Infectieziekten
Pathofysiologie en algemene aspecten
Definitie infectieziekte
Een infectieziekte = een waarneembare toestand van schade of verandering in de normale
fysiologie van de gastheer die gepaard gaat met een ontstekingsreactie (inflammatie),
veroorzaakt door besmetting met een (micro-) organisme.
• Besmetting gaat infectie vooraf maar leidt niet noodzakelijk tot infectie, kan tot kolonisatie
leiden.
• Kolonisatie of dragerschap: micro-organismen handhaven en vermenigvuldigen zich op of in de
gastheer, echter zonder inflammatie en zonder schade te veroorzaken.
Routes van besmetting
• Andere mens via:
– Direct contact
• Huid-slijmvliezen (oa seks)
• Faeco-oraal
• Bloed bv. Hepatitis B/C
• Placenta (verticale overdracht)
– Aerosolen
• Voeding en drank (Bv. Hepatitis A in leidingwater)
• Dier (zoönose)
• Omgeving (al dan niet vector)
(Micro-)organismen
• Virussen
• Bacteriën
• Schimmels
• Eencellige parasieten
• Meercellige parasieten
– Wormen
– Geleedpotigen
De therapie richt zich op het m.o., niet op de gastheer, wat anders is
dan bij normale ziekten.
Nadeel: ook commensale flora wordt aangetast, wat bijwerkingen kan geven.
Microbiële virulentie
• Adherentie (receptoren) R nodig om binnen te geraken, vasthechten is nodig
• Proliferatie verspreiding in weefsels/bloedbaan
– Exotoxines
– Invasie door barrière/verspreiding
• Resistentie aan niet-specifieke afweermechanismen
• Inflammatoire reactie wordt uitgelokt door microbiële bestanddelen MO kan virulent worden
Primair pathogene MO
– Besmetting leidt in vele gevallen tot ziekte, bij een groot deel van een overigens gezonde
populatie.
– Exogene infecties die overdraagbaar zijn en aanleiding kunnen geven tot epidemies.
– Salmonella typhi, Mycobacterium tuberculosis, HIV, influenzavirus, SARS-CoV-2, P. falciparum,
Ebolavirus…
– Preventie blootstelling vermijden of eradiceren van het reservoir hulpmiddel: Vaccinatie voor
preventie
Potentieel pathogene MO (1)
– Besmetting leidt meestal tot kolonisatie (dragerschap).
– Infectie ontstaat bij de gastheer indien er bepaalde bijkomende voorwaarden voldaan zijn, bv.
• er een lokale of algemene voorbeschiktheid is.
– Stafylokokken en katheterinfectie, postoperatieve wondinfecties.
– Candida infecties in de mond na een antibioticumkuur.
– Blaasinfectie bij blaaskatheter
• de micro-organismen toegang krijgen tot steriele lichaamscompartimenten.
Potentieel pathogene MO (2)
– Deze infecties w. veroorzaakt door eigen (koloniserende) flora: “endogene infecties”.
weinig/niet overdraagbaar.
– Preventie bestaat uit het vermijden van de voorbeschikkende gastheerfactoren en
hygiëne/asepsie in de zorg.
NB Een bijzondere categorie zijn “nosocomiale infecties” met ziekenhuisflora die de patiënt
verwerft tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis.
Opportunistisch pathogene MO
– Besmetting leidt tot (voorbijgaande) kolonisatie bij gezonde personen.
1
,– Infectie enkel bij de gastheer met een ernstige stoornis in de humorale of cellulaire
afweermechanismen.
– Deze infecties zijn exogeen, maar niet overdraagbaar naar gezonden en dus geen bron van
epidemies.
– Bv.: Pneumocystis jirovecii pneumonie bij AIDS, Aspergillus pneumonie bij de langdurig
neutropene patiënt.
– Preventie door beperken gastheerrisico (bv. HIV), vermijden blootstelling, preventieve medicatie
– Immuunsysteem onwerkzaam Vaccinaties niet gebruiken: werkt via immuunsysteem.
Afweermechanismen van de gastheer
Immuunsysteem:
Externale barrière: huid, mucosa, neushaar,…
Internale barrière:
- eerste lijn defense: fagocyten (opeten m.o.), NK-celln,…
- tweede lijn defense: T en B cellen (wekken verworven immuniteit op)
Humorale afweer
• Lactoferrine en lysosyme in lichaamsvochten
• Complementsysteem:
– factor C3a en C5a verhoogt de vaatpermeabiliteit
– factor C5a draagt bij in de chemotaxis
– factor C3b in de opsonisatie van micro-organismen
– lytisch complement (factor C5b-9), “membrane attack complex”
vormen poriën in de membrane van m.o.
• Antigeen-specifieke afweerfactoren: immuunglobulines IgG en IgM
– neutralisatie en agglutinatie van antigenen
– complementactivering en binding
– interferentie met adherentie ("blocking antibodies")
– opsonisatie
Cellulaire afweer: fagocyten
• Neutrofiele granulocyten: voornaamste cellulaire verdediging.
• Cellen van het mononucleair-fagocyten systeem (mps)
– fagocytose- en microbicide taak
– belangr. rol in antigeen-presentatie & cytokine-respons die immunologisch & inflammatoir
antwoord sturen.
– M.o. w. direct/na opsonisatie (IgG, C3b) gefagocyteerd. Intracellulaire doding in een fago-
lysosoom door zuurstof-afhankelijke of door enzymatisch-toxische mechanismen.
• Fagocyten worden geactiveerd oiv. cytokines, geproduceerd door antigeen-specifieke T-helper
lymfocyten. Daarenboven gaan mps-cellen zelf cytokines (oa TNF-alfa) en extracellulaire enzymes
produceren en afscheiden, die het inflammatoir antwoord versterken.
Cellulaire afweer: T-lymfocyten
• T-helper cellen (CD4-pos) herkennen vreemde antigenen in associatie met HLA klasse II antigenen
van antigeen-presenterende cellen (oa mps, dendritische cellen in lymfeknoop, Langerhanscellen
in huid, Küpfercellen in lever)
– secretie van IL-2 zorgt voor clonale expansie, secretie van IFN-gamma voor activatie van de
mps-cellen en een cytotoxische respons (T helper 1 respons)
– secretie van IL-4 (T helper 2 respons) voor proliferatie en differentiatie van B-cellen en
antistofproductie.
– T-cytotoxische cellen (CD8-positief) herkennen vreemde antigenen in associatie met HLA
klasse I antigenen. Er treedt cytotoxiciteit op voor virus-geïnfecteerde cellen (en
tumorcellen).
Epidemiologie van (infectie)ziekten
• Epidemiologie = Bestudeert het voorkomen en de verspreiding van ziekten in de populatie
• Tracht de determinanten van een ziekte op te sporen
– Klinische infecties
– Subklinische infecties, dragers (carriers)
• Incidentie = aantal nieuwe ziektegevallen binnen een populatie gedurende een bepaalde tijd
• Prevalentie = totaal aantal ziektegevallen binnen een populatie op een bepaald moment
Endemisch versus epidemisch
• Endemisch aandoening = in bevolkingsgroep indien de infectieziekte over langere tijd in vrijwel
constante frequentie voorkomt.
• Een epidemie = plotse & sterke toename van het aantal ziektegevallen in een gemeenschap.
• Het verloop van een epidemie wordt bepaald door de:
2
, – besmettelijkheid van het m.o.
– duur van de besmettelijkheid
– incubatietijd van de ziekte (tijd tussen besmetting en symptomen/besmettelijkheid)
– grootte van de vatbare populatie (“haardimmuniteit”)
Epidemiologie
• Reservoir:
– Enkel mens: m.o. enkel bij mens • Transmissie of overdracht:
– Dier: zoönose – Directe weg:
– Omgeving (water, bodem) aerogeen, droplets…
– Indirecte weg:
Aanvullende diagnostiek handen, vector,
Microbiologische diagnostiek
voedsel…
• Kliniek = anamnese plus klinisch onderzoek • Relevante staalname
primair!! • Nodige informatie: overleg met labo
• Labo-onderzoek: weerslag • Microscopisch onderzoek, kweek/antibiogram,
• Technische onderzoeken: beeldvorming, antigeendetectie, moleculair diagnostische
invasieve technieken technieken (PCR voor DNA/RNA)
• Specifieke microbiologische diagnostiek • Detectie antistoffen (serologie) of cellulair
– Welke verwekker, evtl kwantitatief antwoord (IGRA)
– Gevoeligheidsbepaling • Klassieke factoren bij interpretatie
• Sensitiviteit
• Specificiteit
• Voorspellende waarde
• Niet zelden in stappen:
• Screening (sensitief)
• Confirmatie (specifiek)
Sepsis en septische shock
• sepsis = klinische diagnose
• Niet zelfde als bacteriëmie = microbiologische diagnose
SEPSIS: “oude” definitie
• sepsis = infectie met SIRS
• SIRS = systemic inflammatory response syndrome (minstens 2 criteria moeten aanwezig zijn)
– temperatuur > 38°C of < 36°C
– pols > 90/min
– AHfreq > 20 x/min of PaCO2 < 32 mmHg
– WBC > 12000/mm3, < 4000/mm3 of > 10 % staafkernige
• severe sepsis (ernstige sepsis) = sepsis + acute orgaandysfunctie, hypoperfusie (qdhv lactaat)
of hypotensie
• septische shock = sepsis + hypotensie ondanks volumeherstel, met blijvende hypoperfusie
(lactaat)
• Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) = disfunctie van verschillende organen
MODS
• Cardiovasculair: hypotensie/lactaat
• Respiratoir: ARDS
• CNS: delier, sufheid…
• Acute nierinsufficiëntie
• DIC – trombopenie,…
Infectie MOET aanwezig zijn voor
sepsis!
Nieuwe definities 2016
• Vorige dateren van 2001
• Sepsis: “levensbedreigende orgaandysfunctie, veroorzaakt door gedysreguleerde
gastheerrespons op infectie” (verwachte mort >10%)
• Septische shock: “subset van sepsis met uitgesproken circulatoire, cellulaire en metabole
afwijkingen met groter risico op mortaliteit als gevolg” (verwachte mort >40%)
• Severe sepsis, concept SIRS: geschrapt
Sepsis epidemiologie
• 50 miljoen gevallen per jaar wereldwijd 1 miljoen doden
• Aantal gevallen neemt toe: veroudering, immuunsuppressie
• Premature babys hebben grotere kans op sepsis (immuunsysteem minder ontwikkeld)
Sepsis etiologie
• in of buiten ziekenhuis
• gekende of ongekende ingangspoort
o pneumonie
o gastrointestinale of biliaire tractus
o urineweginfectie
o katheterinfectie
o wondinfectie
Sepsis pathogenese
Infectiefocus
→ Micro-organisme
Proliferatie en invasie
Exotoxines, endotoxines, celwandcomponenten
3
Pathofysiologie en algemene aspecten
Definitie infectieziekte
Een infectieziekte = een waarneembare toestand van schade of verandering in de normale
fysiologie van de gastheer die gepaard gaat met een ontstekingsreactie (inflammatie),
veroorzaakt door besmetting met een (micro-) organisme.
• Besmetting gaat infectie vooraf maar leidt niet noodzakelijk tot infectie, kan tot kolonisatie
leiden.
• Kolonisatie of dragerschap: micro-organismen handhaven en vermenigvuldigen zich op of in de
gastheer, echter zonder inflammatie en zonder schade te veroorzaken.
Routes van besmetting
• Andere mens via:
– Direct contact
• Huid-slijmvliezen (oa seks)
• Faeco-oraal
• Bloed bv. Hepatitis B/C
• Placenta (verticale overdracht)
– Aerosolen
• Voeding en drank (Bv. Hepatitis A in leidingwater)
• Dier (zoönose)
• Omgeving (al dan niet vector)
(Micro-)organismen
• Virussen
• Bacteriën
• Schimmels
• Eencellige parasieten
• Meercellige parasieten
– Wormen
– Geleedpotigen
De therapie richt zich op het m.o., niet op de gastheer, wat anders is
dan bij normale ziekten.
Nadeel: ook commensale flora wordt aangetast, wat bijwerkingen kan geven.
Microbiële virulentie
• Adherentie (receptoren) R nodig om binnen te geraken, vasthechten is nodig
• Proliferatie verspreiding in weefsels/bloedbaan
– Exotoxines
– Invasie door barrière/verspreiding
• Resistentie aan niet-specifieke afweermechanismen
• Inflammatoire reactie wordt uitgelokt door microbiële bestanddelen MO kan virulent worden
Primair pathogene MO
– Besmetting leidt in vele gevallen tot ziekte, bij een groot deel van een overigens gezonde
populatie.
– Exogene infecties die overdraagbaar zijn en aanleiding kunnen geven tot epidemies.
– Salmonella typhi, Mycobacterium tuberculosis, HIV, influenzavirus, SARS-CoV-2, P. falciparum,
Ebolavirus…
– Preventie blootstelling vermijden of eradiceren van het reservoir hulpmiddel: Vaccinatie voor
preventie
Potentieel pathogene MO (1)
– Besmetting leidt meestal tot kolonisatie (dragerschap).
– Infectie ontstaat bij de gastheer indien er bepaalde bijkomende voorwaarden voldaan zijn, bv.
• er een lokale of algemene voorbeschiktheid is.
– Stafylokokken en katheterinfectie, postoperatieve wondinfecties.
– Candida infecties in de mond na een antibioticumkuur.
– Blaasinfectie bij blaaskatheter
• de micro-organismen toegang krijgen tot steriele lichaamscompartimenten.
Potentieel pathogene MO (2)
– Deze infecties w. veroorzaakt door eigen (koloniserende) flora: “endogene infecties”.
weinig/niet overdraagbaar.
– Preventie bestaat uit het vermijden van de voorbeschikkende gastheerfactoren en
hygiëne/asepsie in de zorg.
NB Een bijzondere categorie zijn “nosocomiale infecties” met ziekenhuisflora die de patiënt
verwerft tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis.
Opportunistisch pathogene MO
– Besmetting leidt tot (voorbijgaande) kolonisatie bij gezonde personen.
1
,– Infectie enkel bij de gastheer met een ernstige stoornis in de humorale of cellulaire
afweermechanismen.
– Deze infecties zijn exogeen, maar niet overdraagbaar naar gezonden en dus geen bron van
epidemies.
– Bv.: Pneumocystis jirovecii pneumonie bij AIDS, Aspergillus pneumonie bij de langdurig
neutropene patiënt.
– Preventie door beperken gastheerrisico (bv. HIV), vermijden blootstelling, preventieve medicatie
– Immuunsysteem onwerkzaam Vaccinaties niet gebruiken: werkt via immuunsysteem.
Afweermechanismen van de gastheer
Immuunsysteem:
Externale barrière: huid, mucosa, neushaar,…
Internale barrière:
- eerste lijn defense: fagocyten (opeten m.o.), NK-celln,…
- tweede lijn defense: T en B cellen (wekken verworven immuniteit op)
Humorale afweer
• Lactoferrine en lysosyme in lichaamsvochten
• Complementsysteem:
– factor C3a en C5a verhoogt de vaatpermeabiliteit
– factor C5a draagt bij in de chemotaxis
– factor C3b in de opsonisatie van micro-organismen
– lytisch complement (factor C5b-9), “membrane attack complex”
vormen poriën in de membrane van m.o.
• Antigeen-specifieke afweerfactoren: immuunglobulines IgG en IgM
– neutralisatie en agglutinatie van antigenen
– complementactivering en binding
– interferentie met adherentie ("blocking antibodies")
– opsonisatie
Cellulaire afweer: fagocyten
• Neutrofiele granulocyten: voornaamste cellulaire verdediging.
• Cellen van het mononucleair-fagocyten systeem (mps)
– fagocytose- en microbicide taak
– belangr. rol in antigeen-presentatie & cytokine-respons die immunologisch & inflammatoir
antwoord sturen.
– M.o. w. direct/na opsonisatie (IgG, C3b) gefagocyteerd. Intracellulaire doding in een fago-
lysosoom door zuurstof-afhankelijke of door enzymatisch-toxische mechanismen.
• Fagocyten worden geactiveerd oiv. cytokines, geproduceerd door antigeen-specifieke T-helper
lymfocyten. Daarenboven gaan mps-cellen zelf cytokines (oa TNF-alfa) en extracellulaire enzymes
produceren en afscheiden, die het inflammatoir antwoord versterken.
Cellulaire afweer: T-lymfocyten
• T-helper cellen (CD4-pos) herkennen vreemde antigenen in associatie met HLA klasse II antigenen
van antigeen-presenterende cellen (oa mps, dendritische cellen in lymfeknoop, Langerhanscellen
in huid, Küpfercellen in lever)
– secretie van IL-2 zorgt voor clonale expansie, secretie van IFN-gamma voor activatie van de
mps-cellen en een cytotoxische respons (T helper 1 respons)
– secretie van IL-4 (T helper 2 respons) voor proliferatie en differentiatie van B-cellen en
antistofproductie.
– T-cytotoxische cellen (CD8-positief) herkennen vreemde antigenen in associatie met HLA
klasse I antigenen. Er treedt cytotoxiciteit op voor virus-geïnfecteerde cellen (en
tumorcellen).
Epidemiologie van (infectie)ziekten
• Epidemiologie = Bestudeert het voorkomen en de verspreiding van ziekten in de populatie
• Tracht de determinanten van een ziekte op te sporen
– Klinische infecties
– Subklinische infecties, dragers (carriers)
• Incidentie = aantal nieuwe ziektegevallen binnen een populatie gedurende een bepaalde tijd
• Prevalentie = totaal aantal ziektegevallen binnen een populatie op een bepaald moment
Endemisch versus epidemisch
• Endemisch aandoening = in bevolkingsgroep indien de infectieziekte over langere tijd in vrijwel
constante frequentie voorkomt.
• Een epidemie = plotse & sterke toename van het aantal ziektegevallen in een gemeenschap.
• Het verloop van een epidemie wordt bepaald door de:
2
, – besmettelijkheid van het m.o.
– duur van de besmettelijkheid
– incubatietijd van de ziekte (tijd tussen besmetting en symptomen/besmettelijkheid)
– grootte van de vatbare populatie (“haardimmuniteit”)
Epidemiologie
• Reservoir:
– Enkel mens: m.o. enkel bij mens • Transmissie of overdracht:
– Dier: zoönose – Directe weg:
– Omgeving (water, bodem) aerogeen, droplets…
– Indirecte weg:
Aanvullende diagnostiek handen, vector,
Microbiologische diagnostiek
voedsel…
• Kliniek = anamnese plus klinisch onderzoek • Relevante staalname
primair!! • Nodige informatie: overleg met labo
• Labo-onderzoek: weerslag • Microscopisch onderzoek, kweek/antibiogram,
• Technische onderzoeken: beeldvorming, antigeendetectie, moleculair diagnostische
invasieve technieken technieken (PCR voor DNA/RNA)
• Specifieke microbiologische diagnostiek • Detectie antistoffen (serologie) of cellulair
– Welke verwekker, evtl kwantitatief antwoord (IGRA)
– Gevoeligheidsbepaling • Klassieke factoren bij interpretatie
• Sensitiviteit
• Specificiteit
• Voorspellende waarde
• Niet zelden in stappen:
• Screening (sensitief)
• Confirmatie (specifiek)
Sepsis en septische shock
• sepsis = klinische diagnose
• Niet zelfde als bacteriëmie = microbiologische diagnose
SEPSIS: “oude” definitie
• sepsis = infectie met SIRS
• SIRS = systemic inflammatory response syndrome (minstens 2 criteria moeten aanwezig zijn)
– temperatuur > 38°C of < 36°C
– pols > 90/min
– AHfreq > 20 x/min of PaCO2 < 32 mmHg
– WBC > 12000/mm3, < 4000/mm3 of > 10 % staafkernige
• severe sepsis (ernstige sepsis) = sepsis + acute orgaandysfunctie, hypoperfusie (qdhv lactaat)
of hypotensie
• septische shock = sepsis + hypotensie ondanks volumeherstel, met blijvende hypoperfusie
(lactaat)
• Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) = disfunctie van verschillende organen
MODS
• Cardiovasculair: hypotensie/lactaat
• Respiratoir: ARDS
• CNS: delier, sufheid…
• Acute nierinsufficiëntie
• DIC – trombopenie,…
Infectie MOET aanwezig zijn voor
sepsis!
Nieuwe definities 2016
• Vorige dateren van 2001
• Sepsis: “levensbedreigende orgaandysfunctie, veroorzaakt door gedysreguleerde
gastheerrespons op infectie” (verwachte mort >10%)
• Septische shock: “subset van sepsis met uitgesproken circulatoire, cellulaire en metabole
afwijkingen met groter risico op mortaliteit als gevolg” (verwachte mort >40%)
• Severe sepsis, concept SIRS: geschrapt
Sepsis epidemiologie
• 50 miljoen gevallen per jaar wereldwijd 1 miljoen doden
• Aantal gevallen neemt toe: veroudering, immuunsuppressie
• Premature babys hebben grotere kans op sepsis (immuunsysteem minder ontwikkeld)
Sepsis etiologie
• in of buiten ziekenhuis
• gekende of ongekende ingangspoort
o pneumonie
o gastrointestinale of biliaire tractus
o urineweginfectie
o katheterinfectie
o wondinfectie
Sepsis pathogenese
Infectiefocus
→ Micro-organisme
Proliferatie en invasie
Exotoxines, endotoxines, celwandcomponenten
3
