SAMENVATTING BOEK DUBBELE DIAGNOSE
Theorie en Methoden 1
Hoofdstuk 1: Geïntegreerd behandelen
PARAGRAAF 1.1. INLEIDING
Mensen met een dubbele diagnose hebben angst een psychiatrische stoornis ook een probleem
met het gebruik van een psychoactieve stof, alcohol, een ander middel of meerdere middelen.
Voor een optimale behandeling van Dubbel Diagnose is het van belang dat de psychische kant en
de verslavingskant tegelijkertijd wordt aangepakt. Je ziet vaak in het reguliere zorgaanbod dat
de psychische kant niet behandelt kan worden door de ggz omdat de verslaving nog een te grote
rol speelt, en de verslavingskant kan niet behandelt worden door de verslavingszorg omdat de
psychiatrie een te grote rol speelt. Een geïntegreerde behandeling zou beter op zijn plaats zijn.
PARAGRAAF 2.1. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Heel vroeger: Dolhuizen, zinnelozenhuizen. Psychiatrische cliënten werden opgesloten met
verstandelijk gehandicapten, arme lichamelijk zieken, alcoholisten en daklozen. Geen
behandeling.
1841: Krankzinnigenwet was van kracht in Nederland. De opname en verzorging van
psychiatrische cliënten werd hierin geregeld. Ze werden gezien als patiënten en werden
behandeld.
Eind 18e eeuw: Psychiatrie ontstond. Discipline en regelmaat stonden centraal. Behandeling
bestond uit arbeid, ontspanning en onderwijs (deelname verplicht). Nog weinig bekend over het
ontstaan van een psychiatrische aandoening.
Eind 19e eeuw: Begin onderscheiden van verschillende aandoeningen. Emil Kraepelin legde de
basis voor de latere classificatiesystemen. De nadruk lag in het begin op fysieke
behandelmethoden (insulineschockkuren, slaaptherapie, bedverpleging en hydrotherapie). Dit
veranderde door de psychoanalyse. De rol van emoties, cognitie en de invloed van ervaringen
kregen toen meer de aandacht. er werd een begingemaakt met ambulante hulpvormen,
preventie en resocialisatie.
Na de Tweede Wereldoorlog: De VS had veel ervaring opgedaan met psychotherapie bij soldaten
en vluchtelingen na de oorlog. Ambulante en sociaalpsychiatrische werkwijzen, dagcentra
buiten de instelling, crisiscentra en activiteiten gericht op rehabilitatie werden verder
ontwikkeld en ook overgenomen door NL.
1950-1960: Ontwikkeling van de moderne psychofarmaca (belangrijkste ontwikkeling).
Jaren 60 en 70: De-institutionalisering; antipsychiatrie. Belangrijk voor de emancipatie van
cliënten, de rol van familie en de ontwikkeling van vormen van rehabilitatie.
Huidige tijd: Kenmerken zijn nu de: Evidence based behandelingen, richtlijnen en
neurobiologisch onderzoek. Tegenwoordig psychiatrie ook uitgebreid met jeugd-, ouderen- en
forensische psychiatrie.
PARAGRAAF 2.2. VERSLAVINGSZORG
Vroeger werd er naar verslaving gekeken door het morele model. Oftewel je bent moreel zwak
waardoor je verslaafd raakt. Opsluiten werd toen ook als de beste oplossing beschouwd
(dolhuizen). Rond de eeuwwisseling verschuift de visie op verslaving van het morele model naar
het farmacologische model (het is niet de zwakke, zondige gebruiker die de oorzaak is van het
probleem, maar de verslavende eigenschappen van de stof!) Oplossing hiervoor: mensen zo veel
mogelijk bij dergelijke gevaarlijke stoffen vandaan houden. Daarom kwamen er nieuwe wetten
1
.
,tegen openbaar dronkenschap en handel in sterke drank. Dit werd een succes want
alcoholgebruik nam sterk af.
1891: Eerste asiel voor drankzuchtigen werd opgericht. Hier werd voornamelijk arbeidstherapie
gegeven. Tegen de verveling. Eenmaal terug in de maatschappij vielen cliënten terug in oude
gedrag.
1909: Consultatiebureau voor Alcoholisten werd opgericht. Hier werden alcoholisten in hun
eigen omgeving behandelt. Behandeling richtte zich op re-integreren in samenleving.
1930-1950: Verslaving wordt gezien als een symptoom van onderliggende psychische
problemen, die psychotherapeutisch behandelt moeten worden. Refusal komt op de markt
medicatie tegen zucht naar alcohol. Ook komen eerste klinieken.
1970: Consultatiebureaus voor alcoholisten veranderen naam in Consultatiebureaus voor
Alcohol en Drugs. Geen succes want behandelaanbod bleef gericht op herstel van
maatschappelijk functioneren en de nieuwe groepen gebruikers wilden dit helemaal niet.
Vanaf jaren 80: overheidsbeleid wordt gekenmerkt door de term normalisering: voorheen lag
nadruk v.d. behandeling op afkicken en abstinentie, nu wordt belangrijkste inzet begeleiding,
maatschappelijk herstel drugsgebruikers en voorkomen van nadelige gevolgen gebruik.
PARAGRAAF 2.3. GEÏNTEGREERD BEHANDELEN VAN DUBBEL DIAGNOSE: PSYCHIATRIE EN
VERSLAVING
Binnen veel organisaties wordt uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod; hierbij wordt de
dubbel diagnose cliënt eerst binnen de verslavingszorg behandeld en vervolgens binnen de ggz,
of andersom. Dit komt door het hanteren van het secundaire psychopathologie- en/of
verslavingsmodel. Dit model gaat ervan uit dat de psychopathologie ontstaat als gevolg van het
gebruik van middelen of andersom.
Een knelpunt in deze organisatievorm is een gebrek aan overeenstemming over welke stoornis
eerst behandeld moet worden (wat is de primaire stoornis?) Daarnaast blijft ook onduidelijk
voor welke stoornis het eerst stabilisatie nodig moet zijn om te beginnen met de andere
stoornis.
Parallelle hulpaanbod: behandeling van beide stoornissen vindt tegelijkertijd maar gescheiden
plaats; de middelenafhankelijkheid binnen de verslavingszorg en de psychiatrische stoornissen
binnen de ggz. Het verklaringsmodel is dat er aan beide stoornissen een gemeenschappelijke
oorzaak ten grondslag ligt.
- Probleem: gebrekkige communicatie tussen beide instellingen, onduidelijkheid over de
eindverantwoordelijkheid van de behandeling en het ontbreken van een
gemeenschappelijk, geïntegreerd kader en methode.
Cliënten met een dubbele diagnose dreigen vaker tussen wal en schip te vallen omdat zij vaak
meer problemen hebben op verschillende levensterreinen (financiën, vaker opname, sociaal
netwerk) dan cliënten met een enkelvoudige diagnose.
PARAGRAAF 2.4. EPIDEMIOLOGIE
Een van de nieuwe inzichten die het belang van een geïntegreerd behandelen duidelijk
maakte, kwam van epidemiologisch onderzoek. Deze studies toonden de omvang van het
probleem aan. Naar schatting heeft 60-80% van de cliënten in de verslavingszorg ook andere
psychiatrische stoornissen. Bij cliënten in behandeling bij de geestelijke gezondheidszorg heeft
20-60% een verslavingsprobleem. Conclusie uit het onderzoek: hoe ernstiger de
psychopathologie, hoe hoger de comorbiditeit. (Dubbel diagnose is eerder regel dan
uitzondering).
2
, PARAGRAAF 2.5. VERKLARINGSMODELLEN
Het verklaringsmodel binnen de GGZ was voornamelijk het medische model, waarin de cliënt
een zekere kwetsbaarheid heeft.
Het verklaringsmodel bij de verslavingszorg was het morele model, toen het farmacologische
model en daarna het leer theoretische model. Oftewel: de cliënt is verantwoordelijk voor zijn
gedrag. Tegenwoordig groeien de behandelfilosofieën steeds meer naar elkaar toe. Steeds
vaker wordt er over verslaving en psychiatrie gesproken als een hersenziekte, dus als een
chronische ziekte die om langdurige zorg vraagt.
Tegenwoordig wordt het BPS-model gezien als het leidende model. De complexiteit van het
ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en verslaving kan verklaard worden door
doordat biologische, psychische en sociale systemen samenhang vertonen en elkaar over en
weer kunnen beïnvloeden (biopsychosociale model).
De interventies die uit dit model voortkomen richten zich op meerdere dimensies:
1. Neurobiologische (medicatie)
2. Psychologische (psychotherapie)
3. Sociale (huisvesting, dagbesteding).
Paragraaf 3. Een geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen gebonden aan
het gebruik van psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd worden behandeld. De
behandeling wordt door 1 behandelaar of team uitgevoerd waardoor de cliënt zich op een
consistente manier, met dezelfde filosofie en houding aangesproken ziet. Er is een geïntegreerd
behandelprogramma: Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT), dit bestaat uit een aantal op
basis van de verklaringsmodellen met elkaar samenhangende componenten:
3.1 Integratie
Behandelinterventies gericht op verslaving en psychiatrie wordt door een behandelaar
of multidisciplinair team geleverd. Er wordt niet gesteld dat eerst het
verslavingsprobleem aangepakt moet zijn en andersom. Bijv.: een cliënt kan
tegelijkertijd medicatie krijgen voor psychotische symptomen en deelnamen aan een
groep gericht op het omgaan met middelenafhankelijkheid.
3.2 Volledigheid
Mensen met DD hebben vaak problemen op meerdere levensterreinen. Het is zaak dat de
behandeling gericht is op gebieden als: dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale
vaardigheden, contacten met naastbetrokkenen, financiën en wonen. Dit is nodig om de
problemen op het gebied van psychiatrie en verslaving met succes te kunnen
behandelen.
3.3 Outreachende hulpverlening
DD-cliënten hebben vaak geen grote motivatie om hulp te zoeken of om in zorg te
blijven. Een outreachende hulpverlener erkent dat wachten op het initiatief van cliënten
niet voldoet en dat het actief bij de behandeling betrekken van dubbele-diagnosecliënten
nodig is. Outreachende werken is een middel om een werkrelatie op te bouwen.
3.4 Langetermijnperspectief: hulpverlening zonder tijdslimiet
Herstel van twee verweven stoornissen is complex en heeft veel tijd nodig. Onderzoek
naar resultaten van geïntegreerde behandelprogramma’s hebben laten zien dat er
3
.
Theorie en Methoden 1
Hoofdstuk 1: Geïntegreerd behandelen
PARAGRAAF 1.1. INLEIDING
Mensen met een dubbele diagnose hebben angst een psychiatrische stoornis ook een probleem
met het gebruik van een psychoactieve stof, alcohol, een ander middel of meerdere middelen.
Voor een optimale behandeling van Dubbel Diagnose is het van belang dat de psychische kant en
de verslavingskant tegelijkertijd wordt aangepakt. Je ziet vaak in het reguliere zorgaanbod dat
de psychische kant niet behandelt kan worden door de ggz omdat de verslaving nog een te grote
rol speelt, en de verslavingskant kan niet behandelt worden door de verslavingszorg omdat de
psychiatrie een te grote rol speelt. Een geïntegreerde behandeling zou beter op zijn plaats zijn.
PARAGRAAF 2.1. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Heel vroeger: Dolhuizen, zinnelozenhuizen. Psychiatrische cliënten werden opgesloten met
verstandelijk gehandicapten, arme lichamelijk zieken, alcoholisten en daklozen. Geen
behandeling.
1841: Krankzinnigenwet was van kracht in Nederland. De opname en verzorging van
psychiatrische cliënten werd hierin geregeld. Ze werden gezien als patiënten en werden
behandeld.
Eind 18e eeuw: Psychiatrie ontstond. Discipline en regelmaat stonden centraal. Behandeling
bestond uit arbeid, ontspanning en onderwijs (deelname verplicht). Nog weinig bekend over het
ontstaan van een psychiatrische aandoening.
Eind 19e eeuw: Begin onderscheiden van verschillende aandoeningen. Emil Kraepelin legde de
basis voor de latere classificatiesystemen. De nadruk lag in het begin op fysieke
behandelmethoden (insulineschockkuren, slaaptherapie, bedverpleging en hydrotherapie). Dit
veranderde door de psychoanalyse. De rol van emoties, cognitie en de invloed van ervaringen
kregen toen meer de aandacht. er werd een begingemaakt met ambulante hulpvormen,
preventie en resocialisatie.
Na de Tweede Wereldoorlog: De VS had veel ervaring opgedaan met psychotherapie bij soldaten
en vluchtelingen na de oorlog. Ambulante en sociaalpsychiatrische werkwijzen, dagcentra
buiten de instelling, crisiscentra en activiteiten gericht op rehabilitatie werden verder
ontwikkeld en ook overgenomen door NL.
1950-1960: Ontwikkeling van de moderne psychofarmaca (belangrijkste ontwikkeling).
Jaren 60 en 70: De-institutionalisering; antipsychiatrie. Belangrijk voor de emancipatie van
cliënten, de rol van familie en de ontwikkeling van vormen van rehabilitatie.
Huidige tijd: Kenmerken zijn nu de: Evidence based behandelingen, richtlijnen en
neurobiologisch onderzoek. Tegenwoordig psychiatrie ook uitgebreid met jeugd-, ouderen- en
forensische psychiatrie.
PARAGRAAF 2.2. VERSLAVINGSZORG
Vroeger werd er naar verslaving gekeken door het morele model. Oftewel je bent moreel zwak
waardoor je verslaafd raakt. Opsluiten werd toen ook als de beste oplossing beschouwd
(dolhuizen). Rond de eeuwwisseling verschuift de visie op verslaving van het morele model naar
het farmacologische model (het is niet de zwakke, zondige gebruiker die de oorzaak is van het
probleem, maar de verslavende eigenschappen van de stof!) Oplossing hiervoor: mensen zo veel
mogelijk bij dergelijke gevaarlijke stoffen vandaan houden. Daarom kwamen er nieuwe wetten
1
.
,tegen openbaar dronkenschap en handel in sterke drank. Dit werd een succes want
alcoholgebruik nam sterk af.
1891: Eerste asiel voor drankzuchtigen werd opgericht. Hier werd voornamelijk arbeidstherapie
gegeven. Tegen de verveling. Eenmaal terug in de maatschappij vielen cliënten terug in oude
gedrag.
1909: Consultatiebureau voor Alcoholisten werd opgericht. Hier werden alcoholisten in hun
eigen omgeving behandelt. Behandeling richtte zich op re-integreren in samenleving.
1930-1950: Verslaving wordt gezien als een symptoom van onderliggende psychische
problemen, die psychotherapeutisch behandelt moeten worden. Refusal komt op de markt
medicatie tegen zucht naar alcohol. Ook komen eerste klinieken.
1970: Consultatiebureaus voor alcoholisten veranderen naam in Consultatiebureaus voor
Alcohol en Drugs. Geen succes want behandelaanbod bleef gericht op herstel van
maatschappelijk functioneren en de nieuwe groepen gebruikers wilden dit helemaal niet.
Vanaf jaren 80: overheidsbeleid wordt gekenmerkt door de term normalisering: voorheen lag
nadruk v.d. behandeling op afkicken en abstinentie, nu wordt belangrijkste inzet begeleiding,
maatschappelijk herstel drugsgebruikers en voorkomen van nadelige gevolgen gebruik.
PARAGRAAF 2.3. GEÏNTEGREERD BEHANDELEN VAN DUBBEL DIAGNOSE: PSYCHIATRIE EN
VERSLAVING
Binnen veel organisaties wordt uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod; hierbij wordt de
dubbel diagnose cliënt eerst binnen de verslavingszorg behandeld en vervolgens binnen de ggz,
of andersom. Dit komt door het hanteren van het secundaire psychopathologie- en/of
verslavingsmodel. Dit model gaat ervan uit dat de psychopathologie ontstaat als gevolg van het
gebruik van middelen of andersom.
Een knelpunt in deze organisatievorm is een gebrek aan overeenstemming over welke stoornis
eerst behandeld moet worden (wat is de primaire stoornis?) Daarnaast blijft ook onduidelijk
voor welke stoornis het eerst stabilisatie nodig moet zijn om te beginnen met de andere
stoornis.
Parallelle hulpaanbod: behandeling van beide stoornissen vindt tegelijkertijd maar gescheiden
plaats; de middelenafhankelijkheid binnen de verslavingszorg en de psychiatrische stoornissen
binnen de ggz. Het verklaringsmodel is dat er aan beide stoornissen een gemeenschappelijke
oorzaak ten grondslag ligt.
- Probleem: gebrekkige communicatie tussen beide instellingen, onduidelijkheid over de
eindverantwoordelijkheid van de behandeling en het ontbreken van een
gemeenschappelijk, geïntegreerd kader en methode.
Cliënten met een dubbele diagnose dreigen vaker tussen wal en schip te vallen omdat zij vaak
meer problemen hebben op verschillende levensterreinen (financiën, vaker opname, sociaal
netwerk) dan cliënten met een enkelvoudige diagnose.
PARAGRAAF 2.4. EPIDEMIOLOGIE
Een van de nieuwe inzichten die het belang van een geïntegreerd behandelen duidelijk
maakte, kwam van epidemiologisch onderzoek. Deze studies toonden de omvang van het
probleem aan. Naar schatting heeft 60-80% van de cliënten in de verslavingszorg ook andere
psychiatrische stoornissen. Bij cliënten in behandeling bij de geestelijke gezondheidszorg heeft
20-60% een verslavingsprobleem. Conclusie uit het onderzoek: hoe ernstiger de
psychopathologie, hoe hoger de comorbiditeit. (Dubbel diagnose is eerder regel dan
uitzondering).
2
, PARAGRAAF 2.5. VERKLARINGSMODELLEN
Het verklaringsmodel binnen de GGZ was voornamelijk het medische model, waarin de cliënt
een zekere kwetsbaarheid heeft.
Het verklaringsmodel bij de verslavingszorg was het morele model, toen het farmacologische
model en daarna het leer theoretische model. Oftewel: de cliënt is verantwoordelijk voor zijn
gedrag. Tegenwoordig groeien de behandelfilosofieën steeds meer naar elkaar toe. Steeds
vaker wordt er over verslaving en psychiatrie gesproken als een hersenziekte, dus als een
chronische ziekte die om langdurige zorg vraagt.
Tegenwoordig wordt het BPS-model gezien als het leidende model. De complexiteit van het
ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en verslaving kan verklaard worden door
doordat biologische, psychische en sociale systemen samenhang vertonen en elkaar over en
weer kunnen beïnvloeden (biopsychosociale model).
De interventies die uit dit model voortkomen richten zich op meerdere dimensies:
1. Neurobiologische (medicatie)
2. Psychologische (psychotherapie)
3. Sociale (huisvesting, dagbesteding).
Paragraaf 3. Een geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen gebonden aan
het gebruik van psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd worden behandeld. De
behandeling wordt door 1 behandelaar of team uitgevoerd waardoor de cliënt zich op een
consistente manier, met dezelfde filosofie en houding aangesproken ziet. Er is een geïntegreerd
behandelprogramma: Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT), dit bestaat uit een aantal op
basis van de verklaringsmodellen met elkaar samenhangende componenten:
3.1 Integratie
Behandelinterventies gericht op verslaving en psychiatrie wordt door een behandelaar
of multidisciplinair team geleverd. Er wordt niet gesteld dat eerst het
verslavingsprobleem aangepakt moet zijn en andersom. Bijv.: een cliënt kan
tegelijkertijd medicatie krijgen voor psychotische symptomen en deelnamen aan een
groep gericht op het omgaan met middelenafhankelijkheid.
3.2 Volledigheid
Mensen met DD hebben vaak problemen op meerdere levensterreinen. Het is zaak dat de
behandeling gericht is op gebieden als: dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale
vaardigheden, contacten met naastbetrokkenen, financiën en wonen. Dit is nodig om de
problemen op het gebied van psychiatrie en verslaving met succes te kunnen
behandelen.
3.3 Outreachende hulpverlening
DD-cliënten hebben vaak geen grote motivatie om hulp te zoeken of om in zorg te
blijven. Een outreachende hulpverlener erkent dat wachten op het initiatief van cliënten
niet voldoet en dat het actief bij de behandeling betrekken van dubbele-diagnosecliënten
nodig is. Outreachende werken is een middel om een werkrelatie op te bouwen.
3.4 Langetermijnperspectief: hulpverlening zonder tijdslimiet
Herstel van twee verweven stoornissen is complex en heeft veel tijd nodig. Onderzoek
naar resultaten van geïntegreerde behandelprogramma’s hebben laten zien dat er
3
.
