1. FYSIOTHERAPIE IN RELATIE TOT HET BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
1.1 MODELLEN OM HET DENKEN EN HANDELEN TE ONDERSTEUNEN
1.1.1 HET BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
= biomedisch model + psychisch domein + sociaal domein ® onderling verweven
Er is een duidelijke evolutie naar het biopsychosociaal model. Het model heeft een vaste plaats binnen de
fysiotherapie en geeft een completere beschrijving van het gezondheidsproblematiek waardoor de werkrelatie
tussen fysio en patiënt zich aanpast.
1.1.2 INTERNATIONALE CLASSIFICATIE OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF)
Het ICF is een belangrijke evolutie binnen het biopsychosociaal model. Het streeft naar een biopsychosociale
beschrijving van het functioneren van de mens:
- Patiënt en zijn functioneren in zijn leefwereld centraal
- Aandacht voor persoonlijke, contextuele en externe factoren
- Belang activiteit- en participatieniveau verhoogt.
1.1.3 ABCD CLASSIFICATIE VAN LANE EN HET ICF
Om de nadruk te leggen voor de wederkerige invloed
tussen lichaam en geest.
Nood aan dergelijke classificatie om verwarrende
verstrengeling van het lichamelijke en geestelijke te
voorkomen.
1.1.4 SORC-MODEL
Stimulus-organisme-respons-consequentiemodel:
Stimulus Organisme Respons Consequentie
Vb. gezondheidsprobleem copingstrategie naar fysio zich beter voelen
- Stimulus: de ziekte, aandoening (ex-/interne prikkel)
- Organisme: de persoon erachter
- Respons: de wijze waarop de persoon reageert op zijn aandoening (prikkel voor nodig)
- Consequentie: het gevolg van zijn reactie. Kan positief of negatief zijn
o Positieve consequentie: Ö van de respons (kan leiden tot patroon)
o Negatieve consequentie: Ø van de respons.
1.2 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS VOORLOPER EN ALS GEVOLG
1.2.1 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS VOORLOPER (ANTECEDENTEN)
Psychosociale factoren kunnen ziektes:
- Laten ontstaan ® emotie/gemoedstoestand (stress, overgeven, maagzweer)
- Onderhouden ® bij lange revalidatie kan de gemoedstoestand fluctueren
- Verergeren ® medicatie nemen en doorgaan met dagelijkse activiteiten.
Þ Lichaam en geest kan je niet scheiden.
,GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
Onderscheid tussen:
1) Gedragsroute
Ongezonde gedragingen kan leiden tot gezondheidsproblemen ® kennis van gedragsverandering is
belangrijk.
2) Psychofysiologische route
Stress kan leiden tot gezondheidsproblemen ® kennis rond psychofysiologische responsen.
1.2.2 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS GEVOLG (CONSEQUENTEN)
Vb. Depressie, slaapproblemen, piekeren, sociale isolatie, gevoelens van incompetentie
Þ Gevolgen van gezondheidsproblematieken
= consequenties (SORC-model) ® consequenties worden op hun beurt antecedenten/stimulus.
1.3 VERSCHIL TUSSEN BIOMEDISCH MODEL EN BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
Fysiotherapie is nauw verbonden met de medische wetenschap, maar het biomedisch model schiet te kort en
kan soms symptomen verergeren.
- Descartes: scheiding van lichaam en geest ® lichaam is niets meer dan een automaat.
1.3.1 DE BIOMEDISCHE BENADERING EN DE RELATIE FYSIO-PATIENT
Het biomedisch model reduceert personen tot materie (een object):
- Kijken, voelen en luisteren naar symptomen en tekenen van ziekte
- Op zoek naar oorzaak in het lichaam
- De persoon is ondergeschikt ® het persoonlijke is storend ® psychiatrie.
Deze benadering is objectief:
- Klachten dienen objectief gerapporteerd te worden
- Alle lichamen werken op dezelfde manier
- Alle stoornissen kunnen geclassificeerd worden
- Geen aandacht voor persoonlijke ideeën en meningen van de patiënt.
Deze benadering is directief:
- Eenmaal de aandoening gediagnosticeerd zal de expert actie ondernemen om de patiënt te genezen
- De patiënt dient enkel de expert te volgen.
1.3.2 DE BIOPSYCHOSOCIALE BENADERING EN DE RELATIE FYSIO-PATIENT
Bevat elementen van het biomedisch model en wordt aangevuld door het psychosociaal model.
- Aandacht hebben voor de symptomen en tekenen van ziekte
- Patiënt blijft centraal (niet enkel het lichamelijke)
- Aandacht voor het verhaal, de beleving, de copingstrategieën, omgevingsfactoren, …
- De symptomen en tekenen kaderen in termen van 1) anatomie en medische termen en 2)
psychosociale termen.
Extra aandacht voor het luisteren:
- Naar de klachten en symptomen
- Naar het verhaal achter de problemen
- Patiënt voelt zich gehoord: goed voor de relatie, goed voor de samenwerking
- Relatie wordt hier als gelijkwaardig gezien: therapeut expert over kennis, patiënt expert over eigen
ervaring.
Helen is een beter begrip van genezen:
- Helen is terug compleet maken op het lichamelijke (biomedische - genezen), mentale, emotionele en
eventueel spirituele vlak
- Sterker uitkomen: betere copingstrategieën ontwikkelen
- De genezing is niet altijd mogelijk maar de functionele gezondheid kan beter zijn.
1
, GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
1.4 HET PROBLEEM VAN DE PATIENT IN KAART BRENGEN
1.4.1 KLINISCH REDENEREN
SGEGS: aandacht voor somatiek1, cognities, emoties, gedrag en sociale factoren.
- Hypothetisch deductief redeneren
- Zoekt verklaringen in termen van oorzaak gevolg
- Aandacht voor rede, logica, objectiveerbaarheid.
- Narratief redeneren
- Zoekt naar begrip van de emoties, cognities en gedrag van de patiënt
- Aandacht voor het subjectieve
In het paradigma van evidence based practice zijn er 3 vormen van kennis:
1) Wetenschappelijke kennis
2) Klinische ervaring van de fysio
3) De waarden en voorkeuren van de patiënt ® in dialoog gaan met patiënt (persoonlijk perspectief).
Het narratieve2 wordt belangrijker naarmate de aandoening chronisch wordt.
Aandacht: hoe past deze aandoening in zijn/haar leefwereld?
1.4.2 FACTOREN EN VERBANDEN VISUALISEREN
RPS formulier = rehabilitation problem solving formulier, handvat om
het biopsychosociale in kaart te brengen.
® Verwerking van de visie van de fysio en van de patiënt.
® Vaak een verschil tussen beide visies, maar moet overbrugd worden.
Patiënten denken vaak lineair (oorzaak-gevolg), terwijl het menselijk
functioneren circulair (SORC-model) is.
1.4.3 BEWIJS VOOR OORZAKELIJK OF ONDERHOUDENDE
FACTOREN
Het perspectief van de patiënt blijft een aandachtspunt voor de behandeling. De invloed van psychosociale
factoren is echter nog niet goed in kaart gebracht.
1.5 BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL VOLLEDIG GEACCEPTEERD?
Het biopsychosociale is geaccepteerd maar heeft nog niet volledig zijn intrede gedaan in de praktijk:
- Sommige cognities zijn routinematig
o Moeilijk om op te sporen
o Moeilijk om te veranderen
- Psychologie en communicatie
o Fysiologie, neurologie, anatomie
- Tijd is schaars en biologie primeert
- Psychologie wordt nog steeds ondergewaardeerd.
1.5.1 GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
Psychologische en sociale factoren hebben een impact op gezondheidsproblemen (ontstaan/onderhouden).
Gezondheidspsychologie = interventies op vlak van emoties, cognities, somatische klachten, gedrag en sociale
omstandigheid ® klachten verminderen/voorkomen en levenskwaliteit hooghouden.
Vb. uit de kine: therapietrouw, stresshantering etc.
1
Lichamelijke
2
Het verhaal
2
, GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
2. DE PATIËNT ALS INFORMATIEVERWERKEND SYSTEEM
2.1.INLEIDING
De mens is een informatie verwerkend systeem:
elementaire zelfregulatiesysteem.
- Sensorische registers
- Werkgeheugen
- Langetermijngeheugen
- Aandachtprocessen.
Bij kennis en kennisverwerking spelen mentale aspecten:
cognitie (waarnemen, verwerken, opslaan en reageren) een belangrijke rol, ze geven inzichten voor behandeling
en hebben een invloed op pijnbeleving, stress, copingsmechanismen, therapietrouw etc.
2.2. FUNCTIONELE ELEMENTEN BINNEN HET INFORMATIEVERWERKEND SYSTEEM
2.2.1 SENSORISCHE REGISTERS
Voor elke zintuigmodaliteit is er een sensorisch register:
1) Sensorische input komt in ruwe vorm binnen (waarnemen)
2) Het sensorisch register behoudt deze info voor zeer korte tijd (n sec)
3) Ruw materiaal wordt verwerkt in het sensorische register (indien niet verwerkt, gaat het verloren)
4) Tijdens de verwerking wordt er gekeken of de input herkend wordt (a.d.h.v. het langetermijngeheugen),
de herkende patronen worden gecodeerd (betekenis aan gegeven)
5) Deze gecodeerde informatie wordt overgebracht naar het kortetermijngeheugen.
Vb.: het herkennen van lichaamsdelen voor te voelen.
2.2.2 WERKGEHEUGEN/KORTETERMIJNGEHEUGEN
Informatie in het kortetermijngeheugen kan iets langer vastgehouden worden, maar moet wel continu herhaald
worden en het heeft een beperkte opslagruimte.
® Een mens kan niet veel info tegelijkertijd aan. Vb.: patiënten kunnen niet veel aanwijzingen tezamen aan.
Door voldoende te herhalen zal de info uit het werkgeheugen overgeplaatst worden naar het lange termijn
geheugen. Het aangeboden materiaal moet echter mentaal voorgesteld worden tijdens de herhalingsmomenten,
maar enkel mentaal voorstellen is niet voldoende, de info moet diep en betekenisvol doorwerkt worden.
® Nieuwe kennis kan verankeren in reeds bestaande kennis en kan de nieuwe kennis beter onthouden worden.
Het werkgeheugen bestaat uit 3 delen:
- Fonologische lus
- Visuospatiele schetsblok Centraal executief systeem (=executieve functies)
- Episodische buffer
Drie plaatsen waar het fout kan lopen:
1) Werkgeheugen staat in contact met lange termijn geheugen ® foutieve info uit LTG wordt dan opgehaald
® beïnvloeding van actuele informatieverwerking
2) Capaciteit van werkgeheugen is beperkt ® aandacht voor individuele verschillen
3) Werkgeheugen kan vertroebeld worden door emoties of vertekende beelden.
2.2.3 LANGE TERMIJN GEHEUGEN
Het langetermijngeheugen heeft een zeer grote capaciteit. Repeteren (herhalen) verhoogt de kans dat de info
opgeslagen wordt in het LTG. Een oppervlakkige manier op info in LTG te plaatsen is elaboreren (uitdiepen) en
verbanden leggen tussen nieuwe info en reeds opgeslagen info ® nieuwe info wordt zo verankert in het LTG.
Uit het lange termijn geheugen komt de info dat gebruikt wordt om de binnenkomende info uit de sensorische
register te coderen. Elke patiënt heeft een andere inhoud in zijn lange termijn geheugen (maar het is geen
perfecte weergave van het oorspronkelijke materiaal) elke patiënt filtert en codeert daarom hetzelfde verhaal
op een andere manier. Het kan grote verwarring geven tussen kine en patiënt en is dus noodzakelijk om te peilen
of de patiënt het verhaal goed begrepen heeft.
3
1.1 MODELLEN OM HET DENKEN EN HANDELEN TE ONDERSTEUNEN
1.1.1 HET BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
= biomedisch model + psychisch domein + sociaal domein ® onderling verweven
Er is een duidelijke evolutie naar het biopsychosociaal model. Het model heeft een vaste plaats binnen de
fysiotherapie en geeft een completere beschrijving van het gezondheidsproblematiek waardoor de werkrelatie
tussen fysio en patiënt zich aanpast.
1.1.2 INTERNATIONALE CLASSIFICATIE OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF)
Het ICF is een belangrijke evolutie binnen het biopsychosociaal model. Het streeft naar een biopsychosociale
beschrijving van het functioneren van de mens:
- Patiënt en zijn functioneren in zijn leefwereld centraal
- Aandacht voor persoonlijke, contextuele en externe factoren
- Belang activiteit- en participatieniveau verhoogt.
1.1.3 ABCD CLASSIFICATIE VAN LANE EN HET ICF
Om de nadruk te leggen voor de wederkerige invloed
tussen lichaam en geest.
Nood aan dergelijke classificatie om verwarrende
verstrengeling van het lichamelijke en geestelijke te
voorkomen.
1.1.4 SORC-MODEL
Stimulus-organisme-respons-consequentiemodel:
Stimulus Organisme Respons Consequentie
Vb. gezondheidsprobleem copingstrategie naar fysio zich beter voelen
- Stimulus: de ziekte, aandoening (ex-/interne prikkel)
- Organisme: de persoon erachter
- Respons: de wijze waarop de persoon reageert op zijn aandoening (prikkel voor nodig)
- Consequentie: het gevolg van zijn reactie. Kan positief of negatief zijn
o Positieve consequentie: Ö van de respons (kan leiden tot patroon)
o Negatieve consequentie: Ø van de respons.
1.2 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS VOORLOPER EN ALS GEVOLG
1.2.1 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS VOORLOPER (ANTECEDENTEN)
Psychosociale factoren kunnen ziektes:
- Laten ontstaan ® emotie/gemoedstoestand (stress, overgeven, maagzweer)
- Onderhouden ® bij lange revalidatie kan de gemoedstoestand fluctueren
- Verergeren ® medicatie nemen en doorgaan met dagelijkse activiteiten.
Þ Lichaam en geest kan je niet scheiden.
,GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
Onderscheid tussen:
1) Gedragsroute
Ongezonde gedragingen kan leiden tot gezondheidsproblemen ® kennis van gedragsverandering is
belangrijk.
2) Psychofysiologische route
Stress kan leiden tot gezondheidsproblemen ® kennis rond psychofysiologische responsen.
1.2.2 PSYCHOSOCIALE FACTOREN ALS GEVOLG (CONSEQUENTEN)
Vb. Depressie, slaapproblemen, piekeren, sociale isolatie, gevoelens van incompetentie
Þ Gevolgen van gezondheidsproblematieken
= consequenties (SORC-model) ® consequenties worden op hun beurt antecedenten/stimulus.
1.3 VERSCHIL TUSSEN BIOMEDISCH MODEL EN BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
Fysiotherapie is nauw verbonden met de medische wetenschap, maar het biomedisch model schiet te kort en
kan soms symptomen verergeren.
- Descartes: scheiding van lichaam en geest ® lichaam is niets meer dan een automaat.
1.3.1 DE BIOMEDISCHE BENADERING EN DE RELATIE FYSIO-PATIENT
Het biomedisch model reduceert personen tot materie (een object):
- Kijken, voelen en luisteren naar symptomen en tekenen van ziekte
- Op zoek naar oorzaak in het lichaam
- De persoon is ondergeschikt ® het persoonlijke is storend ® psychiatrie.
Deze benadering is objectief:
- Klachten dienen objectief gerapporteerd te worden
- Alle lichamen werken op dezelfde manier
- Alle stoornissen kunnen geclassificeerd worden
- Geen aandacht voor persoonlijke ideeën en meningen van de patiënt.
Deze benadering is directief:
- Eenmaal de aandoening gediagnosticeerd zal de expert actie ondernemen om de patiënt te genezen
- De patiënt dient enkel de expert te volgen.
1.3.2 DE BIOPSYCHOSOCIALE BENADERING EN DE RELATIE FYSIO-PATIENT
Bevat elementen van het biomedisch model en wordt aangevuld door het psychosociaal model.
- Aandacht hebben voor de symptomen en tekenen van ziekte
- Patiënt blijft centraal (niet enkel het lichamelijke)
- Aandacht voor het verhaal, de beleving, de copingstrategieën, omgevingsfactoren, …
- De symptomen en tekenen kaderen in termen van 1) anatomie en medische termen en 2)
psychosociale termen.
Extra aandacht voor het luisteren:
- Naar de klachten en symptomen
- Naar het verhaal achter de problemen
- Patiënt voelt zich gehoord: goed voor de relatie, goed voor de samenwerking
- Relatie wordt hier als gelijkwaardig gezien: therapeut expert over kennis, patiënt expert over eigen
ervaring.
Helen is een beter begrip van genezen:
- Helen is terug compleet maken op het lichamelijke (biomedische - genezen), mentale, emotionele en
eventueel spirituele vlak
- Sterker uitkomen: betere copingstrategieën ontwikkelen
- De genezing is niet altijd mogelijk maar de functionele gezondheid kan beter zijn.
1
, GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
1.4 HET PROBLEEM VAN DE PATIENT IN KAART BRENGEN
1.4.1 KLINISCH REDENEREN
SGEGS: aandacht voor somatiek1, cognities, emoties, gedrag en sociale factoren.
- Hypothetisch deductief redeneren
- Zoekt verklaringen in termen van oorzaak gevolg
- Aandacht voor rede, logica, objectiveerbaarheid.
- Narratief redeneren
- Zoekt naar begrip van de emoties, cognities en gedrag van de patiënt
- Aandacht voor het subjectieve
In het paradigma van evidence based practice zijn er 3 vormen van kennis:
1) Wetenschappelijke kennis
2) Klinische ervaring van de fysio
3) De waarden en voorkeuren van de patiënt ® in dialoog gaan met patiënt (persoonlijk perspectief).
Het narratieve2 wordt belangrijker naarmate de aandoening chronisch wordt.
Aandacht: hoe past deze aandoening in zijn/haar leefwereld?
1.4.2 FACTOREN EN VERBANDEN VISUALISEREN
RPS formulier = rehabilitation problem solving formulier, handvat om
het biopsychosociale in kaart te brengen.
® Verwerking van de visie van de fysio en van de patiënt.
® Vaak een verschil tussen beide visies, maar moet overbrugd worden.
Patiënten denken vaak lineair (oorzaak-gevolg), terwijl het menselijk
functioneren circulair (SORC-model) is.
1.4.3 BEWIJS VOOR OORZAKELIJK OF ONDERHOUDENDE
FACTOREN
Het perspectief van de patiënt blijft een aandachtspunt voor de behandeling. De invloed van psychosociale
factoren is echter nog niet goed in kaart gebracht.
1.5 BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL VOLLEDIG GEACCEPTEERD?
Het biopsychosociale is geaccepteerd maar heeft nog niet volledig zijn intrede gedaan in de praktijk:
- Sommige cognities zijn routinematig
o Moeilijk om op te sporen
o Moeilijk om te veranderen
- Psychologie en communicatie
o Fysiologie, neurologie, anatomie
- Tijd is schaars en biologie primeert
- Psychologie wordt nog steeds ondergewaardeerd.
1.5.1 GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
Psychologische en sociale factoren hebben een impact op gezondheidsproblemen (ontstaan/onderhouden).
Gezondheidspsychologie = interventies op vlak van emoties, cognities, somatische klachten, gedrag en sociale
omstandigheid ® klachten verminderen/voorkomen en levenskwaliteit hooghouden.
Vb. uit de kine: therapietrouw, stresshantering etc.
1
Lichamelijke
2
Het verhaal
2
, GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE
2. DE PATIËNT ALS INFORMATIEVERWERKEND SYSTEEM
2.1.INLEIDING
De mens is een informatie verwerkend systeem:
elementaire zelfregulatiesysteem.
- Sensorische registers
- Werkgeheugen
- Langetermijngeheugen
- Aandachtprocessen.
Bij kennis en kennisverwerking spelen mentale aspecten:
cognitie (waarnemen, verwerken, opslaan en reageren) een belangrijke rol, ze geven inzichten voor behandeling
en hebben een invloed op pijnbeleving, stress, copingsmechanismen, therapietrouw etc.
2.2. FUNCTIONELE ELEMENTEN BINNEN HET INFORMATIEVERWERKEND SYSTEEM
2.2.1 SENSORISCHE REGISTERS
Voor elke zintuigmodaliteit is er een sensorisch register:
1) Sensorische input komt in ruwe vorm binnen (waarnemen)
2) Het sensorisch register behoudt deze info voor zeer korte tijd (n sec)
3) Ruw materiaal wordt verwerkt in het sensorische register (indien niet verwerkt, gaat het verloren)
4) Tijdens de verwerking wordt er gekeken of de input herkend wordt (a.d.h.v. het langetermijngeheugen),
de herkende patronen worden gecodeerd (betekenis aan gegeven)
5) Deze gecodeerde informatie wordt overgebracht naar het kortetermijngeheugen.
Vb.: het herkennen van lichaamsdelen voor te voelen.
2.2.2 WERKGEHEUGEN/KORTETERMIJNGEHEUGEN
Informatie in het kortetermijngeheugen kan iets langer vastgehouden worden, maar moet wel continu herhaald
worden en het heeft een beperkte opslagruimte.
® Een mens kan niet veel info tegelijkertijd aan. Vb.: patiënten kunnen niet veel aanwijzingen tezamen aan.
Door voldoende te herhalen zal de info uit het werkgeheugen overgeplaatst worden naar het lange termijn
geheugen. Het aangeboden materiaal moet echter mentaal voorgesteld worden tijdens de herhalingsmomenten,
maar enkel mentaal voorstellen is niet voldoende, de info moet diep en betekenisvol doorwerkt worden.
® Nieuwe kennis kan verankeren in reeds bestaande kennis en kan de nieuwe kennis beter onthouden worden.
Het werkgeheugen bestaat uit 3 delen:
- Fonologische lus
- Visuospatiele schetsblok Centraal executief systeem (=executieve functies)
- Episodische buffer
Drie plaatsen waar het fout kan lopen:
1) Werkgeheugen staat in contact met lange termijn geheugen ® foutieve info uit LTG wordt dan opgehaald
® beïnvloeding van actuele informatieverwerking
2) Capaciteit van werkgeheugen is beperkt ® aandacht voor individuele verschillen
3) Werkgeheugen kan vertroebeld worden door emoties of vertekende beelden.
2.2.3 LANGE TERMIJN GEHEUGEN
Het langetermijngeheugen heeft een zeer grote capaciteit. Repeteren (herhalen) verhoogt de kans dat de info
opgeslagen wordt in het LTG. Een oppervlakkige manier op info in LTG te plaatsen is elaboreren (uitdiepen) en
verbanden leggen tussen nieuwe info en reeds opgeslagen info ® nieuwe info wordt zo verankert in het LTG.
Uit het lange termijn geheugen komt de info dat gebruikt wordt om de binnenkomende info uit de sensorische
register te coderen. Elke patiënt heeft een andere inhoud in zijn lange termijn geheugen (maar het is geen
perfecte weergave van het oorspronkelijke materiaal) elke patiënt filtert en codeert daarom hetzelfde verhaal
op een andere manier. Het kan grote verwarring geven tussen kine en patiënt en is dus noodzakelijk om te peilen
of de patiënt het verhaal goed begrepen heeft.
3
