Capita selecta in manuele therapie
CERCIVALE MANIPULATIES – PETER GOOSSENS
1. Inleiding
Jaren 80
- Weefselspecifiek redeneren en osteokinematica
- Functionele vertebro-basilaire insufficiëntie segmentale stoornis / orthosympatische dysregulatie
o Ontdekt door Oostendorp, de eerste persoon die sprak over risico’s bij cervicale manipulaties
Jaren 90
- Osteo-kinematica → Atro-kinematica
o Vroeger: rechts beperking = rechts manipuleren in recht rotatie
o Nu bekijkt men meer via arto-kinematisch standpunt.
▪ Rechts rotatie = inzakken rechts en opwaarts bewegen links
▪ Er kan dus zowel links als rechts gemanipuleerd worden
• Links: gewricht dat er niet uit wil
• Rechts: gewricht dat er niet in wil
- Weefselspecifiek → evidence based practice
o Nu wordt alles meer bekeken vanuit wetenschappelijke evidentie.
o Blijf toch steeds de klachten beredeneren.
▪ 95% wordt bestempeld als aspecifieke klachten
▪ Toch kan je aan de hand van anamnese achterhalen of het al dan niet een discusprobleem is.
Discussie Risk- Benefit van cervicale manipulaties. → Hemodynamisch denken
1.1. Risico’s (hoog-)cervicale manipulaties
De kans op serieuze complicaties is zeer laag, maar de impact is zeer hoog.
- NNH 1/400.000-1/1.3miljoen
- VS 18-38 miljoen cervicale manipulaties per jaar
Complicaties
- Dislocatie 1%
o = Atlas (sub-)luxatie
- Ruggenmerg letsel 19%
o Weinig ruimte voor het ruggenmerg. Als je genetisch als een smal wervelkanaal hebt is de kans
groter dat je complicaties hebt bij het manipuleren.
o Eén van de redenen waarom er nu enkel nog in flexierichting gemanipuleerd word.
▪ Voor – achterwaartse diameter wordt groter
▪ Meer plaats voor het ruggenmerg
- Arteriële dysfunctie / Cervical Artery Dissection (CAD) 50-82%
o = risico van dissectie bloedvaten
o = Al dan niet veroorzaakt door een manipulatie
- Stroke na CAD binnen week na huisartsbezoek/chiropractorbezoek → Odds Ratio = 1
o Veel vaker toevalstreffer dan dat het echt de oorzaak is van de huisarts,..
1
,1.2. Cervical Artery dissection (CAD)
Internal Carotic Dissection (ICAD) Vertebral Artery dissection (VAD)
Leeftijdsgroep 34-54 Leeftijdsgroep >54
→ Waarschijnlijk ten gevolge van artrose
Verdeling is 2:1
Ontstaan
- 61% spontaan
- 30% associatie met triviaal trauma
o Stoten van het hoofd bij het ingaan van de kelder
o Nies-/hoestbui
- 9% associatie met spinale manipulatie
Echter van alle CVA gevallen in Ontario over 6 jaar is 1,6% in de week voorafgaand cervicaal gemanipuleerd. Dit is
ongeveer een even grote regio als heel België. Het percentage is volgens hem dus niet 6%, maar 1.6%
Een vaatdissectie is dus niet altijd het gevolg van een manipulatie!
2. Cervicale arteriën
De A. Vertebralis loopt langs de wervelkolom door de foramina transversalia. Ter hoogte van C1-C2 maakt het
bloedvat een lus. Deze lus vormt het grootste risicogebied.
Ook de A. Carotis communis is een belangrijk bloedvat dat ter hoogte van de cervicale wervelkolom loopt. Deze
splits ter hoogte van de 4de cerivicale wervel op in de A. Carotis interna en A. Carotis externa. De interna kent een
dieper verloop in de schedel en bevloeid met name de hersenen. De externa verloopt veel oppervlakkiger en kent
vele aftakkingen die de nek en het gezicht voeden.
Beide zijn vrij eng ingepakt tussen andere structuren.
2
,2.1. Arteria vertebralis
De A. Vertebralis loopt zoals hierboven vermeld door de foramina transversalia van de cervicale wervels. Deze
intrede in de foramen transversalia doet zich voor 90% van de tijd voor ter hoogte van C6.
Onder C6 is er dus vrij weinig tot geen risico op dissecties van de A. vertebralis en kan er zonder risico
gemanipuleerd worden.
Ter hoogte van C1-C2 bevindt zich het grootste risico door de lusvorming van het bloedvat. Wanneer C1 roteert op
C2 ontstaat er een verlening van de A. Vertebralis.
2.1.1. Extra-craniaal verzorgingsgebied
Vanuit de A. Vertebralis, onstaat de A. spinalis anterior. Deze ontstaat bilateraal als twee kleine vertakkingen nabij
het uiteinde van de A. Vertebralis. Het ene vat is gewoonlijk groter dan het andere.
A. Vertebralis sinistra A. Vertebralis dextra
35% dominant 23% dominant
Hoe kan je testen welk bloedvat dominant is?
Stel links is dominant:
- Rechts rotatie zorgt voor het afsluiten van de vertebralis links
- Met rechts rotatie test je dus de rechter. Want de linker wordt fysiologisch afgesloten.
o Hiermee kunnen we zien of ze genoeg lumen heeft om door te stromen
Naast de A. Vertebralis bestaan er ook A. Radicularis. Dit zijn bloedvaten die met de radix mee naar het ruggenmerg
gaan en het ruggenmerg voeden. Dit zijn meestal zeer kleine bloedvaatjes. Soms zitten er grotere vaten bij, zoals
bijvoorbeeld A. Adamkiewicz. Dit is een groter bloedvat dat naar het ruggenmerg gaat. Hierbij is het zeer belangrijk
dat het bloedvat intact blijft, anders zal er zich een dwarslaesie voordoen. Deze bloedvaten hebben een variërend
verloop en kunnen per persoon op een verschillend niveau binnentreden. Ze noemen deze bloedvaten de voeders
van het ruggenmerg = medullaire voeders.
3
, 2.1.2. Intracranieel verzorgingsgebieden
De A. Basilaris ontstaat door het samenkomen van de linker en rechter A. Vertebralis op de rand van de medulla
oblongata en de pons en komt binnen via het foramen magnum. De A. Basilaris loopt vervolgens aan de onderkant
van de pons.
De A. Basilaris is een van de slagaders die de cirkel van Willis in de hersenen van bloed voorzit. De A. Basilaris en haar
aftakkingen voorzien verder het cerebellum en de pons van bloed. Daarna splitst het bloedvat in een linker en
rechter arteria cerebelli anterior, media en posterior.
2.2. Cirkel van Willis
De cirkel van Willis of circulus arteriacus Willis is een vaatkring van slagaders die de hersenen van bloed voorzien. De
cirkel van Willis zorgt voor een netwerk van anastomosen in de bloedvoorziening van de hersenen. De cirkel werkt
als een soort beveiligingsmechanisme. Indien namelijk een deel van de cirkel van Willis afgesloten raakt,
bijvoorbeeld door atherosclerose, is de bloedvoorziening via de andere weg gewaarborgd. De bloedvoorziening van
de grote hersenen is hierdoor meestal voldoende om ischemie te voorkomen.
Componenten:
- A. Cerebri anterior (links en rechts)
- A. Communicans anterior
- A. Carotis interna (links en rechts)
- A. Cerebri posterior (links en rechts)
- A. Communicans posterior (links en rechts)
4
CERCIVALE MANIPULATIES – PETER GOOSSENS
1. Inleiding
Jaren 80
- Weefselspecifiek redeneren en osteokinematica
- Functionele vertebro-basilaire insufficiëntie segmentale stoornis / orthosympatische dysregulatie
o Ontdekt door Oostendorp, de eerste persoon die sprak over risico’s bij cervicale manipulaties
Jaren 90
- Osteo-kinematica → Atro-kinematica
o Vroeger: rechts beperking = rechts manipuleren in recht rotatie
o Nu bekijkt men meer via arto-kinematisch standpunt.
▪ Rechts rotatie = inzakken rechts en opwaarts bewegen links
▪ Er kan dus zowel links als rechts gemanipuleerd worden
• Links: gewricht dat er niet uit wil
• Rechts: gewricht dat er niet in wil
- Weefselspecifiek → evidence based practice
o Nu wordt alles meer bekeken vanuit wetenschappelijke evidentie.
o Blijf toch steeds de klachten beredeneren.
▪ 95% wordt bestempeld als aspecifieke klachten
▪ Toch kan je aan de hand van anamnese achterhalen of het al dan niet een discusprobleem is.
Discussie Risk- Benefit van cervicale manipulaties. → Hemodynamisch denken
1.1. Risico’s (hoog-)cervicale manipulaties
De kans op serieuze complicaties is zeer laag, maar de impact is zeer hoog.
- NNH 1/400.000-1/1.3miljoen
- VS 18-38 miljoen cervicale manipulaties per jaar
Complicaties
- Dislocatie 1%
o = Atlas (sub-)luxatie
- Ruggenmerg letsel 19%
o Weinig ruimte voor het ruggenmerg. Als je genetisch als een smal wervelkanaal hebt is de kans
groter dat je complicaties hebt bij het manipuleren.
o Eén van de redenen waarom er nu enkel nog in flexierichting gemanipuleerd word.
▪ Voor – achterwaartse diameter wordt groter
▪ Meer plaats voor het ruggenmerg
- Arteriële dysfunctie / Cervical Artery Dissection (CAD) 50-82%
o = risico van dissectie bloedvaten
o = Al dan niet veroorzaakt door een manipulatie
- Stroke na CAD binnen week na huisartsbezoek/chiropractorbezoek → Odds Ratio = 1
o Veel vaker toevalstreffer dan dat het echt de oorzaak is van de huisarts,..
1
,1.2. Cervical Artery dissection (CAD)
Internal Carotic Dissection (ICAD) Vertebral Artery dissection (VAD)
Leeftijdsgroep 34-54 Leeftijdsgroep >54
→ Waarschijnlijk ten gevolge van artrose
Verdeling is 2:1
Ontstaan
- 61% spontaan
- 30% associatie met triviaal trauma
o Stoten van het hoofd bij het ingaan van de kelder
o Nies-/hoestbui
- 9% associatie met spinale manipulatie
Echter van alle CVA gevallen in Ontario over 6 jaar is 1,6% in de week voorafgaand cervicaal gemanipuleerd. Dit is
ongeveer een even grote regio als heel België. Het percentage is volgens hem dus niet 6%, maar 1.6%
Een vaatdissectie is dus niet altijd het gevolg van een manipulatie!
2. Cervicale arteriën
De A. Vertebralis loopt langs de wervelkolom door de foramina transversalia. Ter hoogte van C1-C2 maakt het
bloedvat een lus. Deze lus vormt het grootste risicogebied.
Ook de A. Carotis communis is een belangrijk bloedvat dat ter hoogte van de cervicale wervelkolom loopt. Deze
splits ter hoogte van de 4de cerivicale wervel op in de A. Carotis interna en A. Carotis externa. De interna kent een
dieper verloop in de schedel en bevloeid met name de hersenen. De externa verloopt veel oppervlakkiger en kent
vele aftakkingen die de nek en het gezicht voeden.
Beide zijn vrij eng ingepakt tussen andere structuren.
2
,2.1. Arteria vertebralis
De A. Vertebralis loopt zoals hierboven vermeld door de foramina transversalia van de cervicale wervels. Deze
intrede in de foramen transversalia doet zich voor 90% van de tijd voor ter hoogte van C6.
Onder C6 is er dus vrij weinig tot geen risico op dissecties van de A. vertebralis en kan er zonder risico
gemanipuleerd worden.
Ter hoogte van C1-C2 bevindt zich het grootste risico door de lusvorming van het bloedvat. Wanneer C1 roteert op
C2 ontstaat er een verlening van de A. Vertebralis.
2.1.1. Extra-craniaal verzorgingsgebied
Vanuit de A. Vertebralis, onstaat de A. spinalis anterior. Deze ontstaat bilateraal als twee kleine vertakkingen nabij
het uiteinde van de A. Vertebralis. Het ene vat is gewoonlijk groter dan het andere.
A. Vertebralis sinistra A. Vertebralis dextra
35% dominant 23% dominant
Hoe kan je testen welk bloedvat dominant is?
Stel links is dominant:
- Rechts rotatie zorgt voor het afsluiten van de vertebralis links
- Met rechts rotatie test je dus de rechter. Want de linker wordt fysiologisch afgesloten.
o Hiermee kunnen we zien of ze genoeg lumen heeft om door te stromen
Naast de A. Vertebralis bestaan er ook A. Radicularis. Dit zijn bloedvaten die met de radix mee naar het ruggenmerg
gaan en het ruggenmerg voeden. Dit zijn meestal zeer kleine bloedvaatjes. Soms zitten er grotere vaten bij, zoals
bijvoorbeeld A. Adamkiewicz. Dit is een groter bloedvat dat naar het ruggenmerg gaat. Hierbij is het zeer belangrijk
dat het bloedvat intact blijft, anders zal er zich een dwarslaesie voordoen. Deze bloedvaten hebben een variërend
verloop en kunnen per persoon op een verschillend niveau binnentreden. Ze noemen deze bloedvaten de voeders
van het ruggenmerg = medullaire voeders.
3
, 2.1.2. Intracranieel verzorgingsgebieden
De A. Basilaris ontstaat door het samenkomen van de linker en rechter A. Vertebralis op de rand van de medulla
oblongata en de pons en komt binnen via het foramen magnum. De A. Basilaris loopt vervolgens aan de onderkant
van de pons.
De A. Basilaris is een van de slagaders die de cirkel van Willis in de hersenen van bloed voorzit. De A. Basilaris en haar
aftakkingen voorzien verder het cerebellum en de pons van bloed. Daarna splitst het bloedvat in een linker en
rechter arteria cerebelli anterior, media en posterior.
2.2. Cirkel van Willis
De cirkel van Willis of circulus arteriacus Willis is een vaatkring van slagaders die de hersenen van bloed voorzien. De
cirkel van Willis zorgt voor een netwerk van anastomosen in de bloedvoorziening van de hersenen. De cirkel werkt
als een soort beveiligingsmechanisme. Indien namelijk een deel van de cirkel van Willis afgesloten raakt,
bijvoorbeeld door atherosclerose, is de bloedvoorziening via de andere weg gewaarborgd. De bloedvoorziening van
de grote hersenen is hierdoor meestal voldoende om ischemie te voorkomen.
Componenten:
- A. Cerebri anterior (links en rechts)
- A. Communicans anterior
- A. Carotis interna (links en rechts)
- A. Cerebri posterior (links en rechts)
- A. Communicans posterior (links en rechts)
4
