2024 Pijn
Pijn
Deel 1: Pathofysiologie van acute en chronische pijn
Belangrijk om onderscheid te maken tussen acute en chronische pijn
- Acuut à gevolg van letsel, wonde of beschadiging à waarschuwingssignaal
- Chronisch à oorzaak vaak al opgelost maar pijn blijft als soort van eigen ziekte
aanwezig (heeft niks meer te maken met onderliggende aandoening)
Normale pijnfysiologie begint met transductie door activatie van nociceptoren door
nociceptieve stimuli à transmissie van impulsen naar ruggenmerg (dorsale hoorn) à hier
gebeuren veranderingen van het pijnsignaal (demping of stimulatie) à transmissie verder naar
cerebrale structuren waar het terecht komt in de somatosensorische cortex waar de eHectieve
perceptie van de pijn plaatsvindt
=> 4 grote stappen:
- Transductie
- Transmissie
- Modulatie
- Perceptie
à Om pijn te behandelen kunnen we ingrijpen op de transmissie of de modulatie
Nociceptoren kunnen veel typen signalen detecteren à zijn hoogdrempelig => hebben een zeer
sterke stimulus nodig voor activatie à werken o.b.v.:
- Schadelijke (noxious) stimuli à grote variëteit in energieën
• Mechanisch
• Thermaal
• Elektromagnetisch (radiatie, UV, …)
• Chemisch
à Gemeenschappelijk eigenschap = (potentieel) schadelijk voor ons lichaam
- Nociceptieve stimulus à kan het nociceptief systeem activeren
- Algogene stimulus à kan een pijnlijke sensatie produceren
Thermoreceptoren à wanneer we iets warm tegen de huid duwen gaan eerst de
warmtereceptoren reageren à bij een bepaalde warmte gaat de nociceptische drempel
(pijndrempel) bereikt worden en zal het gevoel van temperatuur verdwijnen en is er enkel pijn
(zelfde geld voor koude temperaturen)
à Pijndrempel kan worden bereikt voor al de eerder benoemde stimuli à zal individueel
verschillen door:
- Leeftijd à bij ouder worden gaat de pijndrempel verhogen
- Geslacht à vrouwen gevoeliger (lagere pijndrempel)
- Etniciteit à genetische factoren spelen een rol
- Plaats op lichaam à op sommige plaatsen meer nociceptoren
Veel huidreceptoren gaan reageren op dezelfde prikkels bij verschillende intensiteit à
afhankelijk van type stimulus zullen andere nociceptoren gestimuleerd worden
Pijngeleiding (signaal doorgegeven door nociceptoren) werkt via dubbel aHerent systeem à
doorgegeven via 2 types vezels:
1
,2024 Pijn
- Ad-vezels à zeer dun en gemyeliniseerd
- C-vezels à dunste zenuwvezels (=> kunnen makkelijk beschadigd raken) en niet-
gemyeliniseerd
à Pijnsignaal zal traag worden voortgeleid à je kan je al terugtrekken nog voor je pijn voelt
omdat het motorisch signaal sneller gaat dan de pijngeleiding (pijngeleiding van ruggenmerg
naar hersenen maar start ook een motorisch signaal terug)
2 fasen van pijn:
- DoHe en kloppende pijn à door Ad-vezels à sneller door myelinisatie à ‘first pain’
- Scherpere en aanhoudende pijn à door C-vezels à ‘second pain’
Ad-vezels kunnen nog herstellen na beschadiging maar C-vezels niet à schade wordt hersteld
vanuit myeline => kan niet bij C-vezels
Neurogene inflammatie à na activatie gaan nociceptoren van hoog- naar laagdrempelig à
hierdoor zorgt elke stimulatie voor pijn om verdere beschadiging te voorkomen à dit gebeurt
door een inflammatoire reactie op plaats van beschadiging wat zorgt voor vrijstelling van
mediatoren die de pijndrempel verlagen (primaire hyperalgesie) à huidzone rondom de wond
wordt overgevoelig à kan enkele dagen duren tot dit zich herstelt
à Inflammatie zorgt voor triple respons van Lewis = rubor, calor en dolor à vasodilatatie,
plasma extravasatie en activatie van perifere en nabije nociceptoren
à Heel moeilijk om qua behandeling hierop in te grijpen door een groot aantal factoren die
ingrijpen op de nociceptor à je kan dit proces proberen onderdrukken met ontstekingsremmers
(NSAIDs)
De dag na het ontstaan van bv. een wonde zal de pijnlijke zone uitgebreid zijn à dit heeft niks
meer te maken met primaire hyperalgesie maar met modulatie in het ruggenmerg door constant
vuren van vezels (sensitisatie) à ruggenmerg wordt zelf actief en zal overprikkeld worden =>
pijnlijke zone breidt uit
Continu binnenkomen van pijnsignaal in ruggenmerg zorgt voor algemene activatie van
interneuronen à pijn wordt verder onderhouden vanuit ruggenmerg los van wat er in de periferie
gebeurt à ook hier zorgt een ‘soep’ van mediatoren ervoor dat de pijn onderhouden blijft =
secundaire hyperalgesie à o.b.v. 3 receptoren:
- AMPA
- NMDA
- NK-1
à Natrium stroomt binnen in interneuronen à magnesiumplug die de NMDA-receptor
blokkeerde komt eraf => calciuminflux en daardoor activatie van interneuron
2
,2024 Pijn
Ingrijpen op secundaire hyperalgesie:
- Anti-epileptica à natriumkanaal blokkers (oud) of calciumkanaal blokkers (nieuwer) à
gaan hier sensitisatie voorkomen
- Magnesiumvoorraden vergroten à preoperatief magnesium IV
- NMDA-receptorblokker (ketamine) à niet echt mogelijk bij chronische behandeling à
kan corticale structuren loskoppelen van basiskernen (dierlijk gedrag overheerst =>
psychosen, nachtmerries, agressie, …) à kan heel extreem worden à ketamine is de
krachtigste pijnstiller maar in de praktijk niet haalbaar
AMPA-receptoren à natrium- en kaliumkanalen in dorsale hoornneuronen à activatie door
glutamaat en antagonisatie door perampanel
NMDA-receptoren à bij langdurige activatie van AMPA zal er een wijziging zijn in de
rustpotentiaal van het membraan à zorgt voor verwijdering magnesiumplug op NMDA-R
waardoor deze ontvankelijk is voor activatie door glutamaat
à Centrale sensitisatie (wind-up) à door gestoorde balans van neurotransmitters, synthese
van proteïnen, veranderingen in receptorbinding en activatiedrempel zenuwen, …
Klinische gevolgen NMDA-activatie:
- Verlaagde activatiedrempel zenuwstructuren à hyperalgesie
- Ab-vezels worden betrokken bij pijngeleiding à allodynie à totaal onschuldige stimuli
gaan als zeer pijnlijk ervaren worden à er is gewoon geen pijndrempel meer (alles doet
gewoon pijn)
- Verlaagde activatiedrempel µ-opioïdreceptoren à zorgt voor minder werkzaamheid van
endogene en exogene opioïden tot zelfs tolerantie à verhoogde nood aan anti-
nociceptieve inhibitie
- Verlaagde gevoeligheid voor catecholamines à facilitatie transmissie pijnsignalen
- Uitbreiding sensitisatie naar nabijgelegen neuronen in ruggenmerg à kan bv. dat bij
verbranden arm na enkele dagen plots heel de arm pijn doet = centrale sensitisatie
Na ontstaan allodynie kunnen de gliacellen worden geactiveerd, zullen de inhiberende
interneuronen verdwijnen (rem op pijn gaat weg) en zal er nieuwe axonvorming zijn om pijn nog
meer te verspreiden à zorgen allemaal samen voor aanwezig blijven overexciteerbaarheid
dorsale hoorn ongeacht of wonde genezen is of niet
Morfinereceptoren à zitten zowel presynaptisch (op Ad- en C-vezels) als postsynaptisch =>
gaat aan beide kanten van de synaps het pijnsignaal onderdrukken
Pijnsignaal gaat over het ruggenmerg via het ascenderend systeem naar de cortex à 3 types
ascenderende banen die allemaal door de thalamusstructuur gaan voordat ze in de
somatosensorische cortex terecht komen à thalamus zorgt voor pijngeheugen => bij herhaald
letsel is pijn heviger omdat reactie sneller gaat en er heviger geactiveerd wordt à pijn heeft ook
een emotionele component (meestal negatief)
3
, 2024 Pijn
Topografische organisatie cortex:
à Sommige lichaamsdelen hebben een verhoogde sensitiviteit à zowel door groter aantal
nociceptoren als door groter topografisch gebied in cortex
à Bij chronische pijn kan de pijnlijke regio ook een groter stuk van de somatosensorische
cortex gaan innemen => wordt gevoeliger à er is sprake van plasticiteit t.h.v. de cortex
à Er kan een functionele MRI uitgevoerd worden waarbij pijn wordt uitgelokt om te zien hoeveel
gebied de plaats topografisch inneemt
Descenderend inhiberend systeem à vanuit de thalamus gaat er een baan terug naar beneden
tot aan de inhiberende neuronen van het ruggenmerg à gaan zowel pre- als postsynaptisch pijn
onderdrukken à als de pijnklacht te lang aanhoudt wordt het inhiberend systeem uitgeschakeld
Inhiberend systeem kent zijn rol bij de ‘fight or flight’-respons à bij pijn in een situatie met veel
stress (vb. levensgevaarlijk) zal de pijn worden uitgeschakeld
Adrenaline en serotonine zijn zeer belangrijk voor het activeren van het descenderend
inhiberend systeem à pijn wordt geremd tot voorraad adrenaline en serotonine op is à pijn
komt dan binnen à er is ook een bepaalde tijd nodig voor aanvullen van reserves => indien
zelfde situatie een tijdje later opnieuw voorkomt werkt dit systeem waarschijnlijk niet
Therapeutisch inwerken op inhiberend systeem met antidepressiva op serotonerge component
Deel 2: Acute vs. chronische pijn
Acuut Chronisch
= Symptoom = Ziekte
- Korte duur - Lange duur
- Protectieve functie à beschermt - Geen protectieve functie à geen
lichaam tegen beschadiging bescherming tegen beschadiging
- Aanwezigheid van letsel (wonde, - Vaak geen anatomisch letsel meer
fractuur, …)
Meeste patiënten herstellen van een weefselbeschadiging zonder blijvende klachten à 50% na
2 weken, 70% binnen een maand en 90% binnen 3-4 maand à na 3-4 maand wordt herstel
onwaarschijnlijk (10% van de patiënten) => 10% kans op chronische klachten
4
Pijn
Deel 1: Pathofysiologie van acute en chronische pijn
Belangrijk om onderscheid te maken tussen acute en chronische pijn
- Acuut à gevolg van letsel, wonde of beschadiging à waarschuwingssignaal
- Chronisch à oorzaak vaak al opgelost maar pijn blijft als soort van eigen ziekte
aanwezig (heeft niks meer te maken met onderliggende aandoening)
Normale pijnfysiologie begint met transductie door activatie van nociceptoren door
nociceptieve stimuli à transmissie van impulsen naar ruggenmerg (dorsale hoorn) à hier
gebeuren veranderingen van het pijnsignaal (demping of stimulatie) à transmissie verder naar
cerebrale structuren waar het terecht komt in de somatosensorische cortex waar de eHectieve
perceptie van de pijn plaatsvindt
=> 4 grote stappen:
- Transductie
- Transmissie
- Modulatie
- Perceptie
à Om pijn te behandelen kunnen we ingrijpen op de transmissie of de modulatie
Nociceptoren kunnen veel typen signalen detecteren à zijn hoogdrempelig => hebben een zeer
sterke stimulus nodig voor activatie à werken o.b.v.:
- Schadelijke (noxious) stimuli à grote variëteit in energieën
• Mechanisch
• Thermaal
• Elektromagnetisch (radiatie, UV, …)
• Chemisch
à Gemeenschappelijk eigenschap = (potentieel) schadelijk voor ons lichaam
- Nociceptieve stimulus à kan het nociceptief systeem activeren
- Algogene stimulus à kan een pijnlijke sensatie produceren
Thermoreceptoren à wanneer we iets warm tegen de huid duwen gaan eerst de
warmtereceptoren reageren à bij een bepaalde warmte gaat de nociceptische drempel
(pijndrempel) bereikt worden en zal het gevoel van temperatuur verdwijnen en is er enkel pijn
(zelfde geld voor koude temperaturen)
à Pijndrempel kan worden bereikt voor al de eerder benoemde stimuli à zal individueel
verschillen door:
- Leeftijd à bij ouder worden gaat de pijndrempel verhogen
- Geslacht à vrouwen gevoeliger (lagere pijndrempel)
- Etniciteit à genetische factoren spelen een rol
- Plaats op lichaam à op sommige plaatsen meer nociceptoren
Veel huidreceptoren gaan reageren op dezelfde prikkels bij verschillende intensiteit à
afhankelijk van type stimulus zullen andere nociceptoren gestimuleerd worden
Pijngeleiding (signaal doorgegeven door nociceptoren) werkt via dubbel aHerent systeem à
doorgegeven via 2 types vezels:
1
,2024 Pijn
- Ad-vezels à zeer dun en gemyeliniseerd
- C-vezels à dunste zenuwvezels (=> kunnen makkelijk beschadigd raken) en niet-
gemyeliniseerd
à Pijnsignaal zal traag worden voortgeleid à je kan je al terugtrekken nog voor je pijn voelt
omdat het motorisch signaal sneller gaat dan de pijngeleiding (pijngeleiding van ruggenmerg
naar hersenen maar start ook een motorisch signaal terug)
2 fasen van pijn:
- DoHe en kloppende pijn à door Ad-vezels à sneller door myelinisatie à ‘first pain’
- Scherpere en aanhoudende pijn à door C-vezels à ‘second pain’
Ad-vezels kunnen nog herstellen na beschadiging maar C-vezels niet à schade wordt hersteld
vanuit myeline => kan niet bij C-vezels
Neurogene inflammatie à na activatie gaan nociceptoren van hoog- naar laagdrempelig à
hierdoor zorgt elke stimulatie voor pijn om verdere beschadiging te voorkomen à dit gebeurt
door een inflammatoire reactie op plaats van beschadiging wat zorgt voor vrijstelling van
mediatoren die de pijndrempel verlagen (primaire hyperalgesie) à huidzone rondom de wond
wordt overgevoelig à kan enkele dagen duren tot dit zich herstelt
à Inflammatie zorgt voor triple respons van Lewis = rubor, calor en dolor à vasodilatatie,
plasma extravasatie en activatie van perifere en nabije nociceptoren
à Heel moeilijk om qua behandeling hierop in te grijpen door een groot aantal factoren die
ingrijpen op de nociceptor à je kan dit proces proberen onderdrukken met ontstekingsremmers
(NSAIDs)
De dag na het ontstaan van bv. een wonde zal de pijnlijke zone uitgebreid zijn à dit heeft niks
meer te maken met primaire hyperalgesie maar met modulatie in het ruggenmerg door constant
vuren van vezels (sensitisatie) à ruggenmerg wordt zelf actief en zal overprikkeld worden =>
pijnlijke zone breidt uit
Continu binnenkomen van pijnsignaal in ruggenmerg zorgt voor algemene activatie van
interneuronen à pijn wordt verder onderhouden vanuit ruggenmerg los van wat er in de periferie
gebeurt à ook hier zorgt een ‘soep’ van mediatoren ervoor dat de pijn onderhouden blijft =
secundaire hyperalgesie à o.b.v. 3 receptoren:
- AMPA
- NMDA
- NK-1
à Natrium stroomt binnen in interneuronen à magnesiumplug die de NMDA-receptor
blokkeerde komt eraf => calciuminflux en daardoor activatie van interneuron
2
,2024 Pijn
Ingrijpen op secundaire hyperalgesie:
- Anti-epileptica à natriumkanaal blokkers (oud) of calciumkanaal blokkers (nieuwer) à
gaan hier sensitisatie voorkomen
- Magnesiumvoorraden vergroten à preoperatief magnesium IV
- NMDA-receptorblokker (ketamine) à niet echt mogelijk bij chronische behandeling à
kan corticale structuren loskoppelen van basiskernen (dierlijk gedrag overheerst =>
psychosen, nachtmerries, agressie, …) à kan heel extreem worden à ketamine is de
krachtigste pijnstiller maar in de praktijk niet haalbaar
AMPA-receptoren à natrium- en kaliumkanalen in dorsale hoornneuronen à activatie door
glutamaat en antagonisatie door perampanel
NMDA-receptoren à bij langdurige activatie van AMPA zal er een wijziging zijn in de
rustpotentiaal van het membraan à zorgt voor verwijdering magnesiumplug op NMDA-R
waardoor deze ontvankelijk is voor activatie door glutamaat
à Centrale sensitisatie (wind-up) à door gestoorde balans van neurotransmitters, synthese
van proteïnen, veranderingen in receptorbinding en activatiedrempel zenuwen, …
Klinische gevolgen NMDA-activatie:
- Verlaagde activatiedrempel zenuwstructuren à hyperalgesie
- Ab-vezels worden betrokken bij pijngeleiding à allodynie à totaal onschuldige stimuli
gaan als zeer pijnlijk ervaren worden à er is gewoon geen pijndrempel meer (alles doet
gewoon pijn)
- Verlaagde activatiedrempel µ-opioïdreceptoren à zorgt voor minder werkzaamheid van
endogene en exogene opioïden tot zelfs tolerantie à verhoogde nood aan anti-
nociceptieve inhibitie
- Verlaagde gevoeligheid voor catecholamines à facilitatie transmissie pijnsignalen
- Uitbreiding sensitisatie naar nabijgelegen neuronen in ruggenmerg à kan bv. dat bij
verbranden arm na enkele dagen plots heel de arm pijn doet = centrale sensitisatie
Na ontstaan allodynie kunnen de gliacellen worden geactiveerd, zullen de inhiberende
interneuronen verdwijnen (rem op pijn gaat weg) en zal er nieuwe axonvorming zijn om pijn nog
meer te verspreiden à zorgen allemaal samen voor aanwezig blijven overexciteerbaarheid
dorsale hoorn ongeacht of wonde genezen is of niet
Morfinereceptoren à zitten zowel presynaptisch (op Ad- en C-vezels) als postsynaptisch =>
gaat aan beide kanten van de synaps het pijnsignaal onderdrukken
Pijnsignaal gaat over het ruggenmerg via het ascenderend systeem naar de cortex à 3 types
ascenderende banen die allemaal door de thalamusstructuur gaan voordat ze in de
somatosensorische cortex terecht komen à thalamus zorgt voor pijngeheugen => bij herhaald
letsel is pijn heviger omdat reactie sneller gaat en er heviger geactiveerd wordt à pijn heeft ook
een emotionele component (meestal negatief)
3
, 2024 Pijn
Topografische organisatie cortex:
à Sommige lichaamsdelen hebben een verhoogde sensitiviteit à zowel door groter aantal
nociceptoren als door groter topografisch gebied in cortex
à Bij chronische pijn kan de pijnlijke regio ook een groter stuk van de somatosensorische
cortex gaan innemen => wordt gevoeliger à er is sprake van plasticiteit t.h.v. de cortex
à Er kan een functionele MRI uitgevoerd worden waarbij pijn wordt uitgelokt om te zien hoeveel
gebied de plaats topografisch inneemt
Descenderend inhiberend systeem à vanuit de thalamus gaat er een baan terug naar beneden
tot aan de inhiberende neuronen van het ruggenmerg à gaan zowel pre- als postsynaptisch pijn
onderdrukken à als de pijnklacht te lang aanhoudt wordt het inhiberend systeem uitgeschakeld
Inhiberend systeem kent zijn rol bij de ‘fight or flight’-respons à bij pijn in een situatie met veel
stress (vb. levensgevaarlijk) zal de pijn worden uitgeschakeld
Adrenaline en serotonine zijn zeer belangrijk voor het activeren van het descenderend
inhiberend systeem à pijn wordt geremd tot voorraad adrenaline en serotonine op is à pijn
komt dan binnen à er is ook een bepaalde tijd nodig voor aanvullen van reserves => indien
zelfde situatie een tijdje later opnieuw voorkomt werkt dit systeem waarschijnlijk niet
Therapeutisch inwerken op inhiberend systeem met antidepressiva op serotonerge component
Deel 2: Acute vs. chronische pijn
Acuut Chronisch
= Symptoom = Ziekte
- Korte duur - Lange duur
- Protectieve functie à beschermt - Geen protectieve functie à geen
lichaam tegen beschadiging bescherming tegen beschadiging
- Aanwezigheid van letsel (wonde, - Vaak geen anatomisch letsel meer
fractuur, …)
Meeste patiënten herstellen van een weefselbeschadiging zonder blijvende klachten à 50% na
2 weken, 70% binnen een maand en 90% binnen 3-4 maand à na 3-4 maand wordt herstel
onwaarschijnlijk (10% van de patiënten) => 10% kans op chronische klachten
4
