SAMENVATTING CARDIOCHIRURGIE 1E master geneeskunde

HARTCHIRURGIE
1. PATIENT MOET HARTCHIRURGIE
ONDERGAAN
1. Basiskennis anatomie
 Hartspier
 Coronairen
 Kleppen
 Geleiding

2. basiskennis fysiologie op niveau vd cel en bloedvaten
Hartcyclus : systole – diastole – belang atriale kick
vullingsfase : diastole
 passieve vulling atrium – samentrekken atrium – vulling ventrikel
 aorta- en pulmonaalklep : gesloten
 mitralis- en tricuspidalisklep : open
ledigingsfase : systole
 mitralis- en tricuspidalisklep gaan dicht
 aorto- en pulmonaalklep gaan open
 ventrikel trekken samen – ejecteren actief bloed naar longen en weefsels




Systole = ventrikel pompt bloed uit
Diastole = ventrikel vult met bloed

3. normale circulatie
Macrocirculatie :
ARTERIEEL systeem dat het bloed van het hart naar de organen brengt en het VENEUS systeem dat het bloed van de
organen terug nr het hart brengt

Microcirculatie :
bloedsomloop door de kleinste vaten : ARTERIOLEN,CAPILLAIREN,VENULEN waar de uitwisseling van stoffen met de
weefsels plaatsvindt.
4. normale hemodynamica
Normale drukken
Grote bloedsomloop Kleine bloedsomloop
Druk begin circulatie De arteriële druk in de grote 100 mm Hg 15mm Hg
circulatie is ong 6keer hoger dan
in kleine bloedomloop
Druk einde circulatie Naarmate de bloed verder 0 mmHg 0 mmHg

Geneeskunde MA1 : cardio : hartchirurgie 1

, stroomt vermindert de druk.

Systolische Druk in linkerhartkamer : 140mmHg = ong
hetzelfde als systolische druk dat je meet met
bloeddrukmeter
Diastolische druk in linker hartkamer : lager dan de
diastolische druk dat je zou meten met bloeddrukmeter

rechterkant vh hart heeft veel lagere druk dan linker kant.
rechter hartkamer heeft ook dunnere wand dan
linkerhartkamer.
De drukken in de linker en rechter atria zijn meestal wel
vergelijkbaar en varieert tussen 2-10.

Druk in rechterhartkamer(atrium) = centraal veneuze druk

Systolische longdruk : 15-4
Diastolische longdruk : 30 – 12
>30mmHg in longslagader = pulmonale hypertensie


5. formules
hartdebiet of cardiac output (CO) = slagvolume (SV) x hartfrequentie
SV = ±70ml voor no. volwassene
cardiale index (CI) = CO/BSA = cardiac output/ bodysurface area
 grote persoon heeft grote BSA, dus hogere cardiac output, maar geindexeerd (CI) zou dt bij iedereen gelijk
moeten zijn

hartdebiet ≠ bloeddruk!!
 Hartdebiet = slagvolume x hartfrequentie
o Hartdebiet geeft info over vullingstoestand en circulatie vd pt

 Bloeddruk = hartdebiet x vaatweerstand
 bloeddruk kan te hoog zijn dr verhoogd intravasculair volume (hartdebiet) of dr vasoconstrictie (weerstand)
 als bloeddruk normaal is, kan pt toch slecht gecirculeerd zijn omdat het hartdebiet te laag is
o hartdebiet te laag => compensatoir treedt er vasocontrictie op vaatweerstand ↑ = bloeddruk nrml
o maar de bloeddruk nrml blijft omdat er vasocontrictie optreed en zo de vaatweerstand verhoogd
echter door de vasoconstrictie zal de afterload zakken en zo hartdebiet zerk verlagen.
 Slagvolume Vasoconstrictie perifeer  systolyse bloeddruk (afterload) nrml terwijl hartdebiet verlaagd is

afhankelijk van
 voorbelasting (preload) = volume bloed dat het hart ontvangt
 nabelasting (afterload - vasculaire weerstand) = druk dat het hart moet overwinnen om bloed te ejecteren

afhankelijk van contractiliteit van het myocard
1. inotropica : contractiliteit van myocard verhogen, bloeddruk en hartdebiet verhogen bv. dobutamine,dopamine,Bagonisten
 inodilatoren : verhoogde contractiliteit + vasodilatatie , dus lagere afterload




Geneeskunde MA1 : cardio : hartchirurgie 2

, preload ↑  groter slagvolume ontwikkeld wordt (= diastolische reserve). (B)
preload ↓  een vermindering van het slagvolume. (C)

afterload ↑  kleiner slagvolume ontwikkeld wordt
indien de afterload meer en meer toeneemt, is het ventrikel uiteindelijjk niet in staat de aortaklep te
openen want contractiekracht moet binnen de lijn blijven en wordt isovolumetrische contractie bekomen.
afterload ↓  een toename van het slagvolume.

A : vulling van 150ml  uitgepomd  passief wegvloeien uit aorta  kleppen sluiten  hart weer vullen
B : pt meer gevuld 180ml  wanneer je goede contractiliteit hebt, zal de output ook hoger zijn
C : ondervulde pt  zal ook minder output hebben

A : normale afterload
B : afterload verlagen dr bv inodilatoren  hart pompt krachtiger  voor zelfde eind diastolisch volume krijg je hoger slagvolume
C : afterload verhoogd dr bv vasoconstrictie tgv ondervulling  voor zelfde eind diastolisch volume krijg je lager slagvolume




Licht blauw : A : bij nrmle status
Licht blauw : B : extra vulling  betere output
Bij inspanning zal je met zelfde vullingstoestand betere performance creeren als ventrikel het aankan.


Geneeskunde MA1 : cardio : hartchirurgie 3

, Frank starling : je kan preload van hart opvoeren, maar dat heeft zijn limieten waarbij je hoe meer je ook vult, je zal
geen extra debiet meer kunnen creëren.

Hartchirurgie :
 vooral coronaire pathologie en kleppathologie
 meeste pt tss 60-80j
 25% vd pt is urgent
 Risicofactoren : roken, diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, BMI>30, chronische nierinsuf (creat>2mg)

6. OPERATIETOEGANG
Sternotomie : borstbeen in midden doorzagen
 met ECC : extracorporele circulatie
 volledige of partiële sternotomie
o mediane sternotomie
 volledige sternotomie
 borstbeen opensnijden
o partiële bovenste sternotomie
 als enkel aortoklep behandeld moet worden
 niet volledige thorax openmaken

mini-thoracotomie recht
 kleine snede tss de ribben aan de rechterzijde
 indicatie : MIVT, mitralisklep behandelen

Thoracotomie links
 Coarctatio
 Blalock-taussing shunt

Bij meeste operaties moet een kunsthart = extracorporele circulatie = ECC gebruikt worden
 Doel ECC : Functie van hart (pomp) en longen (gasuitwisseling,oxygenator) volledig of partieel overnemen
 !! neemt dus zowel functie van rechterhart als van longen over
 Modaliteiten :
o veroorzaakt een veralgemeende inflammatoire reactie in het lichaam door contact van bloed met
vreemd materiaal vd buizen vd ECC machine
 CRP↑ WBC↑
 activatie van complement en cytokines
 technologische verbetering in biocompatibiliteit van perfusiecircuits

o Hemodilutie: bloed wordt verdund met de vloeistof in het circuit
 lagere viscositeit, betere perfusie in kleine capillairen
 nrml hematocriet in pt 40%  bloed buiten lichaam wordt in circuit verdund  Hct na ECC:
25-30%  lagere viscositeit en peter perfusie in capillairen

o Hypothermie: lichaam kan afgekoeld en opgewarmd worden volgens noodzaak
 hypothermie verlaagt het metabolisme in alle organen
 bescherming van organen bij langere procedures
o Stolling / antistolling/ bloeding: zoeken naar een evenwicht
 Als bloed buiten lichaam komt, gaat het stollen, om dit te voorkomen wordt er heparine
(anistolmiddel) toegediend. Als operatie gedaan is, wordt antidoot toegediend protamine om
heparine onschadelijk te maken.
 contact met circuit activeert stollingscascade
 bloed wordt met heparine volledig onstolbaar gemaakt tijdens duur van ECC
 na ECC wordt antidoot van heparine (=protamine) toegediend
 patiënten op plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel, ticagrelor) => hierdoor grotere kans op bloedingen

o Cardioplegie = koude K+rijke stof dat we in hart injecteren om hart stil te leggen en af te koelen:
 indien nodig kan het hart elektrisch worden stilgelegd zodat ATP-reserves in de hartspier
behouden blijven.
 Waarom ATP stilleggen? Omdat je anders fibrillatie zou hebben vh hart
Geneeskunde MA1 : cardio : hartchirurgie 4