Borstafwijkingen
Hans Wildiers
Multidisciplinair Borst Centrum/Algemene Medische Oncologie
Algemene structuur:
Anatomie van de borst • ontwikkelde borst = gemodificeerde zweetklier; uit vertakte structuur van melkgangen
• 12-20 radiair gerangschikte lobben: elk eigen afvoergang, uitmondend in de tepel
• Vanuit lobuli (melkproductie): ductuli en ducti lactiferi, thv tepel verbreden (sinus lactiferus) en uitmonden in de tepel
o Bij beschadiging door letsels in ducti kan er bloed uit tepel komen
o 20-25 ducti: als vochtverlies uit tepel, als altijd uit dezelfde plaats dan uit 1 spec melkgang, en kan deze spec behandelen
• Tss lobuli: bindweefselschotten = ligamenten van Cooper !stevigheid
Bezenuwing:
• Huid: takken plexus cervicalis + intercostale zenuwen
• Klierweefsel: sympathische
• sensibiliteit oksel en binnenzijde bovenarm: n.intercostobrachialis + n.cutaneus brachii medialis (netwerk door oksel)
• Motorisch:
o m.serratus anterior: n.thoracicus longus (!!scapula alata)
o m.latissimus dorsi: n.thoracodorsalis
, Lymfedrainage:
Anatomie van de borst • Vnl naar okselklieren (75%)
• parasternale lymfeklierketen (t.h.v. a. mammaria interna); vanuit mediale en centrale gebied
o Parasternale klieren draineren direct in veneuze systeem via ductus thoracicus of ductus lymphaticus dexter
o Mammaria klieren: vooral letsels mediaal liggen die naar deze klieren gaan draineren
• Axillaire klieren:
o Aantal lymfeklieren in oksel varieert
o 3 niveaus obv anatomische relatie tov m. pectoralis minor:
- Level I→ lateraal van laterale rand m. pectoralis minor (vaak meer opp)
- Level II→ tussen laterale en mediale rand m. pectoralis minor, en
interpectorale klieren
- Level III → mediaal van mediale rand m. pectoralis minor, inclusief zgn.
infraclaviculaire klieren
o Hoe hoger, hoe slechter !!
o Draineren via infraclaviculaire klieren; lymfe vervolgens direct in bloedbaan of naar supraclaviculaire/diepe cervicale klieren
Oestrogenen: ontwikkeling met soms flinke borstvorming nog v r de menarche; ook al is er reeds een belangrijke hoeveelheid
Fysiologie van de borst klierweefsel, de borst bestaat dan vnl. uit bindweefsel.
Algemeen:
Hormonen (vnl hypothalamo-hypofysaire-ovari le as) + GF op bindweefsel en epitheel van Progesteron uit de corpora lutea: stim oestro- en progestagenen voor uitrijping van de melkgangen of ‘ducti’, de vertakking van de kanalen
borstklier: en ontwikkeling van de lobuli
- Ontwikkeling
- Uitgroei
- Differentiatie
! Leeftijd en fysiologische veranderingen beïnvloeden klinisch onderzoek !! Vanaf 35j: hoeveelheid borstklierweefsel afnemen (bindweefsel vervangen door vetweefsel): proces in menopauze versneld voortgaat
en uiteindelijk tot totale involutie van het klierweefsel leidt met degeneratie van de ductuli.
Ontwikkeling:
Luteale fase menstruele cyclus:
• borststuwing door toegenomen vascularisatie en vochtophoping
• verdwijnt met de maandstonden
• Borsten: hobbelig en zwaar aan +/- premenstruele spanning en pijn, meestal symmetrisch
Zwangerschap:
Inductie verdere differentiatie van de borstklier oiv verschillende zwangerschapshormonen uit
placenta
• Prolactine:
o ductuli en lobuli groeien + regelt melkproductie
o blijft hoog postpartum: melkkliertjes verder geactiveerd door zuigen van de baby
óó ë
, Klinisch onderzoek
Diagnostiek Algemeen:
• Rustige, warme en geruststellende omgeving
• Anamnese
• Klinisch onderzoek • Voldoende licht !kleine abnormaliteiten
– Borst • Bij zorgvuldig klinisch borstklieronderzoek: tumoren >0,5 cm voelen
– Locoregionale klierstreken • !! >1 cm meestal maar niet altijd
• Beeldvorming • pati nt tot aan het middel ontkleed
– Rx mammografie + Echografie Triple
• 1ste week na menstruatie klinisch onderzoek makkelijkst
– MR borsten diagnostiek
• Pathologisch onderzoek
Triple diagnostiek !!
– Punctiebiopsie (CNB = core needle biopsy)
Tissue is de issue; punctiebiopsie nodig om architectuur van de tumor te hebben, meer diagnostische power
– Fijne naald aspiratie cytologie (FNAC)
Belangrijkste klachtenpatronen bij borstpathologie:
Anamnese nodulus:
• ongeveer 80% met nieuwe diagnose: massa/zwelling = 1e symptom
Klachtenpatronen i.v.m. borst
• Soms: asymm verandering volume of contour, huidintrekking of ulceratie, verandering tepelstand met intrekking op korte
termijn
• Nodulus
• Duur? altijd of enkel cyclisch aanwezig
• Pijn • Verandering of groei?
• Andere klachten? (pijn, koorts of tepelvochtverlies)
• Tepelvochtverlies
Gevoel van zwaarte of pijn:
• Eczeem • Goedaardige borstafwijkingen vaak met pijn gepaard
• !! Minder pijn bij borstkanker
• cyclisch of niet-cyclisch?
• relatie met de menstruele cyclus?
• gepaard met andere premenstruele klachten?
• Hoelang?
• stekende pijn, spanningsgevoel, doffe pijn, inspannings- of bewegingsgebonden?
• geassocieerd met zwelling, verharding of massa?
ë
, • koorts of roodheid?
• tepelvochtverlies?
Tepelvochtverlies:
= Elke afscheiding uit tepel buiten lactatie en zwangerschap, spontaan of bij leegduwen.
• uni- of bilateraal, uni- or multiporieel, cyclisch of continu
• melkachtig, purulent, waterig, sereus, sero-sanguinolent of bloederig
• Oorzaak meestal goedaardige afwijking:
o verwijding grote melkgangen met epitheeldegeneratie en soms afsluitingen !infecties
o Papilloom (goedaardig epitheliaal letsel)
o kanker (kwaadaardig epitheliaal letsel)
• Bloederig unilateraal uniporieel tepelvochtverlies: vaak papilloma of (in situ) borstca
• Ingedikt multiporieel secreet: melkgangverwijding
Bij eczeem of schilfering van tepel of tepelhof en andere tepelaandoeningen:
• Ingetrokken tepel niet pathologisch als gemakkelijk naar buiten
• Echte fixatie:
o chronische ontstekingsprocessen met fibrose
1. leeftijd menarche en evt menopauze; verloop cyclus; APGM status; leeftijd eerst voldragen zwangerschap; borstvoeding (duur) en
Anamnese complicaties
• Leeftijd menarche en menopause; APGM ; borstvoeding 2. gebruik medicatie met bijzondere !! hormonale preparaten (contraceptie, substitutietherapie); belang als kanker want hormonale
therapie dan tegenaangewezen;
• Medicatie (hormonaal)
3. familiale anamnese (maternaal en paternaal) ! borst- en/of eierstokkanker bij eerste en/of tweede graad verwanten
• Familiale anamnese (borstkanker, eierstokkanker)
4. tijdstip eerste symptomen: soms indruk over de groeisnelheid tumor en indicatie voor 'patient's delay'; evt voorafgegane
• Wanneer zijn klachten begonnen? borstproblemen (vroegere borstbiopsies of ontstekingen/drainage abces) ! Littekens op mammo- en echografie abnormale beelden;
primaire klacht kan veroorzaakt worden door vergrote lymfeklier in de oksel (axillaire adenopathie)
• Klachten van metastasen
5. aanwijzingen voor evt metastasen:
• prikkelhoest (lymphangitis carcinomatosa de long of longmetastasen)
• pijn in rug of botten (botmetastasen)
• tumoren in of onder de huid gelegen (cutane of weke-delen-metastasen)
• neurologische klachten (hersenmetastasen)
• opgezette buik (hepatomegalie of ascites)
Borstvoeding beschermd deels tegen kanker
Hans Wildiers
Multidisciplinair Borst Centrum/Algemene Medische Oncologie
Algemene structuur:
Anatomie van de borst • ontwikkelde borst = gemodificeerde zweetklier; uit vertakte structuur van melkgangen
• 12-20 radiair gerangschikte lobben: elk eigen afvoergang, uitmondend in de tepel
• Vanuit lobuli (melkproductie): ductuli en ducti lactiferi, thv tepel verbreden (sinus lactiferus) en uitmonden in de tepel
o Bij beschadiging door letsels in ducti kan er bloed uit tepel komen
o 20-25 ducti: als vochtverlies uit tepel, als altijd uit dezelfde plaats dan uit 1 spec melkgang, en kan deze spec behandelen
• Tss lobuli: bindweefselschotten = ligamenten van Cooper !stevigheid
Bezenuwing:
• Huid: takken plexus cervicalis + intercostale zenuwen
• Klierweefsel: sympathische
• sensibiliteit oksel en binnenzijde bovenarm: n.intercostobrachialis + n.cutaneus brachii medialis (netwerk door oksel)
• Motorisch:
o m.serratus anterior: n.thoracicus longus (!!scapula alata)
o m.latissimus dorsi: n.thoracodorsalis
, Lymfedrainage:
Anatomie van de borst • Vnl naar okselklieren (75%)
• parasternale lymfeklierketen (t.h.v. a. mammaria interna); vanuit mediale en centrale gebied
o Parasternale klieren draineren direct in veneuze systeem via ductus thoracicus of ductus lymphaticus dexter
o Mammaria klieren: vooral letsels mediaal liggen die naar deze klieren gaan draineren
• Axillaire klieren:
o Aantal lymfeklieren in oksel varieert
o 3 niveaus obv anatomische relatie tov m. pectoralis minor:
- Level I→ lateraal van laterale rand m. pectoralis minor (vaak meer opp)
- Level II→ tussen laterale en mediale rand m. pectoralis minor, en
interpectorale klieren
- Level III → mediaal van mediale rand m. pectoralis minor, inclusief zgn.
infraclaviculaire klieren
o Hoe hoger, hoe slechter !!
o Draineren via infraclaviculaire klieren; lymfe vervolgens direct in bloedbaan of naar supraclaviculaire/diepe cervicale klieren
Oestrogenen: ontwikkeling met soms flinke borstvorming nog v r de menarche; ook al is er reeds een belangrijke hoeveelheid
Fysiologie van de borst klierweefsel, de borst bestaat dan vnl. uit bindweefsel.
Algemeen:
Hormonen (vnl hypothalamo-hypofysaire-ovari le as) + GF op bindweefsel en epitheel van Progesteron uit de corpora lutea: stim oestro- en progestagenen voor uitrijping van de melkgangen of ‘ducti’, de vertakking van de kanalen
borstklier: en ontwikkeling van de lobuli
- Ontwikkeling
- Uitgroei
- Differentiatie
! Leeftijd en fysiologische veranderingen beïnvloeden klinisch onderzoek !! Vanaf 35j: hoeveelheid borstklierweefsel afnemen (bindweefsel vervangen door vetweefsel): proces in menopauze versneld voortgaat
en uiteindelijk tot totale involutie van het klierweefsel leidt met degeneratie van de ductuli.
Ontwikkeling:
Luteale fase menstruele cyclus:
• borststuwing door toegenomen vascularisatie en vochtophoping
• verdwijnt met de maandstonden
• Borsten: hobbelig en zwaar aan +/- premenstruele spanning en pijn, meestal symmetrisch
Zwangerschap:
Inductie verdere differentiatie van de borstklier oiv verschillende zwangerschapshormonen uit
placenta
• Prolactine:
o ductuli en lobuli groeien + regelt melkproductie
o blijft hoog postpartum: melkkliertjes verder geactiveerd door zuigen van de baby
óó ë
, Klinisch onderzoek
Diagnostiek Algemeen:
• Rustige, warme en geruststellende omgeving
• Anamnese
• Klinisch onderzoek • Voldoende licht !kleine abnormaliteiten
– Borst • Bij zorgvuldig klinisch borstklieronderzoek: tumoren >0,5 cm voelen
– Locoregionale klierstreken • !! >1 cm meestal maar niet altijd
• Beeldvorming • pati nt tot aan het middel ontkleed
– Rx mammografie + Echografie Triple
• 1ste week na menstruatie klinisch onderzoek makkelijkst
– MR borsten diagnostiek
• Pathologisch onderzoek
Triple diagnostiek !!
– Punctiebiopsie (CNB = core needle biopsy)
Tissue is de issue; punctiebiopsie nodig om architectuur van de tumor te hebben, meer diagnostische power
– Fijne naald aspiratie cytologie (FNAC)
Belangrijkste klachtenpatronen bij borstpathologie:
Anamnese nodulus:
• ongeveer 80% met nieuwe diagnose: massa/zwelling = 1e symptom
Klachtenpatronen i.v.m. borst
• Soms: asymm verandering volume of contour, huidintrekking of ulceratie, verandering tepelstand met intrekking op korte
termijn
• Nodulus
• Duur? altijd of enkel cyclisch aanwezig
• Pijn • Verandering of groei?
• Andere klachten? (pijn, koorts of tepelvochtverlies)
• Tepelvochtverlies
Gevoel van zwaarte of pijn:
• Eczeem • Goedaardige borstafwijkingen vaak met pijn gepaard
• !! Minder pijn bij borstkanker
• cyclisch of niet-cyclisch?
• relatie met de menstruele cyclus?
• gepaard met andere premenstruele klachten?
• Hoelang?
• stekende pijn, spanningsgevoel, doffe pijn, inspannings- of bewegingsgebonden?
• geassocieerd met zwelling, verharding of massa?
ë
, • koorts of roodheid?
• tepelvochtverlies?
Tepelvochtverlies:
= Elke afscheiding uit tepel buiten lactatie en zwangerschap, spontaan of bij leegduwen.
• uni- of bilateraal, uni- or multiporieel, cyclisch of continu
• melkachtig, purulent, waterig, sereus, sero-sanguinolent of bloederig
• Oorzaak meestal goedaardige afwijking:
o verwijding grote melkgangen met epitheeldegeneratie en soms afsluitingen !infecties
o Papilloom (goedaardig epitheliaal letsel)
o kanker (kwaadaardig epitheliaal letsel)
• Bloederig unilateraal uniporieel tepelvochtverlies: vaak papilloma of (in situ) borstca
• Ingedikt multiporieel secreet: melkgangverwijding
Bij eczeem of schilfering van tepel of tepelhof en andere tepelaandoeningen:
• Ingetrokken tepel niet pathologisch als gemakkelijk naar buiten
• Echte fixatie:
o chronische ontstekingsprocessen met fibrose
1. leeftijd menarche en evt menopauze; verloop cyclus; APGM status; leeftijd eerst voldragen zwangerschap; borstvoeding (duur) en
Anamnese complicaties
• Leeftijd menarche en menopause; APGM ; borstvoeding 2. gebruik medicatie met bijzondere !! hormonale preparaten (contraceptie, substitutietherapie); belang als kanker want hormonale
therapie dan tegenaangewezen;
• Medicatie (hormonaal)
3. familiale anamnese (maternaal en paternaal) ! borst- en/of eierstokkanker bij eerste en/of tweede graad verwanten
• Familiale anamnese (borstkanker, eierstokkanker)
4. tijdstip eerste symptomen: soms indruk over de groeisnelheid tumor en indicatie voor 'patient's delay'; evt voorafgegane
• Wanneer zijn klachten begonnen? borstproblemen (vroegere borstbiopsies of ontstekingen/drainage abces) ! Littekens op mammo- en echografie abnormale beelden;
primaire klacht kan veroorzaakt worden door vergrote lymfeklier in de oksel (axillaire adenopathie)
• Klachten van metastasen
5. aanwijzingen voor evt metastasen:
• prikkelhoest (lymphangitis carcinomatosa de long of longmetastasen)
• pijn in rug of botten (botmetastasen)
• tumoren in of onder de huid gelegen (cutane of weke-delen-metastasen)
• neurologische klachten (hersenmetastasen)
• opgezette buik (hepatomegalie of ascites)
Borstvoeding beschermd deels tegen kanker
