Slokdarm ............................................................................................................................................................................ 21
Maag .................................................................................................................................................................................. 23
Dunne darm ....................................................................................................................................................................... 26
Dikke darm ........................................................................................................................................................................ 28
2.4 Hepatologie ................................................................................................................................................................. 34
Lever .................................................................................................................................................................................. 35
Galwegen ........................................................................................................................................................................... 41
Pancreas ............................................................................................................................................................................ 42
H3 Thoracale & cardiovasculaire ziekten ......................................................................................................................... 45
3.0 Inleiding ....................................................................................................................................................................... 45
3.1 Cardiologie .................................................................................................................................................................. 49
3.2 Vasculair stelsel ........................................................................................................................................................... 58
Arteriële bloedvaten .......................................................................................................................................................... 58
Veneuze bloedvaten .......................................................................................................................................................... 61
3.3 Longen en luchtwegen ................................................................................................................................................ 65
Inleiding ............................................................................................................................................................................. 65
Stoornissen in de normale ventilatie ................................................................................................................................. 69
Longen ............................................................................................................................................................................... 70
Pleura................................................................................................................................................................................. 80
Slaapapneu ........................................................................................................................................................................ 82
H4 Ziekten van het zenuw stelsel ..................................................................................................................................... 83
4.1 Neurochirurgie/neurologie ......................................................................................................................................... 83
Semeiologie ....................................................................................................................................................................... 83
Neurotrauma ..................................................................................................................................................................... 88
Hersentumoren ................................................................................................................................................................. 90
1
, Stroke (belangrijk hoofdstuk) ............................................................................................................................................ 91
Bewegingsstoornissen ....................................................................................................................................................... 97
Neuromusculaire aandoeningen en radiculopathie ........................................................................................................ 101
Inflammatoire en infectieuze aandoeningen van het ZS & dementie ............................................................................. 101
4.2 Psychiatrie ................................................................................................................................................................. 108
H5 Capita selecta ............................................................................................................................................................ 113
5.1 Hematologische ziekten en stollingsstoornissen ...................................................................................................... 113
Hematologische ziekten .................................................................................................................................................. 113
Stollingsstoornissen ......................................................................................................................................................... 120
Overzicht klinisch redeneren ........................................................................................................................................... 122
5.2 Systeemziekten ......................................................................................................................................................... 123
Inleiding: kenmerken systeemziekten ............................................................................................................................. 123
Vasculitiden ..................................................................................................................................................................... 123
Systeemziekten non-vasculitis......................................................................................................................................... 127
5.3 Dermatologische ziekten ........................................................................................................................................... 130
Terminologie.................................................................................................................................................................... 130
Allergische huidziekten .................................................................................................................................................... 130
Infectieuze huidziekten ................................................................................................................................................... 133
Melanoma ....................................................................................................................................................................... 136
Dermatologische manifestaties van systeemziekten ...................................................................................................... 137
2
, H1 INLEIDING
1.1 DIAGNOSTISCH & THERAPEUTISCH PROCES
Diagnostisch proces
Klinische diagnostiek: symptomen & tekens
- Symptomen: anamnese
- Tekens: klinisch onderzoek (kenmerken zoals BD, gewicht,…)
Klinische semeiologie
= hoeksteen van klinische geneeskunde, combinatie van anamnese & klinisch onderzoek
- Kennnis/inzicht verworven & verzameld via vraagstelling (anamnese) & observatie (klinisch onderzoek)
- Leidend tot (begin van) identificatie van ziekte/gezondheid
- Essentiële stap in diagnostisch proces & arts-patiënten relatie
Anamnese
= evaluatie van de symptomen, ondervragen van patiënt, gerichte vragen stellen, verslag bestaat uit sleutelwoorden
Beschrijven van actueel probleem
- Klacht: acuut/subacuut/chronisch, intermittent/continu
- Type onderzoek: routine onderzoek/preventief onderzoek
- Voorgeschiedenis, Usus (medicatie, nicotine, alcohol, drugs,…)
- Demografische anamnese: van waar komt patiënt, sommige ziekten komen elders vaker voor
- Familiale anamnese: vragen naar aandoeningen in de familie
- Professionele anamnese: vragen naar werkcondities van de patiënt
- Systemische anamnese (orgaansystemen overlopen)
Klinisch onderzoek
= inspectie, visuele controle van volledig lichaam
- Palpatie: voelen abdominaal geeft je meer info over GI
- Percussie: kloppen voor evaluatie lucht/vocht ratio longen
- Auscultatie: luisteren, stethoscoop als verlengde van oor
- Ruiken: ketoacidose kan je ruiken bij diabetes
Algemeen klinisch onderzoek
- Hoofd
- Hals
- Klierstreken (hals, axillair, inguinaal)
- Hart en bloedvaten
- Longen
- Abdomen
- Musculoskeletaal
- Neurologisch
Vitale parameters
= voor snelle inschatting in urgente situaties
- Pols, BD, temperatuur, ademhaling (frequntie-O2-saturatie), mentale status
- GCS: evaluatieschaal voor bewustzijn
Patiënt karakteristieken
- Geslacht, ras, leeftijd, usus, voorgeschiedenis
- A priori risico of kans op diagnose
Prevalentie & incidentie
Prevalentie= het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend van een ziekte op een specifiek moment
Incidentie= het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per jaar
Differentiële diagnostiek
= oplijsting van mogelijke diagnoses met rangorde van waarschijnlijkheid & graad van urgentie
Rekening houdend met:
- Voorkomen in bevolking (prevalentie/incidentie)
- Klinische presentatie: leeftijd, geslacht, symptomen & tekens
3
,Technische diagnostiek
- Biochemisch: bloed, urine, lichaamsvochten,…
- Macroscopisch: radiologie, endoscopie, nucleaire geneeskunde
- Microscopisch: cytologie, histologie
- Functioneel: gehoor, ECG, visus, IQ test
Ideale technisch-diagnostische test
= test met hoge sensitiviteit + hoge specificiteit
- Functioneel/structureel/gemengd
- Belang van ‘gouden standaard’ (referentie test)
- Niet-invasief/invasief
- Snelheid van resultaat
- Belang van kosten-effectiviteit (1e lijns diagnostische test)
- Belang van consensus rond interpretatie (afkappunt)
- Belang van doel van test:
o Voor screening ziekte: heel gevoelige test
o Voor bevestiging ziekte: heel specifieke test
Therapeutisch proces
Conservatief (geen interventie) Niet-conservatief (interventie)
- Watchful waiting of actieve surveillantie - Medicatie, chirurgie, radiotherapie
- Actieve medische beslissing! (afwachten) - Dieet
- Vergt meestal minstens even veel tijd om uit te - Revalidatie
leggen aan de patiënt - Psychotherapie
1.2 EVIDENCE BASED PRACTICE
Critical thinking & clinical decision making
- Individuele patiënt met klinisch probleem:
o vb. polyurie, hoofdpijn, vermagering
o vb. afwijking vastgesteld bij screeningsonderzoek (vb. verhoogd bloedsuikergehalte, verminderd
gehoor, …)
- Zoekvraag
- Evidentie zoeken en kritisch beoordelen mbt diagnostiek en therapie
o (best evidence topic = BET, critically appraised topic = CAT)
- Toepassen op individuele patiënt rekening houdend met zijn profiel, verwachtingen, etc.
PICO
- Patiënt populatie: welke groep, ziekte, setting, geografische begrenzing
- Interventie
- Comparison: controle-interventie
- Outcomes: welke gezondheidstoestand als uitkomst
Studies – steekproeven
= om iets met waarschijnlijkheid over de daadwerkelijke realiteit te zeggen
Type fouten
Type I fout Type II fout
= denken dat er verband is maar eigenlijk is H0 waar = denken dat er geen verband is maar H0 is incorrect
- P<0.05 aanvaard
- Vals positief, vals significant verband - P>0.05
- Gebeurt vaker bij kleine studies
- Vals negatief of vals niet-significant verband
Power
= kans op vals negatief (type II fout) resultaat minimaliseren
- Kans om verschil te vinden maximaliseren
- > meer patiënten: hoe kleiner verschil is dat we willen vinden, hoe meer patiënten nodig
- In klinische studies: 80-90%, hieruit # patiënten berekend
o Studie zo opgebouwd dat gewenst effect met bepaalde interventie in 80 of 90% echt wordt gevonden
o In 1/ 5 (power 80%) of 1/10 (power 90%) van de gevallen nog altijd vals negatief kan zijn
4
,95% betrouwbaarheidsinterval (CI)
= interval rond puntschatting waarbinnen zich met zekere waarschijnlijkheid het daadwerkelijke effect/resultaat van
de populatie bevindt
= maat voor nauwkeurigheid van studie die effect heeft gemeten, geeft idee over spreiding & precisie van puntschatting
- 95%: als men dezelfde studie 100x zou uitvoeren, zal het gevonden resultaat zich 95/100 keer binnen dat
interval rond de puntschatting bevinden
- Hoe smaller het CI: hoe preciezer schatting van het effect
- Hangt vooral af van de grootte van de steekproef
Validiteit van een test
Sensitiviteit Specificiteit
- Vermogen van test om alle personen met ziekte - Vermogen van test om personen die niet lijden
te identificeren aan ziekte uit te sluiten
- Percentage terecht-positieve testen onder - Percentage terecht-negatieve testen onder
daadwerkelijk zieken daadwerkelijk niet-zieken
- Hoog = hoge kans op ziek bij positieve test - Hoog = hoge kans op niet-ziek bij negatieve test
Positief predictieve waarde (PPV) Negatief predictieve waarde (NPV)
- Predictieve waarde van een positieve test - Predictieve waarde van een negatieve test
- (posterior)kans op aanwezigheid van een ziekte - (posterior)kans op afwezigheid van ziekte bij een
bij een positieve test negatieve test
Type studies
Experimentele of interventionele studies
Randomised Controlled Trial (RCT)
= experimentele klinische studie met doel om werkzaamheid & veiligheid van interventie (medicatie, psychotherapie,
kinébehandeling, …) te testen
- Randomisatie: verdelen van onderzoekspopulatie op aselecte wijze verdeeld in interventiegroep en
controlegroep
- Beschouwd als beste onderzoeksmethode om een hypothese te testen
- Blindering: vergelijkbare wijze behandeld, objectievere beoordeling, dezelfde wijze beoordeeld
Voordelen Nadelen
- Gouden standaard om effect - Externe validiteit: is resultaat van studie toepasbaar in algemene
van behandeling te populatie?
evalueren & oorzakelijk - Ethische beperkingen
verband aan te tonen - Kostprijs (vaak reden keuze surrogaat ipv hard eindpunt)
- Interne validiteit - Beantwoordt geen vragen over natuurlijke evolutie van aandoening
Observationele studies
Case control studies
= onderzoekers mensen met bepaalde uitkomst (cases) vergelijken met mensen zonder die uitkomst (controls)
Voordelen Nadelen
- Snel - Exacte selectie van gevallen & controles nodig
- Goedkoop - Controles: gelijkaardige populatie (matching basiskenmerken)
- Odds ratio’s bepaling mogelijk - Op dezelfde wijze data verzamelen bij gevallen als bij controles
- Retrospectief bekomen informatie (wat kwam eerst?)
- Hoogstens associatie (geen causaal verband)
- Geen oordeel over toekomst, hoewel de term ‘risicofactor’ dit
impliceert
→ hoger risico op bias in vergelijking met RCT
Cohort studies
= groep mensen (cohort) met gedeelde kenmerken over tijd worden gevolgd om te onderzoeken hoe bepaalde factoren
samenhangen met het ontstaan van een uitkomst
Voordelen Nadelen
- Tijdsrelatie tussen risicofactor en uitkomst is - Tijdrovend, duur, loss to follow-up
duidelijk (itt case-control studie) - Vaak toch verschillen in basiskenmerken van
- Berekening van incidentie berekenen & relatieve controles (matching)
risico’s mogelijk - Niet geschikt voor zeldzame ziekten
→ risico op bias
5
,Bias in observationele studies
- Moeilijk om exact vergelijkbare groepen (patiënt karakteristieken) te selecteren
- Uitkomst moet op dezelfde manier gemeten worden bij gevallen en controles
- Patiënten verdwijnen uit follow-up
- Er kan niet gecorrigeerd worden voor alle mogelijke variabelen die uitkomst beïnvloeden
Samenvattende studies
Meta-analyse
= kwantitatieve evaluatie van meerdere studies die men gaat poolen, typisch van RCTs, studies zijn verwant maar
werden onafhankelijk van mekaar uitgevoerd en worden gepoold
Voordelen Nadelen
- Poolen geeft grotere sample (n): hogere precisie - Selection/publication bias
& minder bias - Heterogeniteit: voorwaarden van poolen van
- Consistentie van verschillende studies kan studies is homogene groepen
beoordeeld worden: grotere externe validiteit
- Redenen van inconsistentie kan geëvalueerd
worden → hypothesen voor nieuwe studies
Diagnostische studies
= onderzoekt nauwkeurigheid & betrouwbaarheid van diagnostische test door testresultaten te vergelijken met gouden
standaard of referentietest
- Maten: sensitiviteit, specificiteit, positieve predictieve waarde, negatieve predictieve waarde
Evidence based practice
= systematisch gebruik van beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische expertise en
patiëntvoorkeuren, om beslissingen over zorg te nemen
1.3 APPROACH VAN EEN KLINISCHE CASUS: VAN KLACHT TOT AANPAK
Clinical decision making
= proces waarbij zorgverleners systematisch informatie verzamelen, analyseren en toepassen om diagnoses te stellen,
behandelingen te kiezen en patiëntenzorg te optimaliseren
= combinatie van wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de unieke voorkeuren en omstandigheden van de
patiënt om tot de best mogelijke beslissing te komen
6
, H2 ADBOMINALE ZIEKTEN
2.1 NEFROLOGIE
Structuur en functie
Functie
- Verwijdering van afvalstoffen (o.a. ureum, creatinine, urinezuur & exogene stoffen)
- Regulatie van
o Extracellulair volume, water- en zouthuishouding
o Zuur-base-evenwicht
- Endocriene functie: erythropoietine (EPO), renine, 1,25-OH-vitamine D
Structuur
Urinair systeem
- Nier: vorming
o Bloedvoorziening 25% van hartminuutvolume (= 1200 ml/min)
o Nefron: functionele eenheid (600 000 – 1 000 000 per niet)
▪ Filtratie: 180 l/dag
▪ Secretie: K+, H+, NH3
▪ Reabsorptie proximale tubulus: Na+, glucose, AZ, H2O (passief)
▪ Secretie proximale tubulus: metabolieten, toxines
▪ Lis van Henle: NaCl concentratiegradiënt
▪ Distale tubulus: ionentransport & zuur-base-evenwicht
▪ Reabsorptie verzamelbuisje: H2O
o Glomerulus:
▪ Glomerulaire filtratie rate (GFR): 125 ml/min (= 180 l/dag)
▪ Glomerulaire filter: capillair endotheel (+ fenestrae), basale membraan, visceraal epitheel (=
podocyten)
▪ Glomerulair filtraat: voorurine (= plasma zonder grote eiwitten)
- Ureter: transport
- Blaas: stockage
Fysiologie
= controle mechanisme van homeostase
Renine-angiotensien-aldosteron Bloeddruk regeling: Na reabsorptie → BD stijgt
ADH (= vasopressine) Waterhuishouding
Erythropoietine (EPO) Aanmaak RBC (erythrocyten)
Prostaglandines Lokale vasodilatatie
Na+-K+ uitwisseling Ionen huishouding
HCO3- resorptie, H+ & NH4+ excretie Ionen huishouding
Hydroxylatie van vit D Calcium absorptie, botopbouw
Onderzoeken
Klinisch onderzoek
- BD: neemt toe bij minder functionerende nier
- Gewicht: afhankelijk van nierfunctie
- Oedemen: neemt toe bij minder functionerende nier
- Halsvaten: CVD neemt toe bij minder functionerende nier
- Nierslagpijn (NSP): kloppen op rug thv nieren & kijken naar pijn van patiënt (nierstenen, pyelonefritis)
- Palpatie: polycystische nieren, transplantnier
- Auscultatie: geruis van stenose arteria renalis
Overvulling Ondervulling
- Toename gewicht - Lage BD
- Geen verschil in BD bij liggen vs staan - Gewichtsverlies
- Hypertensie - Staande huidplooien
- Basale loncrepitaties - Tachycardie
- Oedemen - Orthostatisme
- Gestuwde halsvenen
7
, Technisch onderzoek
Bloedonderzoek
- Ureum: afbraakproduct eiwitten
- Creatinine: afbraakproduct spieren, degradatie van creatine (98% in spieren)
- Urinezuur: afbraakproduct nucleïnezuren
- Elektrolyten: Na, K, Cl, Ca, PO4, HCO3
Urine onderzoek
- Chemisch en microscopisch: rode en witte bloedcellen
- Chemisch: eiwit, albumine, glucose, ketonen, pH, elektrolyten, osmolaliteit
- Zwangerschapstest
- Microbiologie
- 24 uur collectie: creatinine klaring, chemisch (eiwit, albumine, elektrolyten, osmolaliteit)
Glomerulaire filtratie rate (GFR)
= index van de nierfunctie
- Creatinine clearance (CrCl) = maat van GFR
- Enkel glomerulair gesecreteerd + niet tubulair geabsorbeerd
- CrCl = hoeveelheid plasma van waaruit per tijdseenheid creatinine gefilterd wordt
- CrCl = UCr X V (urinestroom) / PCr (in ml/min)
- CrCl overschat reële GFR: tubulaire secretie van creatinine bij dalende GFR
Abdominaal röntgen onderzoek
- Niersteen visualisatie
Andere onderzoeken
- Echo
o CT scan: liever vermijden door straling
- Intraveneuze pyelografie
o Contrast vloeistof inspuiten & nadien weer uitgescheiden
o Nagaan of er vernauwingen zijn, eventueel nierstenen
- Renale arteriografie: contrast vloeistof
- Renale scintigrafie: isotopen
- Nier biopsie: microscopisch onderzoek
ACUTE NIERFINSUFFICIËNTIE (ANI)
= snelle daling van nierfunctie (GFR)
Incidentie
- Algemene populatie: 0.2/1000 per jaar
- 5% van alle ziekenhuisopnames, 30% in intensieve care unit
Klinisch
- Stijging ureum & creatinine
- Zout & water retentie
- AI of geen oligurie (= debiet < 400 ml/dag)
- Meestal reversibel
Diagnose
- Is het accut
- Gegevens over vroegere nierfunctie
- Echografie van nieren: kleine nieren eerder CNI
- Tekens van chronisch nierlijden
Pathogenetische indeling
Pre-renaal (55%)
= gevolg van verminderde doorbloeding van nier, minder urine door te weinig vocht
- Reële hypovolemie of ondervulling
o Oorzaken: acute bloeding, diarree, braken, diuretica, ascites, pancreatitis, sepsis, uitgebreide
brandwonden, profuus zweten (oudere patiënten)
o Kliniek: lage centraal veneuze druk (CVD), orthostatische hypotensie, tachycardie, droge huid en
slijmvliezen
o Behandeling: vocht toedienen (zo snel en adequaat: reversibel)
o Prognose: zo lang bestaand → acute tubulusnecrose
8
INHOUD
H1 Inleiding ......................................................................................................................................................................... 3
1.1 Diagnostisch & therapeutisch proces ............................................................................................................................ 3
1.2 Evidence based practice ................................................................................................................................................ 4
1.3 Approach van een klinische casus: van klacht tot aanpak ............................................................................................ 6
H2 Adbominale ziekten ...................................................................................................................................................... 7
2.1 Nefrologie...................................................................................................................................................................... 7
Acute nierfinsufficiëntie (ANI) ............................................................................................................................................. 8
Chronische nierinsufficiëntie (CNI) .................................................................................................................................... 10
2.2 Urologie ....................................................................................................................................................................... 12
2.3 Gastroenterologie ....................................................................................................................................................... 17
Slokdarm ............................................................................................................................................................................ 21
Maag .................................................................................................................................................................................. 23
Dunne darm ....................................................................................................................................................................... 26
Dikke darm ........................................................................................................................................................................ 28
2.4 Hepatologie ................................................................................................................................................................. 34
Lever .................................................................................................................................................................................. 35
Galwegen ........................................................................................................................................................................... 41
Pancreas ............................................................................................................................................................................ 42
H3 Thoracale & cardiovasculaire ziekten ......................................................................................................................... 45
3.0 Inleiding ....................................................................................................................................................................... 45
3.1 Cardiologie .................................................................................................................................................................. 49
3.2 Vasculair stelsel ........................................................................................................................................................... 58
Arteriële bloedvaten .......................................................................................................................................................... 58
Veneuze bloedvaten .......................................................................................................................................................... 61
3.3 Longen en luchtwegen ................................................................................................................................................ 65
Inleiding ............................................................................................................................................................................. 65
Stoornissen in de normale ventilatie ................................................................................................................................. 69
Longen ............................................................................................................................................................................... 70
Pleura................................................................................................................................................................................. 80
Slaapapneu ........................................................................................................................................................................ 82
H4 Ziekten van het zenuw stelsel ..................................................................................................................................... 83
4.1 Neurochirurgie/neurologie ......................................................................................................................................... 83
Semeiologie ....................................................................................................................................................................... 83
Neurotrauma ..................................................................................................................................................................... 88
Hersentumoren ................................................................................................................................................................. 90
1
, Stroke (belangrijk hoofdstuk) ............................................................................................................................................ 91
Bewegingsstoornissen ....................................................................................................................................................... 97
Neuromusculaire aandoeningen en radiculopathie ........................................................................................................ 101
Inflammatoire en infectieuze aandoeningen van het ZS & dementie ............................................................................. 101
4.2 Psychiatrie ................................................................................................................................................................. 108
H5 Capita selecta ............................................................................................................................................................ 113
5.1 Hematologische ziekten en stollingsstoornissen ...................................................................................................... 113
Hematologische ziekten .................................................................................................................................................. 113
Stollingsstoornissen ......................................................................................................................................................... 120
Overzicht klinisch redeneren ........................................................................................................................................... 122
5.2 Systeemziekten ......................................................................................................................................................... 123
Inleiding: kenmerken systeemziekten ............................................................................................................................. 123
Vasculitiden ..................................................................................................................................................................... 123
Systeemziekten non-vasculitis......................................................................................................................................... 127
5.3 Dermatologische ziekten ........................................................................................................................................... 130
Terminologie.................................................................................................................................................................... 130
Allergische huidziekten .................................................................................................................................................... 130
Infectieuze huidziekten ................................................................................................................................................... 133
Melanoma ....................................................................................................................................................................... 136
Dermatologische manifestaties van systeemziekten ...................................................................................................... 137
2
, H1 INLEIDING
1.1 DIAGNOSTISCH & THERAPEUTISCH PROCES
Diagnostisch proces
Klinische diagnostiek: symptomen & tekens
- Symptomen: anamnese
- Tekens: klinisch onderzoek (kenmerken zoals BD, gewicht,…)
Klinische semeiologie
= hoeksteen van klinische geneeskunde, combinatie van anamnese & klinisch onderzoek
- Kennnis/inzicht verworven & verzameld via vraagstelling (anamnese) & observatie (klinisch onderzoek)
- Leidend tot (begin van) identificatie van ziekte/gezondheid
- Essentiële stap in diagnostisch proces & arts-patiënten relatie
Anamnese
= evaluatie van de symptomen, ondervragen van patiënt, gerichte vragen stellen, verslag bestaat uit sleutelwoorden
Beschrijven van actueel probleem
- Klacht: acuut/subacuut/chronisch, intermittent/continu
- Type onderzoek: routine onderzoek/preventief onderzoek
- Voorgeschiedenis, Usus (medicatie, nicotine, alcohol, drugs,…)
- Demografische anamnese: van waar komt patiënt, sommige ziekten komen elders vaker voor
- Familiale anamnese: vragen naar aandoeningen in de familie
- Professionele anamnese: vragen naar werkcondities van de patiënt
- Systemische anamnese (orgaansystemen overlopen)
Klinisch onderzoek
= inspectie, visuele controle van volledig lichaam
- Palpatie: voelen abdominaal geeft je meer info over GI
- Percussie: kloppen voor evaluatie lucht/vocht ratio longen
- Auscultatie: luisteren, stethoscoop als verlengde van oor
- Ruiken: ketoacidose kan je ruiken bij diabetes
Algemeen klinisch onderzoek
- Hoofd
- Hals
- Klierstreken (hals, axillair, inguinaal)
- Hart en bloedvaten
- Longen
- Abdomen
- Musculoskeletaal
- Neurologisch
Vitale parameters
= voor snelle inschatting in urgente situaties
- Pols, BD, temperatuur, ademhaling (frequntie-O2-saturatie), mentale status
- GCS: evaluatieschaal voor bewustzijn
Patiënt karakteristieken
- Geslacht, ras, leeftijd, usus, voorgeschiedenis
- A priori risico of kans op diagnose
Prevalentie & incidentie
Prevalentie= het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend van een ziekte op een specifiek moment
Incidentie= het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per jaar
Differentiële diagnostiek
= oplijsting van mogelijke diagnoses met rangorde van waarschijnlijkheid & graad van urgentie
Rekening houdend met:
- Voorkomen in bevolking (prevalentie/incidentie)
- Klinische presentatie: leeftijd, geslacht, symptomen & tekens
3
,Technische diagnostiek
- Biochemisch: bloed, urine, lichaamsvochten,…
- Macroscopisch: radiologie, endoscopie, nucleaire geneeskunde
- Microscopisch: cytologie, histologie
- Functioneel: gehoor, ECG, visus, IQ test
Ideale technisch-diagnostische test
= test met hoge sensitiviteit + hoge specificiteit
- Functioneel/structureel/gemengd
- Belang van ‘gouden standaard’ (referentie test)
- Niet-invasief/invasief
- Snelheid van resultaat
- Belang van kosten-effectiviteit (1e lijns diagnostische test)
- Belang van consensus rond interpretatie (afkappunt)
- Belang van doel van test:
o Voor screening ziekte: heel gevoelige test
o Voor bevestiging ziekte: heel specifieke test
Therapeutisch proces
Conservatief (geen interventie) Niet-conservatief (interventie)
- Watchful waiting of actieve surveillantie - Medicatie, chirurgie, radiotherapie
- Actieve medische beslissing! (afwachten) - Dieet
- Vergt meestal minstens even veel tijd om uit te - Revalidatie
leggen aan de patiënt - Psychotherapie
1.2 EVIDENCE BASED PRACTICE
Critical thinking & clinical decision making
- Individuele patiënt met klinisch probleem:
o vb. polyurie, hoofdpijn, vermagering
o vb. afwijking vastgesteld bij screeningsonderzoek (vb. verhoogd bloedsuikergehalte, verminderd
gehoor, …)
- Zoekvraag
- Evidentie zoeken en kritisch beoordelen mbt diagnostiek en therapie
o (best evidence topic = BET, critically appraised topic = CAT)
- Toepassen op individuele patiënt rekening houdend met zijn profiel, verwachtingen, etc.
PICO
- Patiënt populatie: welke groep, ziekte, setting, geografische begrenzing
- Interventie
- Comparison: controle-interventie
- Outcomes: welke gezondheidstoestand als uitkomst
Studies – steekproeven
= om iets met waarschijnlijkheid over de daadwerkelijke realiteit te zeggen
Type fouten
Type I fout Type II fout
= denken dat er verband is maar eigenlijk is H0 waar = denken dat er geen verband is maar H0 is incorrect
- P<0.05 aanvaard
- Vals positief, vals significant verband - P>0.05
- Gebeurt vaker bij kleine studies
- Vals negatief of vals niet-significant verband
Power
= kans op vals negatief (type II fout) resultaat minimaliseren
- Kans om verschil te vinden maximaliseren
- > meer patiënten: hoe kleiner verschil is dat we willen vinden, hoe meer patiënten nodig
- In klinische studies: 80-90%, hieruit # patiënten berekend
o Studie zo opgebouwd dat gewenst effect met bepaalde interventie in 80 of 90% echt wordt gevonden
o In 1/ 5 (power 80%) of 1/10 (power 90%) van de gevallen nog altijd vals negatief kan zijn
4
,95% betrouwbaarheidsinterval (CI)
= interval rond puntschatting waarbinnen zich met zekere waarschijnlijkheid het daadwerkelijke effect/resultaat van
de populatie bevindt
= maat voor nauwkeurigheid van studie die effect heeft gemeten, geeft idee over spreiding & precisie van puntschatting
- 95%: als men dezelfde studie 100x zou uitvoeren, zal het gevonden resultaat zich 95/100 keer binnen dat
interval rond de puntschatting bevinden
- Hoe smaller het CI: hoe preciezer schatting van het effect
- Hangt vooral af van de grootte van de steekproef
Validiteit van een test
Sensitiviteit Specificiteit
- Vermogen van test om alle personen met ziekte - Vermogen van test om personen die niet lijden
te identificeren aan ziekte uit te sluiten
- Percentage terecht-positieve testen onder - Percentage terecht-negatieve testen onder
daadwerkelijk zieken daadwerkelijk niet-zieken
- Hoog = hoge kans op ziek bij positieve test - Hoog = hoge kans op niet-ziek bij negatieve test
Positief predictieve waarde (PPV) Negatief predictieve waarde (NPV)
- Predictieve waarde van een positieve test - Predictieve waarde van een negatieve test
- (posterior)kans op aanwezigheid van een ziekte - (posterior)kans op afwezigheid van ziekte bij een
bij een positieve test negatieve test
Type studies
Experimentele of interventionele studies
Randomised Controlled Trial (RCT)
= experimentele klinische studie met doel om werkzaamheid & veiligheid van interventie (medicatie, psychotherapie,
kinébehandeling, …) te testen
- Randomisatie: verdelen van onderzoekspopulatie op aselecte wijze verdeeld in interventiegroep en
controlegroep
- Beschouwd als beste onderzoeksmethode om een hypothese te testen
- Blindering: vergelijkbare wijze behandeld, objectievere beoordeling, dezelfde wijze beoordeeld
Voordelen Nadelen
- Gouden standaard om effect - Externe validiteit: is resultaat van studie toepasbaar in algemene
van behandeling te populatie?
evalueren & oorzakelijk - Ethische beperkingen
verband aan te tonen - Kostprijs (vaak reden keuze surrogaat ipv hard eindpunt)
- Interne validiteit - Beantwoordt geen vragen over natuurlijke evolutie van aandoening
Observationele studies
Case control studies
= onderzoekers mensen met bepaalde uitkomst (cases) vergelijken met mensen zonder die uitkomst (controls)
Voordelen Nadelen
- Snel - Exacte selectie van gevallen & controles nodig
- Goedkoop - Controles: gelijkaardige populatie (matching basiskenmerken)
- Odds ratio’s bepaling mogelijk - Op dezelfde wijze data verzamelen bij gevallen als bij controles
- Retrospectief bekomen informatie (wat kwam eerst?)
- Hoogstens associatie (geen causaal verband)
- Geen oordeel over toekomst, hoewel de term ‘risicofactor’ dit
impliceert
→ hoger risico op bias in vergelijking met RCT
Cohort studies
= groep mensen (cohort) met gedeelde kenmerken over tijd worden gevolgd om te onderzoeken hoe bepaalde factoren
samenhangen met het ontstaan van een uitkomst
Voordelen Nadelen
- Tijdsrelatie tussen risicofactor en uitkomst is - Tijdrovend, duur, loss to follow-up
duidelijk (itt case-control studie) - Vaak toch verschillen in basiskenmerken van
- Berekening van incidentie berekenen & relatieve controles (matching)
risico’s mogelijk - Niet geschikt voor zeldzame ziekten
→ risico op bias
5
,Bias in observationele studies
- Moeilijk om exact vergelijkbare groepen (patiënt karakteristieken) te selecteren
- Uitkomst moet op dezelfde manier gemeten worden bij gevallen en controles
- Patiënten verdwijnen uit follow-up
- Er kan niet gecorrigeerd worden voor alle mogelijke variabelen die uitkomst beïnvloeden
Samenvattende studies
Meta-analyse
= kwantitatieve evaluatie van meerdere studies die men gaat poolen, typisch van RCTs, studies zijn verwant maar
werden onafhankelijk van mekaar uitgevoerd en worden gepoold
Voordelen Nadelen
- Poolen geeft grotere sample (n): hogere precisie - Selection/publication bias
& minder bias - Heterogeniteit: voorwaarden van poolen van
- Consistentie van verschillende studies kan studies is homogene groepen
beoordeeld worden: grotere externe validiteit
- Redenen van inconsistentie kan geëvalueerd
worden → hypothesen voor nieuwe studies
Diagnostische studies
= onderzoekt nauwkeurigheid & betrouwbaarheid van diagnostische test door testresultaten te vergelijken met gouden
standaard of referentietest
- Maten: sensitiviteit, specificiteit, positieve predictieve waarde, negatieve predictieve waarde
Evidence based practice
= systematisch gebruik van beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische expertise en
patiëntvoorkeuren, om beslissingen over zorg te nemen
1.3 APPROACH VAN EEN KLINISCHE CASUS: VAN KLACHT TOT AANPAK
Clinical decision making
= proces waarbij zorgverleners systematisch informatie verzamelen, analyseren en toepassen om diagnoses te stellen,
behandelingen te kiezen en patiëntenzorg te optimaliseren
= combinatie van wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de unieke voorkeuren en omstandigheden van de
patiënt om tot de best mogelijke beslissing te komen
6
, H2 ADBOMINALE ZIEKTEN
2.1 NEFROLOGIE
Structuur en functie
Functie
- Verwijdering van afvalstoffen (o.a. ureum, creatinine, urinezuur & exogene stoffen)
- Regulatie van
o Extracellulair volume, water- en zouthuishouding
o Zuur-base-evenwicht
- Endocriene functie: erythropoietine (EPO), renine, 1,25-OH-vitamine D
Structuur
Urinair systeem
- Nier: vorming
o Bloedvoorziening 25% van hartminuutvolume (= 1200 ml/min)
o Nefron: functionele eenheid (600 000 – 1 000 000 per niet)
▪ Filtratie: 180 l/dag
▪ Secretie: K+, H+, NH3
▪ Reabsorptie proximale tubulus: Na+, glucose, AZ, H2O (passief)
▪ Secretie proximale tubulus: metabolieten, toxines
▪ Lis van Henle: NaCl concentratiegradiënt
▪ Distale tubulus: ionentransport & zuur-base-evenwicht
▪ Reabsorptie verzamelbuisje: H2O
o Glomerulus:
▪ Glomerulaire filtratie rate (GFR): 125 ml/min (= 180 l/dag)
▪ Glomerulaire filter: capillair endotheel (+ fenestrae), basale membraan, visceraal epitheel (=
podocyten)
▪ Glomerulair filtraat: voorurine (= plasma zonder grote eiwitten)
- Ureter: transport
- Blaas: stockage
Fysiologie
= controle mechanisme van homeostase
Renine-angiotensien-aldosteron Bloeddruk regeling: Na reabsorptie → BD stijgt
ADH (= vasopressine) Waterhuishouding
Erythropoietine (EPO) Aanmaak RBC (erythrocyten)
Prostaglandines Lokale vasodilatatie
Na+-K+ uitwisseling Ionen huishouding
HCO3- resorptie, H+ & NH4+ excretie Ionen huishouding
Hydroxylatie van vit D Calcium absorptie, botopbouw
Onderzoeken
Klinisch onderzoek
- BD: neemt toe bij minder functionerende nier
- Gewicht: afhankelijk van nierfunctie
- Oedemen: neemt toe bij minder functionerende nier
- Halsvaten: CVD neemt toe bij minder functionerende nier
- Nierslagpijn (NSP): kloppen op rug thv nieren & kijken naar pijn van patiënt (nierstenen, pyelonefritis)
- Palpatie: polycystische nieren, transplantnier
- Auscultatie: geruis van stenose arteria renalis
Overvulling Ondervulling
- Toename gewicht - Lage BD
- Geen verschil in BD bij liggen vs staan - Gewichtsverlies
- Hypertensie - Staande huidplooien
- Basale loncrepitaties - Tachycardie
- Oedemen - Orthostatisme
- Gestuwde halsvenen
7
, Technisch onderzoek
Bloedonderzoek
- Ureum: afbraakproduct eiwitten
- Creatinine: afbraakproduct spieren, degradatie van creatine (98% in spieren)
- Urinezuur: afbraakproduct nucleïnezuren
- Elektrolyten: Na, K, Cl, Ca, PO4, HCO3
Urine onderzoek
- Chemisch en microscopisch: rode en witte bloedcellen
- Chemisch: eiwit, albumine, glucose, ketonen, pH, elektrolyten, osmolaliteit
- Zwangerschapstest
- Microbiologie
- 24 uur collectie: creatinine klaring, chemisch (eiwit, albumine, elektrolyten, osmolaliteit)
Glomerulaire filtratie rate (GFR)
= index van de nierfunctie
- Creatinine clearance (CrCl) = maat van GFR
- Enkel glomerulair gesecreteerd + niet tubulair geabsorbeerd
- CrCl = hoeveelheid plasma van waaruit per tijdseenheid creatinine gefilterd wordt
- CrCl = UCr X V (urinestroom) / PCr (in ml/min)
- CrCl overschat reële GFR: tubulaire secretie van creatinine bij dalende GFR
Abdominaal röntgen onderzoek
- Niersteen visualisatie
Andere onderzoeken
- Echo
o CT scan: liever vermijden door straling
- Intraveneuze pyelografie
o Contrast vloeistof inspuiten & nadien weer uitgescheiden
o Nagaan of er vernauwingen zijn, eventueel nierstenen
- Renale arteriografie: contrast vloeistof
- Renale scintigrafie: isotopen
- Nier biopsie: microscopisch onderzoek
ACUTE NIERFINSUFFICIËNTIE (ANI)
= snelle daling van nierfunctie (GFR)
Incidentie
- Algemene populatie: 0.2/1000 per jaar
- 5% van alle ziekenhuisopnames, 30% in intensieve care unit
Klinisch
- Stijging ureum & creatinine
- Zout & water retentie
- AI of geen oligurie (= debiet < 400 ml/dag)
- Meestal reversibel
Diagnose
- Is het accut
- Gegevens over vroegere nierfunctie
- Echografie van nieren: kleine nieren eerder CNI
- Tekens van chronisch nierlijden
Pathogenetische indeling
Pre-renaal (55%)
= gevolg van verminderde doorbloeding van nier, minder urine door te weinig vocht
- Reële hypovolemie of ondervulling
o Oorzaken: acute bloeding, diarree, braken, diuretica, ascites, pancreatitis, sepsis, uitgebreide
brandwonden, profuus zweten (oudere patiënten)
o Kliniek: lage centraal veneuze druk (CVD), orthostatische hypotensie, tachycardie, droge huid en
slijmvliezen
o Behandeling: vocht toedienen (zo snel en adequaat: reversibel)
o Prognose: zo lang bestaand → acute tubulusnecrose
8
