Revalidatieprotocollen ACL
1. Operatiedag
Keywords:
- Early mobilization (onmiddelijk starten plooi-en strekoefeningen), soms CPM
- Circulatie oefeningen
- Educatie omtrent het lopen met krukken (2 in het begin?)
- Educatie omtrent thuisoefeningen
- GEEN kussen/knierol onder het kussen. Dan loop je het risico een extensiebeperking te
veroorzaken en dat is moeilijk goed te krijgen.
- In sommige settings wordt een brace aangeraden
2. Revalidatiefasen
2.1 Fase 1
Keywords:
- 2 krukken tot controle quadriceps, meestal na 1-2w FWB
- Ijs doorheen de dag in sessies van 15-20min
- Pijnmedicatie
- Circulatie oefeningen
- Patellamobilisaties
- Oefeningen op mobiliteit, pendeloefeningen
- Lichaamsbesef (gewrichtsgevoel, spiergevoel, houdingsbesef, …)
- Geïsoleerd aanspannen Qceps
1
,2.2 Fase 2
Keywords:
- Fietsen (4w), voorwaarde hiervoor is dat voldoende knieflexie mogelijk moet zijn
- Gesloten keten oefeningen, co-contracties
- Kinesitherapeut vs. zelfstandig oefenen?
- Zwemmen?
2.3 Fase 3
Keywords:
- 4-6m starten met joggen
- Vanaf 6m individuele sporttraining
- Vanaf 6m + 6w collectieve sporttraining
- Vanaf 9m hervatten sportwedstrijden (afhankelijk van kracht quadriceps, ingroei VKB)
Dus pas vanaf 6-9m “start-stop” sporten, draaibewegingen en contactsporten. Alle termijnen zijn
richtinggevend want iedere patiënt is anders.
2
,3. Fasen van weefselherstel
4. Milestone based rehabilitation
Werken met “Timeframe based” revalidatie is geen goed idee want iedere patiënt revalideert
op zijn tempo en op zijn niveau. Daarom kan je beter a.d.h.v. mijlpalen de revaldiatie sturen.
Uit studies blijkt ook dat “Milestone based” rehab slechts 10% re-injury rate heeft en “Timeframe
based” rehab 33%.
4.1 Return To Play
Men spreekt in studies dat minstens 6 criteria moeten behaald zijn, anders is het risico op
re-injury 4x groter:
1. Isokinetische test op 60, 180 en 300°/s (max 10% verschil)
2. Single hop (LSI 90%)
3. Triple hop (LSI 90%)
4. Trip crossover hop hop (LSI 90%)
Interdisciplinaire revalidatie
5. Specifieke revalidatie op het veld Multiple functionele testing: baseer je niet slechts op 1
6. Running t-test (<11s) test
Funtioneletesting: niets enkel voor RTS
7. Hs/Qs ratio (max 10% verschil) Verlies de psychosociale factoren niet uit het oog
8. Tijd > 6maanden
9. Vermoeidheid
3
,Dynamic valgus
1. Wat is het?
Dynamic is een combinatie van bewegingen en rotaties van het hele onderste lidmaat:
Bovenbeen Onderbeen Voet
Eversie
Endorotatie & adductie Abductie & exorotatie
(stata vast in de grond)
Mogelijke gevolgen:
1. Het is een mechanisme typisch voor letsels aan de voorste kruisband. De voet blijft staan in
de grond en het been draait door.
2. Letsels aan het MCL en mediale binnenenkel
3. Letsel aan de laterale meniscus
Uit onderzoek blijkt dat vrouwen meer kans hebben op dynamic valgus:
- Ze hebben een grotere valgus hoek tijdens sidestep cutting
- Vrouwen landen (in verschillende condities) consistent in toegenomen knie abductie
- Ze hebben een groter bekken dus misschien automatisch een grotere adductie component
van het bovenbeen?
4
,1.1 Belang van dynamic valgus
1.1.1 Relatie met ACL letsels
Uit prospectief onderzoek (bij vrouwen) hebben ze verschillende sporters (voetbal, volleybal,
basketbal) longitudinaal opgevolgd.
Men heeft in de follow up gezien dat:
1. De vrouwen die een ACL scheur hebben opgelopen op baseline een grotere knie abductie
component hadden tijdens een landingstaak
2. Dynamic valgus kan dus een voorspellend zijn voor het krijgen van een ACL ruptuur
(SP 73%, SN 78%)
1.1.2 Relatie met patellofemorale pijn
Uit een ander onderzoek, waarbij ze vrouwelijke atleten een verticale drop jump lieten uitvoeren,
blijkt ook dat een vergroot knievalgus moment (>10°) voorspellend is voor patellofemorale
pijn (SP 85%, SN 75%).
1.1.2 Relatie met andere mogelijke letsels
Dynamic valgus heeft ook een relatie met onderstaande letsels maar er is geen zuiver
oorzaak-gevolg aangetoond:
1. MCL letsels
2. Patellaire tendinopathie (standsafwijking zorgt voor verandere belasting patellapees)
3. Femoro-acetabulair impingement (FAI)
4. Laterale meniscus
5. Liespijn (femur gaat naar endorotatie/adductie)
5
,2. Waarom ontstaat het?
Verschillende puzzelstukjes dragen bij tot het ontstaan van dynamic valgus:
1. Musculaire onbalans
2. Mobiliteit dorsiflexie enkel
3. Hyperpronatie (flexibele/regide platvoet)
4. Neuromusculaire controle/awareness
5. Structurele beperkingen
6. Voetpositie tijdens landing
2.1 Musculaire onbalans
Te sterk Te zwak
Heupadductoren Gluteus medius, piriformes, gluteus maximus
2.2 Mobiliteit dorsiflexie enkel
Wanneer de dorsiflexie t.h.v. de enkel beperkt is zullen de kuitspieren ook minder efficiënt
hun excentrisch spierwerk kunnen doen. Er ontstaat hierdoor mogelijk een onvoldoende
mogelijkheid om krachten via de spieren op te vangen.
2.3 Hyperpronatie (flexibele/regide platvoet)
Door een platvoet krijg je automatisch al wat pronatie/eversie waardoor ook de krachten niet
meer goed worden opgevangen (toegenomen GRF). Voor een goede krachtopvang is ook de
intrinsieke voetmusculatuur belangrijk.
Assessment van een flexibele platvoet:
Navicular drop test
6
,2.4 Neuromusculaire controle/awareness
Wanneer patiënten hun adductoren bewust of onbewust harder aanspannen kan dit een aandeel
hebben in de dynamic valgus.
Opletten dus voor deze oefening voor de vast usmedialis! Dit lokt adductie uit!
2.5 Structurele beperkingen
Bijvoorbeeld een vergrote Q-hoek vergroot de kans op het voorkomen van een dynamic valgus.
Vrouwen hebben van zichzelf al een vergrote Q-hoek.
2.6 Voetpositie tijdens landing
Een grotere toeing-out positie tijdens de landing vergroot de knievalgus wat logisch is, want
het is al een deel van de eversiecomponent.
7
,3. Hoe testen
De gouden standaard is een 3D biomechanische analyse maar dit is natuurlijk duur en
tijdrovend waardoor het niet in de dagelijkse praktijk toepasbaar is. Dit soort analyse houdt
daarenboven ook geen rekening met mogelijke interacties met tegenstanders zoals in
contactsporten vaak wel het geval is.
Er zijn ook alternatieven voor in de klinische praktijk:
1. Video-analyse
2. Single Leg Squat (SLS)
3. 2D Drop Jump Test
3.1 Video-analyse
Laat de patiënt de problematische bewegingen uitvoeren (lopen, cutting, landen, …)
3.2 Single Leg Squat (SLS)
De SLS heeft een excellente inter-tester betrouwbaarheid en heeft een redelijke correlatie
met 3D bewegingsanalyse. Met behulp van tools/apps kan je het ook filmen om nog
gedetailleerder te gaan analyseren.
Een gestandaardiseerde test:
- Handen in de zij
- Niet te testen been in 90° knieflexie
- Squat tot 30° flexie op het te testen been
- Terug naar extensie
- 3x herhalen
Beoordeling:
- Bewegingen met de armen? Compensaties?
- Trendelenburg
- Gaat het standbeen naar valgus?
8
,3.4 2D Drop Jump Test
Uitvoering:
- Blootsvoets op een box van 30-32cm
- Van de box springen, met beide voeten samen
- Vervolgens zo hoog mogelijk springen
- 3x herhalen
9
, 4. Behandeling
Niet elke dynamic valgus is “slecht” en moet onderzocht of behandeld worden. Je moet altijd
afwegen of het relevant is voor jouw casus en gerelateerd is aan de klachten.
Doel is om goede bewegingsvoorwaarden te creëeren en in te werken op de verschillende
mechanismen waar het fout gaat:
1. Enkel mobilisaties/manipulaties naar dorsiflexie
2. Flexibele platvoet:
Optrainen intrinsieke voetmusculatuur (handdoek, rotatie-oefening in tenenstand)
3. Tensionrelease adductoren
Myofasciale release? Stretching?
4. Spierversterking:
Gluteus medius, gluteus maximus, externe rotatoren heup
5. Neuromusculaire controle:
Functionele training
4.1 Voorbeelden spierversterkende oefeningen
4.1.1 GMed (NWB)
Side-lying hip abduction, clamm shell, unilateral supine bridge, side bridge
Gluteus medius: D>A>C>B
10
1. Operatiedag
Keywords:
- Early mobilization (onmiddelijk starten plooi-en strekoefeningen), soms CPM
- Circulatie oefeningen
- Educatie omtrent het lopen met krukken (2 in het begin?)
- Educatie omtrent thuisoefeningen
- GEEN kussen/knierol onder het kussen. Dan loop je het risico een extensiebeperking te
veroorzaken en dat is moeilijk goed te krijgen.
- In sommige settings wordt een brace aangeraden
2. Revalidatiefasen
2.1 Fase 1
Keywords:
- 2 krukken tot controle quadriceps, meestal na 1-2w FWB
- Ijs doorheen de dag in sessies van 15-20min
- Pijnmedicatie
- Circulatie oefeningen
- Patellamobilisaties
- Oefeningen op mobiliteit, pendeloefeningen
- Lichaamsbesef (gewrichtsgevoel, spiergevoel, houdingsbesef, …)
- Geïsoleerd aanspannen Qceps
1
,2.2 Fase 2
Keywords:
- Fietsen (4w), voorwaarde hiervoor is dat voldoende knieflexie mogelijk moet zijn
- Gesloten keten oefeningen, co-contracties
- Kinesitherapeut vs. zelfstandig oefenen?
- Zwemmen?
2.3 Fase 3
Keywords:
- 4-6m starten met joggen
- Vanaf 6m individuele sporttraining
- Vanaf 6m + 6w collectieve sporttraining
- Vanaf 9m hervatten sportwedstrijden (afhankelijk van kracht quadriceps, ingroei VKB)
Dus pas vanaf 6-9m “start-stop” sporten, draaibewegingen en contactsporten. Alle termijnen zijn
richtinggevend want iedere patiënt is anders.
2
,3. Fasen van weefselherstel
4. Milestone based rehabilitation
Werken met “Timeframe based” revalidatie is geen goed idee want iedere patiënt revalideert
op zijn tempo en op zijn niveau. Daarom kan je beter a.d.h.v. mijlpalen de revaldiatie sturen.
Uit studies blijkt ook dat “Milestone based” rehab slechts 10% re-injury rate heeft en “Timeframe
based” rehab 33%.
4.1 Return To Play
Men spreekt in studies dat minstens 6 criteria moeten behaald zijn, anders is het risico op
re-injury 4x groter:
1. Isokinetische test op 60, 180 en 300°/s (max 10% verschil)
2. Single hop (LSI 90%)
3. Triple hop (LSI 90%)
4. Trip crossover hop hop (LSI 90%)
Interdisciplinaire revalidatie
5. Specifieke revalidatie op het veld Multiple functionele testing: baseer je niet slechts op 1
6. Running t-test (<11s) test
Funtioneletesting: niets enkel voor RTS
7. Hs/Qs ratio (max 10% verschil) Verlies de psychosociale factoren niet uit het oog
8. Tijd > 6maanden
9. Vermoeidheid
3
,Dynamic valgus
1. Wat is het?
Dynamic is een combinatie van bewegingen en rotaties van het hele onderste lidmaat:
Bovenbeen Onderbeen Voet
Eversie
Endorotatie & adductie Abductie & exorotatie
(stata vast in de grond)
Mogelijke gevolgen:
1. Het is een mechanisme typisch voor letsels aan de voorste kruisband. De voet blijft staan in
de grond en het been draait door.
2. Letsels aan het MCL en mediale binnenenkel
3. Letsel aan de laterale meniscus
Uit onderzoek blijkt dat vrouwen meer kans hebben op dynamic valgus:
- Ze hebben een grotere valgus hoek tijdens sidestep cutting
- Vrouwen landen (in verschillende condities) consistent in toegenomen knie abductie
- Ze hebben een groter bekken dus misschien automatisch een grotere adductie component
van het bovenbeen?
4
,1.1 Belang van dynamic valgus
1.1.1 Relatie met ACL letsels
Uit prospectief onderzoek (bij vrouwen) hebben ze verschillende sporters (voetbal, volleybal,
basketbal) longitudinaal opgevolgd.
Men heeft in de follow up gezien dat:
1. De vrouwen die een ACL scheur hebben opgelopen op baseline een grotere knie abductie
component hadden tijdens een landingstaak
2. Dynamic valgus kan dus een voorspellend zijn voor het krijgen van een ACL ruptuur
(SP 73%, SN 78%)
1.1.2 Relatie met patellofemorale pijn
Uit een ander onderzoek, waarbij ze vrouwelijke atleten een verticale drop jump lieten uitvoeren,
blijkt ook dat een vergroot knievalgus moment (>10°) voorspellend is voor patellofemorale
pijn (SP 85%, SN 75%).
1.1.2 Relatie met andere mogelijke letsels
Dynamic valgus heeft ook een relatie met onderstaande letsels maar er is geen zuiver
oorzaak-gevolg aangetoond:
1. MCL letsels
2. Patellaire tendinopathie (standsafwijking zorgt voor verandere belasting patellapees)
3. Femoro-acetabulair impingement (FAI)
4. Laterale meniscus
5. Liespijn (femur gaat naar endorotatie/adductie)
5
,2. Waarom ontstaat het?
Verschillende puzzelstukjes dragen bij tot het ontstaan van dynamic valgus:
1. Musculaire onbalans
2. Mobiliteit dorsiflexie enkel
3. Hyperpronatie (flexibele/regide platvoet)
4. Neuromusculaire controle/awareness
5. Structurele beperkingen
6. Voetpositie tijdens landing
2.1 Musculaire onbalans
Te sterk Te zwak
Heupadductoren Gluteus medius, piriformes, gluteus maximus
2.2 Mobiliteit dorsiflexie enkel
Wanneer de dorsiflexie t.h.v. de enkel beperkt is zullen de kuitspieren ook minder efficiënt
hun excentrisch spierwerk kunnen doen. Er ontstaat hierdoor mogelijk een onvoldoende
mogelijkheid om krachten via de spieren op te vangen.
2.3 Hyperpronatie (flexibele/regide platvoet)
Door een platvoet krijg je automatisch al wat pronatie/eversie waardoor ook de krachten niet
meer goed worden opgevangen (toegenomen GRF). Voor een goede krachtopvang is ook de
intrinsieke voetmusculatuur belangrijk.
Assessment van een flexibele platvoet:
Navicular drop test
6
,2.4 Neuromusculaire controle/awareness
Wanneer patiënten hun adductoren bewust of onbewust harder aanspannen kan dit een aandeel
hebben in de dynamic valgus.
Opletten dus voor deze oefening voor de vast usmedialis! Dit lokt adductie uit!
2.5 Structurele beperkingen
Bijvoorbeeld een vergrote Q-hoek vergroot de kans op het voorkomen van een dynamic valgus.
Vrouwen hebben van zichzelf al een vergrote Q-hoek.
2.6 Voetpositie tijdens landing
Een grotere toeing-out positie tijdens de landing vergroot de knievalgus wat logisch is, want
het is al een deel van de eversiecomponent.
7
,3. Hoe testen
De gouden standaard is een 3D biomechanische analyse maar dit is natuurlijk duur en
tijdrovend waardoor het niet in de dagelijkse praktijk toepasbaar is. Dit soort analyse houdt
daarenboven ook geen rekening met mogelijke interacties met tegenstanders zoals in
contactsporten vaak wel het geval is.
Er zijn ook alternatieven voor in de klinische praktijk:
1. Video-analyse
2. Single Leg Squat (SLS)
3. 2D Drop Jump Test
3.1 Video-analyse
Laat de patiënt de problematische bewegingen uitvoeren (lopen, cutting, landen, …)
3.2 Single Leg Squat (SLS)
De SLS heeft een excellente inter-tester betrouwbaarheid en heeft een redelijke correlatie
met 3D bewegingsanalyse. Met behulp van tools/apps kan je het ook filmen om nog
gedetailleerder te gaan analyseren.
Een gestandaardiseerde test:
- Handen in de zij
- Niet te testen been in 90° knieflexie
- Squat tot 30° flexie op het te testen been
- Terug naar extensie
- 3x herhalen
Beoordeling:
- Bewegingen met de armen? Compensaties?
- Trendelenburg
- Gaat het standbeen naar valgus?
8
,3.4 2D Drop Jump Test
Uitvoering:
- Blootsvoets op een box van 30-32cm
- Van de box springen, met beide voeten samen
- Vervolgens zo hoog mogelijk springen
- 3x herhalen
9
, 4. Behandeling
Niet elke dynamic valgus is “slecht” en moet onderzocht of behandeld worden. Je moet altijd
afwegen of het relevant is voor jouw casus en gerelateerd is aan de klachten.
Doel is om goede bewegingsvoorwaarden te creëeren en in te werken op de verschillende
mechanismen waar het fout gaat:
1. Enkel mobilisaties/manipulaties naar dorsiflexie
2. Flexibele platvoet:
Optrainen intrinsieke voetmusculatuur (handdoek, rotatie-oefening in tenenstand)
3. Tensionrelease adductoren
Myofasciale release? Stretching?
4. Spierversterking:
Gluteus medius, gluteus maximus, externe rotatoren heup
5. Neuromusculaire controle:
Functionele training
4.1 Voorbeelden spierversterkende oefeningen
4.1.1 GMed (NWB)
Side-lying hip abduction, clamm shell, unilateral supine bridge, side bridge
Gluteus medius: D>A>C>B
10
