17/20 - Samenvatting Nefrologie prof. Kuypers (vak nier en urinewegen S1M1 GNK KUL)

Nefrologie Prof. D. Kuypers



H2: DE BELANGRIJKSTE NEFROLOGISCHE SYNDROMEN
 Nefrotisch syndroom (NS)  belangrijk urinair proteïneverlies
 Acuut nierfalen (AKI)  plotse daling van de nierfunctie
 Chronisch nierfalen (CKD)  traag progressieve vermindering van de nierfunctie en/of proteïnurie

2.1. HET NEFROTISCH SYNDROOM

 Obligate triade van proteïnurie (> 3.5 g/dag), hypo-albuminemie (< 30 g/L) en oedemen
 Verwikkelingen: hyperlipidemie en hypercoagulabiliteit
 Enkel in het kader van glomerulaire aandoeningen doordaat proteïnurie > 3.5g/dag moet zijn
o Tubulo-interstitiële aandoeningen kunnen geen oorzaak zijn van een nefrotisch syndroom
 Ernstige proteïnurie zonder hypo-albuminemie en perifere oedemen
o  Glomerulopathie type Focale Segmentaire GlomeruloSclerose (FSGS)

2.1.1. PATHOGENESE


2.1.1.1. PROTEÏNURIE

 Proteïnurie groter dan 3.5 g/dag is meestal enkel mogelijk in geval van glomerulaire proteïnurie
o Stoornis in de filterfunctie van de glomerulus  glomerulaire pathologie


2.1.1.2. HYPO-ALBUMINEMIE

 Hypo-albuminemie door verhoogd urinair verlies en verhoogd tubulair katabolisme
 Gevolgen
o  gedaalde colloïd osmotische druk
  verhoogde hepatische synthese van albumine, globulinen en lipoproteïnen (hogere
concentraties van fibrinogeen en alfa-2-globulinen)
  minder vocht uit het interstitium aangezogen
o  gewijzigde kinetiek van geneesmiddelen die albumine gebonden zijn




Nier en urinewegen (B-KUL-E0C06A) 10

,Nefrologie Prof. D. Kuypers


2.1.1.3. OEDEMEN





 Klassiek concept




o
o In de praktijk ziet men nefrotische syndromen met duidelijk gedaald circulerend volume (ondervulling)
enkel bij sterk uitgesproken hypo-albuminemie (< 15 g/L) i.k.v. bv. minimal change glomerulopathie
(vooral bij kinderen) en i.k.v. renale amyloïdose bij volwassenen
 Vele nefrotische patiënten zijn circulatoir niet ondervuld!
o 48% zijn normovolemisch, 18% zijn overvuld, 33% zijn ondervuld
o Verklaring: Na+- en volumeretentie zijn het gevolg van onderliggend nierlijden waardoor de normale
renale zout- en waterhuishouding verstoord is (en niet het gevolg van gedaald ECV met RAAS activatie)


2.1.1.4. VERWIKKELING 1: HYPERLIPIDEMIE

 Het lipidenprofiel bij nefrotisch syndroom is sterk pro-atherogeeen
o Verhoogd LDL- en totaal cholesterol
 Verminderde afbraak van LDL
 Verhoogde hepatische aanmaak van lipoproteïnen met apo-B en cholesterol
 Albumine infuus en correctie van colloïd osmotische druk d.m.v. dextraan oplossing doet het
serumcholesterol vaak spectaculair dalen
o Laag normaal tot licht verlaagd HDL
 Door verhoogd urinair verlies bij zware proteïnurie
o Hypertriglyceridemie
 Gestoorde katabolisme van VLDL als gevolg van gedaalde lipoproteïne-lipase activiteit alsook
verlaagde hepatische lipase activiteit (door verhoogd urinair verlies)
 Concentraties van PCSK9 enzyme zijn sterk gestegen
 In geval van een lang bestaand nefrotisch syndroom ziet men dan ook zeer vaak versnelde atherosclerose



Nier en urinewegen (B-KUL-E0C06A) 11

,Nefrologie Prof. D. Kuypers


2.1.1.5. VERWIKKELING 2: HYPERCOAGULABILITEIT

 Verhoogd fibrinogeen door verhoogde hepatische synthese
 Verhoogd verlies van stollingsfactoren in urine, maar synthese is ook verhoogd  geen betekenis
 Gestoorde fibrinolyse door plasminogeen en anti-trombine III verlies in de urine
 Toegenomen aggregabiliteit van de bloedplaatjes


2.1.1.6. HYPOGAMMAGLOBULINEMIE

 Meestal is er een verlaagd IgG gehalte door verhoogd urinair verlies

2.1.2. OORZAKEN

 Glomerulaire aandoeningen  primair of secundair i.k.v. een systeemziekte
 Volwassenen (18-65 jaar) (in dalende frequentie)
o Membraneuze glomerulopathie
o Minimal changes glomerulopathie
o Lupus (SLE)
o Focale en segmentaire glomerulosclerose (FSGS)
o Membranoproliferatieve glomerulonefritis
o Amyloïdose
o IgA nefritis
 Ouderen (> 65 jaar)
o Amyloïdose komt meer frequent voor, terwijl lupus minder voorkomt
 Kinderen
o 90% zijn minimal changes glomerulopathieën

2.1.3. SYMPTOMEN

 Proteïnurie > 3.5 g/dag, hypo-albuminemie (< 30 g/L)
 Lipidurie met vetcylinders, vetdruppels
 Soms beperkte dysmorfe hematurie en zeer zeldzaam RBC cilinders (bv. IgA nefritis)
 Oedemen
o Vooraal zichtbaar in het gelaat ’s morgens bij het opstaan en rond de enkels naar de avond toe
o Kunnen traag ontstaat maar vooral bij kinderen kunnen ze ook zeer plots optreden met snelle
gewichtstoename van meerdere kilo’s op enkele dagen tijd
o Bij uitgesproken nefrotisch syndroom: ascites en pleura-uitstorting  gewichtstoename van 20 kg
 Infectieuze verwikkelingen
o Door een daling van gammaglobulinen door verhoogd urinair verlies
o Peritonitis en cellulitis  in het verleden frequente doodsoorzaak
 Trombo-embolische verwikkelingen
o Niervene trombose  vooral bij membraneuze glomerulopathie
 Flankpijn, macroscopische hematurie, toename van proteïnurie, achteruitgang van nierfunctie
 Kan soms gepaard gaan met longembolen
o DVT  vooral bij geïmmobiliseerde patiënten; kan gepaard gaan met longembolen
o Arteriële trombose  vooral bij kinderen




Nier en urinewegen (B-KUL-E0C06A) 12

, Nefrologie Prof. D. Kuypers


 Muehrcke’s lijnen (= witte horizontale lijnen in de nagels bij langbestaand nefrotisch syndroom) als uiting
van transiënte hypo-albuminemie




o
 Cutane xanthomata door uitgesproken hyperlipidemie




o

2.1.4. BEHANDELING


2.1.4.1. BEHANDELING VAN DE OEDEMEN

 Zoutloos dieet wanneer de oedemen weinig uitgesproken zijn
 Diuretica indien de oedemen meer uitgesproken zijn
o Lisdiuretica (furosemide (Lasix) of bumetanide (Burinex))
 Klaring verhoogd door hypo-albuminemie waardoor soms hogere dosissen nodig zijn om een
duidelijk diuretisch effect te zien, zelfs bij patiënten met nog normale nierfunctie
 Wanneer meer dan 80 mg furosemide/5 mg bumetanide nodig is, kan men best de dosis per gift
niet verder verhogen maar de dosis fractioneren, bv. 4 uren later nogmaals 80 mg/5mg
o Thiaziden wanneer lisdiuretica alleen niet voldoende zijn bij GFR > 30 ml/min
 Bedacht zijn voor elektrolietenstoornissen: hypokaliëmie en hyponatriëmie
 Combinatietherapie kan enkel gebeuren met controle van het ionogram
 Dextraan oplossingen (plasma expanders)
o Alvorens diuretica toe te dienen, moet men eerst de circulatoire vullingstoestand van de pt controleren
 sommige patiënten zijn circulatoir sterk ondervuld (minimal change, renale amyloïdose) ondanks
zware oedemen  in die omstandigheden is het nodig eerst het vocht aan te trekken naar de
bloedbaan door het verhogen van de colloïd osmotische druk
o Geen albumine  zeer duur, verdwijnt zeer snel terug in urine, effect kortstondig


2.1.4.2. BEHANDELING VAN DE PROTEÏNURIE EN DE HYPO-ALBUMINEMIE

 Relatieve eiwitbeperking (bv. 0.8 g/kg)  daling proteïnurie en stijging albuminemie
 ACE-inhibitoren en sartanen
o Gunstig effect op de proteïnurie door vasodilatatie van de efferente arteriool door remming AT II
effect waardoor de glomerulaire filtratiedruk afneemt met een lichte daling van de GFR voor gevolg
o Effect versterkt door een zoutbeperkend dieet
o Gunstig effect op de bloeddruk, die bij veel patiënten verhoogd is
o Combinatietherapie wordt in uitzonderlijke gevallen ook toegepast
o CAVE: hyperkaliëmie en droge prikkelhoest door ACE-inhibitoren
 Aliskiren, een orale renine inhibitor, wordt soms geassocieerd met sartanen
 Andere middelen (minder sterk): CCB’s (verapamil en diltiazem) en spironolactone




Nier en urinewegen (B-KUL-E0C06A) 13