1
THEMA CARDIOLOGIE
WEEK 3: Pijn op de borst
Leerdoel 1:
Anatomie en fysiologie van het hart - Zie aparte samenvatting
Leerdoel 2:
Angina pectoris
Angina pectoris
-> Is een klinisch syndroom met borstklachten en/of pijn dan wel een drukkend gevoel in de kaken, schouders,
rug of armen
Die doorgaans optreden bij lichamelijke inspanning of emotionele stress, en verdwijnen met rust en/of door
toediening van nitroglycerine
! De klachten kunnen ook in de bovenbuik optreden
-> De klachten w door patiënten wisselend omschreven: Soms als pijn, maar vaker als een beklemmend,
drukkend, samensnoerend, onaangenaam, zeurend, brandend of benauwd gevoel op de borst
Het gevoel wordt doorgaans niet als scherp of stekend beschreven, maar is diffuus van aard
-> Soms uitstraling naar linkerarm en kaak (Vrouwen meestal atypisch patroon)
-> Er is sprake van typische angina pectoris wanneer:
Atypisch wanneer er maar 2 van de 3 kenmerken aanwezig zijn
Wanneer er maar 1 kenmerk aanwezig is duid dit doorgaans niet op angina pectoris
✓ De klachten precordiaal gelokaliseerd zijn, met bovenbeschreven karakteristiek en duur,
✓ Optreden bij inspanning of emotionele stress,
✓ Snel verdwijnen met rust en/of door gebruik van nitroglycerine
-> De ernst van angineuze klachten wordt geclassificeerd volgens de Canadian Cardiovascular Society (CCS)
-> De meest voorkomende oorzaak van ischemie van de hartspier is coronaire atherosclerose, maar ook bij een
aortaklepstenose, cardiomyopathie, een abnormaal verloop van de coronaire arteriën of bij andere
afwijkingen kan ischemie optreden
-> Differentiaal diagnose bij pijn op de borst:
o Coronaire insufficiëntie
o Pericarditis
o Dissectie van aorta
o Mitralisklepprolaps
o Thoracaal outlet syndroom (TOS)
o Longembolie
o Pneumothorax
o Pleuritis (Viraal, bacterieel of bij systeemziekten)
o Pleuravocht
o Afwijkingen cervicale wervelkolom
o Gewrichtsklachten van schouder of ribben
, 2
o Syndroom van Tietze
o Hyperventilatie
o Hyperthyreoïdie
o Ernstige hypertensie
o Ernstige bloedarmoede
o CO-intoxicatie
o Slokdarmreflux
o Slokdarmspasmen
o Maagulcus/carcinoom
o Galblaasklachten
-> Risicofactoren:
! Leeftijd
! Geslacht
! Familieanamnese
! DM
! Roken
! Hypertensie
! Cholesterolgehalte
! Eerder CVA of myocardinfarct
! Obesitas
-> Diagnose:
Anamnese:
Er zijn vele andere oorzaken voor borstklachten die dikwijls met behulp van een zorgvuldige anamnese
en een eenvoudig fysisch onderzoek kunnen worden aangetoond of uitgesloten; soms is differentiatie
echter moeilijk
o Infectieuze pericarditis:
-> Pleura zijn betrokken -> Pijn bij inademing, hoesten, slikken en verandering van houding
-> Zitten graag voorovergebogen + Pijn verergerd bij plat liggen
-> Soms pericardwrijven hoorbaar
-> Meestal koorts aanwezig
o Aorta dissectie:
-> Klassieke pijn tussen schouderbladen
Kan ook echter precordiaal bestaan of in de kaken
-> Pijn is meestal hevig van karakter, ontstaat acuut en kan uren aanhouden
-> Belangrijke risicofactoren: Ziekte van Marfan, Bicuspide aortaklep, hypertensie en ziekte van
Ehlers-Danlos (Erfelijke aandoening waarbij de bindweefsels ongewoon rekbaar en meegevend
zijn)
o Mitralisklep prolaps (geeft insufficiëntie):
-> Diffuse precordiale pijn
-> Klachten duren meestal langer zonder duidelijk provocerend moment
-> Tevens sprake van hartkloppingen
o Costoclaviculaire compressie vd arteriën:
-> Klachten in de armen die houdingsafhankelijk zijn
-> Adsontest en military attitude test
o Longembolieën:
-> Acuut ontstane klachten met een relatie met de ademhaling
-> Pijn is dikwijls scherper van karakter en houdt langer aan
-> Massale longembolieën (ruiterembolie) gaan vaak gepaard met hypotensie en syncope
-> DVT in voorgeschiedenis
-> Haemoptoë eventueel
, 3
o Pneumothorax:
-> Acute pijnklachten met dyspnoe op voorgrond
o Syndroom van Tietze
-> Zijn de pijnklachten uitlokbaar door duwen op de thorax?
o Psychogeen
-> Relatie met hyperventilatie -> Paniekaanvallen
o Oesofagusreflux
-> Relatie met voeding en houding
-> Locatie is ook specifieker
o Slokdarmspasmen
-> Nuttigen van koude dranken
, 4
Lichamelijk onderzoek:
De aandacht dient met name uit te gaan naar lengte en gewicht (body-mass index: BMI), hartfrequentie en
bloeddruk, symptomen van atherosclerotisch vaatlijden (pulsaties, vaatgeruisen), symptomen van andere
hartziekten (hartgeruisen) en symptomen van hartfalen
Bij patiënten met angina pectoris worden in rust, buiten een aanval, doorgaans geen afwijkingen gevonden
-> Het ECG en het echocardiogram in rust zijn dan ook vaak normaal, of vertonen tekenen van bijvoorbeeld
een eerder doorgemaakt hartinfarct, linkerventrikelhypertrofie of structurele hart(klep)afwijkingen
-> Ischemie proberen op te wekken door lichamelijke inspanning (Inspanningsproef) of farmacologische
belasting (dobutamine of dipyridamol = trombocytenaggregatieremmer) en vervolgens ECG of echo maken
Bloedonderzoek: Hb, serumcreat, glucose, cholesterol, troponines, TSH,…
Coronaire angiografie om te kijken of er atherosclerose is in de coronairen (femoralis of radialis)
En tegenwoordig ook met niet-invasieve multislice computed tomography (MSCT)
-> De ontwikkeling van MSCT-angiografie maakt het mogelijk deze methode te gebruiken als eerste stap na
de anamnese en het lichamelijk onderzoek
-> Kan bij het merendeel van de patiënten direct worden vastgesteld of er sprake is van belangrijke
vernauwingen in het coronaire systeem, terwijl men tevens een indruk krijgt van de omvang van de
atherosclerotische plaques, coronaire verkalkingen en linkerventrikelfunctie
-> Prognose:
Lichte of matige angina pectoris en stabiel coronairlijden is gunstig
-> Vooral gerelateerd aan LV functie, ernst coronairlijden, bloeddruk, leeftijd, klaring, cholesterol en
aanwezige risicofactoren
-> Behandeling:
҉ Behandeling van atherosclerose
o Levensstijl verbeteren: Stoppen met roken, gevarieerde voeding, lichaamsgewicht,
inspanning (30min per dag)
o DM optimaliseren
o Verlaging LDL-cholesterolconcentratie
-> Streefwaarde LDL<2;2 mmol/l
Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC
en LDL
-> Statines:
Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 5% tot 18%
van de gebruikers) - Dezelfde klachten komen echter ook veel voor zonder statinegebruik
Overige bijwerkingen zijn myopathie (met spierschade, bij 0,1% tot 0,5% van de
gebruikers), leverfunctiestoornissen (0,1% tot 1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam
voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers)
=> Letten op onverklaarbare, heftige spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze
gepaard gaat met malaise of koorts -> Staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de
statine bij milde spierklachten zonder toxiciteit en evalueer de klachten na enkele
weken -> Indien er geen relatie is met statine, wordt de statine weer gestart
-> Als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering
herstart of wordt overgestapt op fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80
mg/d of rosuvastatine ≤ 40 mg/d
Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op de
statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4)
THEMA CARDIOLOGIE
WEEK 3: Pijn op de borst
Leerdoel 1:
Anatomie en fysiologie van het hart - Zie aparte samenvatting
Leerdoel 2:
Angina pectoris
Angina pectoris
-> Is een klinisch syndroom met borstklachten en/of pijn dan wel een drukkend gevoel in de kaken, schouders,
rug of armen
Die doorgaans optreden bij lichamelijke inspanning of emotionele stress, en verdwijnen met rust en/of door
toediening van nitroglycerine
! De klachten kunnen ook in de bovenbuik optreden
-> De klachten w door patiënten wisselend omschreven: Soms als pijn, maar vaker als een beklemmend,
drukkend, samensnoerend, onaangenaam, zeurend, brandend of benauwd gevoel op de borst
Het gevoel wordt doorgaans niet als scherp of stekend beschreven, maar is diffuus van aard
-> Soms uitstraling naar linkerarm en kaak (Vrouwen meestal atypisch patroon)
-> Er is sprake van typische angina pectoris wanneer:
Atypisch wanneer er maar 2 van de 3 kenmerken aanwezig zijn
Wanneer er maar 1 kenmerk aanwezig is duid dit doorgaans niet op angina pectoris
✓ De klachten precordiaal gelokaliseerd zijn, met bovenbeschreven karakteristiek en duur,
✓ Optreden bij inspanning of emotionele stress,
✓ Snel verdwijnen met rust en/of door gebruik van nitroglycerine
-> De ernst van angineuze klachten wordt geclassificeerd volgens de Canadian Cardiovascular Society (CCS)
-> De meest voorkomende oorzaak van ischemie van de hartspier is coronaire atherosclerose, maar ook bij een
aortaklepstenose, cardiomyopathie, een abnormaal verloop van de coronaire arteriën of bij andere
afwijkingen kan ischemie optreden
-> Differentiaal diagnose bij pijn op de borst:
o Coronaire insufficiëntie
o Pericarditis
o Dissectie van aorta
o Mitralisklepprolaps
o Thoracaal outlet syndroom (TOS)
o Longembolie
o Pneumothorax
o Pleuritis (Viraal, bacterieel of bij systeemziekten)
o Pleuravocht
o Afwijkingen cervicale wervelkolom
o Gewrichtsklachten van schouder of ribben
, 2
o Syndroom van Tietze
o Hyperventilatie
o Hyperthyreoïdie
o Ernstige hypertensie
o Ernstige bloedarmoede
o CO-intoxicatie
o Slokdarmreflux
o Slokdarmspasmen
o Maagulcus/carcinoom
o Galblaasklachten
-> Risicofactoren:
! Leeftijd
! Geslacht
! Familieanamnese
! DM
! Roken
! Hypertensie
! Cholesterolgehalte
! Eerder CVA of myocardinfarct
! Obesitas
-> Diagnose:
Anamnese:
Er zijn vele andere oorzaken voor borstklachten die dikwijls met behulp van een zorgvuldige anamnese
en een eenvoudig fysisch onderzoek kunnen worden aangetoond of uitgesloten; soms is differentiatie
echter moeilijk
o Infectieuze pericarditis:
-> Pleura zijn betrokken -> Pijn bij inademing, hoesten, slikken en verandering van houding
-> Zitten graag voorovergebogen + Pijn verergerd bij plat liggen
-> Soms pericardwrijven hoorbaar
-> Meestal koorts aanwezig
o Aorta dissectie:
-> Klassieke pijn tussen schouderbladen
Kan ook echter precordiaal bestaan of in de kaken
-> Pijn is meestal hevig van karakter, ontstaat acuut en kan uren aanhouden
-> Belangrijke risicofactoren: Ziekte van Marfan, Bicuspide aortaklep, hypertensie en ziekte van
Ehlers-Danlos (Erfelijke aandoening waarbij de bindweefsels ongewoon rekbaar en meegevend
zijn)
o Mitralisklep prolaps (geeft insufficiëntie):
-> Diffuse precordiale pijn
-> Klachten duren meestal langer zonder duidelijk provocerend moment
-> Tevens sprake van hartkloppingen
o Costoclaviculaire compressie vd arteriën:
-> Klachten in de armen die houdingsafhankelijk zijn
-> Adsontest en military attitude test
o Longembolieën:
-> Acuut ontstane klachten met een relatie met de ademhaling
-> Pijn is dikwijls scherper van karakter en houdt langer aan
-> Massale longembolieën (ruiterembolie) gaan vaak gepaard met hypotensie en syncope
-> DVT in voorgeschiedenis
-> Haemoptoë eventueel
, 3
o Pneumothorax:
-> Acute pijnklachten met dyspnoe op voorgrond
o Syndroom van Tietze
-> Zijn de pijnklachten uitlokbaar door duwen op de thorax?
o Psychogeen
-> Relatie met hyperventilatie -> Paniekaanvallen
o Oesofagusreflux
-> Relatie met voeding en houding
-> Locatie is ook specifieker
o Slokdarmspasmen
-> Nuttigen van koude dranken
, 4
Lichamelijk onderzoek:
De aandacht dient met name uit te gaan naar lengte en gewicht (body-mass index: BMI), hartfrequentie en
bloeddruk, symptomen van atherosclerotisch vaatlijden (pulsaties, vaatgeruisen), symptomen van andere
hartziekten (hartgeruisen) en symptomen van hartfalen
Bij patiënten met angina pectoris worden in rust, buiten een aanval, doorgaans geen afwijkingen gevonden
-> Het ECG en het echocardiogram in rust zijn dan ook vaak normaal, of vertonen tekenen van bijvoorbeeld
een eerder doorgemaakt hartinfarct, linkerventrikelhypertrofie of structurele hart(klep)afwijkingen
-> Ischemie proberen op te wekken door lichamelijke inspanning (Inspanningsproef) of farmacologische
belasting (dobutamine of dipyridamol = trombocytenaggregatieremmer) en vervolgens ECG of echo maken
Bloedonderzoek: Hb, serumcreat, glucose, cholesterol, troponines, TSH,…
Coronaire angiografie om te kijken of er atherosclerose is in de coronairen (femoralis of radialis)
En tegenwoordig ook met niet-invasieve multislice computed tomography (MSCT)
-> De ontwikkeling van MSCT-angiografie maakt het mogelijk deze methode te gebruiken als eerste stap na
de anamnese en het lichamelijk onderzoek
-> Kan bij het merendeel van de patiënten direct worden vastgesteld of er sprake is van belangrijke
vernauwingen in het coronaire systeem, terwijl men tevens een indruk krijgt van de omvang van de
atherosclerotische plaques, coronaire verkalkingen en linkerventrikelfunctie
-> Prognose:
Lichte of matige angina pectoris en stabiel coronairlijden is gunstig
-> Vooral gerelateerd aan LV functie, ernst coronairlijden, bloeddruk, leeftijd, klaring, cholesterol en
aanwezige risicofactoren
-> Behandeling:
҉ Behandeling van atherosclerose
o Levensstijl verbeteren: Stoppen met roken, gevarieerde voeding, lichaamsgewicht,
inspanning (30min per dag)
o DM optimaliseren
o Verlaging LDL-cholesterolconcentratie
-> Streefwaarde LDL<2;2 mmol/l
Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC
en LDL
-> Statines:
Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 5% tot 18%
van de gebruikers) - Dezelfde klachten komen echter ook veel voor zonder statinegebruik
Overige bijwerkingen zijn myopathie (met spierschade, bij 0,1% tot 0,5% van de
gebruikers), leverfunctiestoornissen (0,1% tot 1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam
voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers)
=> Letten op onverklaarbare, heftige spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze
gepaard gaat met malaise of koorts -> Staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de
statine bij milde spierklachten zonder toxiciteit en evalueer de klachten na enkele
weken -> Indien er geen relatie is met statine, wordt de statine weer gestart
-> Als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering
herstart of wordt overgestapt op fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80
mg/d of rosuvastatine ≤ 40 mg/d
Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op de
statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4)
